Обследование нервной системы

У пациентов с нарушенным сознанием детальное неврологическое обследование трудновыполнимо.

В этих случаях врач вынужден ограничиться приемами, не требующими активного участия больного (сокращенное обследование).

Исследование зрачков — определение их величины, равновеликости, реакции на свет.

В норме при оптимальном освещении диаметр зрачка примерно равен ширине радужной оболочки (около 2-2,5 мм).

При анизокории, когда диаметр зрачков неодинаков, этот параметр помогает уточнить, какой зрачок расширен (или сужен).

Различают зрачки обычного диаметра, суженные (миоз) и расши­ренные (мидриаз).

Изредка зрачки имеют необычную форму — пятна с непра­вильными очертаниями или круга с зазубринами.

Степень изменения иннервации зрачков коррелирует со степенью угнетения сознания.

Исследование состояния зрачков способствует уточнению локализа­ции патологического процесса, а в динамике — позволяет судить об эффективно­сти (или неэффективности) реанимационных мероприятий.

Сохранность содружественной реакции на свет, то есть сужение нереагирую­щего на свет зрачка в ответ на световое раздражение зрачка на противоположной стороне, говорит о поражении зрительного нерва.

Отсутствие прямой и содруже­ственной реакции — четкое указание на повреждение глазодвигательного нерва или его ядер в среднем мозге.

Односторонний миоз может быть проявлением начальной стадии вклинения ствола в вырезку мозжечкового намета, по мере усугубления которого миоз быст­ро сменяется расширением зрачка (мидриаз) на стороне вклинения и постепен­ным полным угасанием реакции на свет.

Односторонний миоз, сочетающийся с сужением глазной щели и энофтальмом (синдром Горнера),— признак пораже­ния латерального отдела спинного мозга на уровне нижнешейных сегментов.

Двухстороннее резкое сужение зрачков (точечный зрачок) — признак не­посредственного поражения нижних отделов среднего мозга и моста или вторич­ной компрессии ствола мозга вследствие быстрого повышения внутричерепного давления.

Наблюдается также при острых отравлениях антихолинэстеразными веществами, резерпином, опиатами, транквилизаторами, при быстро нарастаю­щем тромбозе основной артерии, при сдавлении ствола нетравматическими (спонтанными) кровоизлияниями и травматическими гематомами, развивающи­мися на основании мозга.

Одностороннее резкое расширение зрачка (до 5-6 мм) с утратой реакции ^на свет при одновременном внезапном угнетении сознания, а также тахикардии (аритмии), артериальной гипо- или гипертензии, изменениях частоты и ритма дыхания, гипо- или гипертермии свидетельствует о прогрессирующей компрес­сии ствола мозга.

Самая частая причина такой клинической ситуации — быстро врастающие внутричерепные гематомы ("спонтанные" или травматические) и/или острые дислокационные синдромы при опухолях мозга (проявления д₀ того бессимптомно протекавших внутричерепных новообразований).

Двухстороннее расширение зрачков с утратой реакции на свет, обнаружива­емое у больных в коматозном состоянии, у которых при этом отсутствуют резки! изменения частоты пульса и артериального давления, с наибольшей вероят­ностью указывает на тяжелое отравление барбитуратами или небарбитуровыми снотворными.

При одновременной тахикардии следует заподозрить тяжелую ин­токсикацию фенотиазиновыми препаратами или атропином.

Аналогичная карти­на может развиться при выраженной гипоксии и через некоторое время после ге­нерализованных эпилептических припадков.

Глазодвигательные нарушения

После исследования зрачков определяют положение глазных яблок.

Различают две категории глазодвигательных нарушений:

- необычное положение глазных яблок;

- парез взора.

Необычное положение глазных яблок из-за поражения глазодвигательных нер­вов может быть односторонним или двухсторонним.

Уклонение глазного яблока кнаружи вниз, расширение зрачка, отсутствие его реакции на свет, птоз (поражение ствола глазодвигательного нерва — 3-й пары че­репных нервов) наблюдаются при переломах основания черепа, разрывах анев­ризм в переднем отделе виллизиева круга, остро проявляющихся опухолях височ­ной доли.

Одностороннее поражение отводящего нерва (6-я пара) выражается уклоне­нием глазного яблока кнутри.

При выпадении функции обоих отводящих нервов наблюдается сходящееся косоглазие, что свидетельствует о локализации обшир­ного патологического процесса на границе моста и продолговатого мозга, возник­шего в результате быстрого повышения внутричерепного давления.

Поражение блокового нерва (4-я пара) не удается выявить, если больной не выполняет инструкций врача.

У пациентов, способных следовать указаниям врача, парез взора выражается невозможностью осуществить сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз.

По направлению патологической установки взора определяют локализацию патологического очага.

При патологических процессах в полушарии и подкорко­вых узлах (надъядерные поражения) взор уклонен в сторону патологического очага ("больной отворачивается от парализованных конечностей").

При пораже­нии одной половины моста мозга вблизи ядра отводящего нерва взор уклоняется в противоположную очагу сторону ("больной смотрит на парализованные конеч­ности").

При патологических очагах в области четверохолмия наблюдается парез взора вверх или вниз по отношению к горизонтальной оси.

Кроме пареза взора при выраженном угнетении сознания может иметь мест еще один патологический глазодвигательный феномен — "плавающий" (блужд; ющий) взор.

Отсутствие или снижение корнеального рефлекса (при условии, что нет паре­за лицевой мускулатуры) указывает на поражение в стволе мозга.

Резкие нарушения функции мимической мускулатуры, иннервируемой 7-й парой черепных нервов, определяются по неполному смыканию глазной щели, "парусящей" щеке, опущению угла рта на стороне поражения.

При одностороннем поражении языкоглоточного нерва (9-я пара) соответ­ствующая дужка мягкого нёба опущена, а язычок отклонен в противоположную сторону.

При двухстороннем поражении 9-й пары обе дужки мягкого нёба не реа­гируют на прикосновение шпателем — отсутствует глоточный рефлекс.

Функцию глотания исследуют посредством медленного введения в полость рта минималь­ного количества (не более 5 мл) жидкости.

Резкие нарушения глотания выража­ются незамедлительно возникающим кашлем, поперхиванием, психомоторным возбуждением.

Нарушение вегетативных функций.

Наличие вегетативных нарушений свиде­тельствует о дисфункции ствола мозга.

К симптомам данной категории относятся:

- изменения частоты пульса (брадикардия или тахикардия) и сердечного ритма;

- артериальная гипотензия или гипертензия;

- изменения частоты и характера дыхания;

- гиперсаливация;

- выраженный гипергидроз;

- гипергликемия или гипогликемия;

- полиурия.

Характер и выраженность вегетативной дисфункции не позволяют судить о точ­ной локализации патологического процесса в стволе мозга.

Исследование двигательной сферы у больных, способных выполнять инст­рукции врача, не сопряжено с трудностями.

Если пациент не реагирует на словес­ное обращение, сторону поражения и наличие монопареза (моноплегии), гемипареза (гемиплегии) можно обнаружить по неодинаковым скоростям пассивного опускания конечностей и реакции на болевое раздражение.

Врач поочередно ис­следует все конечности.

Парализованная рука падает быстрее ("как плеть"), со­гнутая в коленном суставе нога не удерживается в приданном положении, падает и распрямляется; кроме того, стопа парализованной ноги ротирована кнаружи.

Нарушение моторики (по гемитипу, монопарез, нижний парапарез) нередко вы­является при наблюдении за спонтанно возникающими тоническими феномена­ми — децеребрации, декортикации и горметонии.

При резком угнетении сознания сторону поражения, как правило, определяют по большей выраженности защит­ных рефлексов в парализованных конечностях, а также по менее отчетливой авто­матической жестикуляции.

При грубом ограничении движений в одной конеч­ности, сопровождающемся болевой реакцией, необходимо исключить местную травму.

По изменениям мышечного тонуса судить о стороне поражения трудно, так как для тяжело протекающих патологических процессов характерны колебания мышечного тонуса: быстрая смена гипер- и гипотонии на протяжении короткого периода как на стороне патологического процесса, так и на противоположной.

Феномен "меняющегося тонуса" особенно характерен для обширных патологи­ческих процессов в области лобной доли и подкорково-стволовых структур.

Горметония — синдром, наблюдающийся при массивных стволовых кровоиз­лияниях с прорывом в желудочковую систему мозга.

Проявляется своеобразным двигательным феноменом — спонтанно возникающими перемежающимися тоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей, сопровож­дающимися аритмией дыхания и меняющимся мышечным тонусом.

Результаты исследования сухожильных рефлексов при резком угнетении сознания, а тем более при выраженных изменениях мышечного тонуса сами по се­бе малоинформативны для определения стороны поражения.

Односторонние патологические стопные симптомы (Бабинского, Оппенгейма), обнаруживаемые непосредственно после развития неотложного состояния указывают на поражение противоположного полушария, а двухсторонние на поражение ствола; появление их спустя 6-12 ч свидетельствует о массивном поражении полушарий, сопровождающемся прогрессирующим отеком и дисло­кацией мозга.

В процессе исследования двигательной сферы и рефлексов необходимо учи­тывать возможность диссоциации нарушений моторики и состояния рефлексов верхних и нижних конечностей.

Сохранность или относительно меньшая выра­женность пареза верхних конечностей при одновременном параличе (парезе) нижних конечностей — серьезное указание на вероятность острого поражения спинного мозга.

Исследование мозжечковых функций у пациента с угнетенным сознанием практически неосуществимо.

О поражениях мозжечка в таких случаях судят по кос­венным признакам, к каковым относятся нистагм и симптомы резкого угнетения функции ствола мозга (то есть прилежащих к мозжечку структурных образований).