Осложнения митрального стеноза

• фибрилляция и трепетание предсердий;

• образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболий в артерии большого круга кровообращения;

• относительная недостаточность трехстворчатого клапана;

• относительная недостаточность клапана легочной артерии.

 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Митральная недостаточность – это неполное смыкание створок клапана во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из ЛЖ в ЛП.

Этиология

Органическая недостаточность:

• ревматизм (около 75%);

• ИЭ;

• атеросклероз;

• системные заболевания соединительной ткани.

Функциональная недостаточность (обусловлена нарушением структуры и функции клапанного аппарата – фиброзного кольца, папиллярных мышц, хорд, – при неизмененных створках самого клапана):

• артериальные гипертензии;

• аортальные пороки сердца («митрализация»);

• дилатационнаякардиомиопатия (ДКМП);

• ИБС, особенно постинфарктный кардиосклероз и др.;

• пролабирование митрального клапана;

• разрыв хорд и папиллярных мышц.

 

Клиническая картина

Различают 4 степени митральной регургитации:

• Iстепень – митральная регургитация составляет менее 15% от УО ЛЖ;

• IIстепень – 15-30% от УО;

• IIIстепень – 30-50% от УО;

• IVстепень – более 50%.

 

ЖАЛОБЫ

Быстрая утомляемость, мышечная слабость – в начале заболевания

Одышка – по мере прогрессирования заболевания, наблюдается при физической нагрузке и в покое, иногда приобретает характер ортопноэ.

В тяжелых случаях, у больных с выраженной легочной гипертензией могут появляться приступы сердечной астмы.

Отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье (гепатомегалия) – признаки правожелудочковой недостаточности.

 

ОБЪЕКТИВНО

1.Астенический тип телосложения, пепельный цвет кожи в сочетании с цианозом

2.Акроцианоз (faciesmitralis)

3.Положение ортопноэ

4.Отеки на ногах, набухание шейных вен, увеличение живота за счет асцита (редко).

 

Клинические признаки митральной недостаточности:

1. Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана:

• систолический шум (мягкий, дующий или грубый) над верхушкой, занимающий часть систолы или всю систолу, в сочетании с ослаблением I тона;

•систолическое дрожание на верхушке;

•III тон при резко выраженной митральной недостаточности в сочетании с ослаблением I тона;

Шум лучше слышен в области верхушки сердца, при положении больного на левом боку и задержки дыхания в фазе выдоха, а также после физической нагрузке, после приема нитроглицерина шум ослабевает.

2. Косвенные признаки, или«левосердечные», обусловленные компенсаторной гиперфункцией ЛЖ и ЛП с последующим развитием дилатации и гипертрофии

• «сердечный горб»;

• смещение верхушечного толчка влево и вниз;

• смещение левой границы латерально за счет расширения ЛЖ, а верхней границы вверх за счет дилатации ЛП.

Признаки «пассивной» легочной гипертензии

• акцент II тона над легочной артерией в сочетании с его расщеплением;

• гиперфункция и гипертрофия ПЖ, что приводит к появлению пульсации в эпигастральной области (усиливается на высоте вдоха);

• развитие «facies mitralis».

Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения

• правожелудочковая недостаточность: увеличение печени, набухание шейных вен, цианоз, отеки нижних конечностей.

Пульс и АД обычно неизменены.

Диагностика

ЭКГ. При незначительно или умеренно выраженном пороке ЭКГ может оставаться неизменной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки гипертрофии ЛП:

Признаки гипертрофии ЛП (судят по изменению зубца Р в отведениях I, aVL, V₅,V₆):

1. расширение зубца Р>0,11сек., его расширение и увеличение амплитуды, зубец Р при этом может быть двугорбым (т.н., Р-mitrale);

2. В правых грудных отведениях (V₁) наблюдается широкая и глубокая вторая фаза зубца Р.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

1. Увеличение амплитуда зубца R (Rmax в левых отведениях – I, aVL, V₅,V₆) R_I>R_II>R_III

2. переходная зона смещена к правым грудным отведениям (V₂ – V₃)

3. появление патологического зубца Qd в левых отведениях I, aVL, V₅,V₆ (гипертрофия межжелудочковой перегородки)

4. метаболические изменения в миокарде оценивают по сегменту ST (косонисходящая депрессия его) и зубцу Т (плоский, двухфазный)

5. Наличие блокад (уширение QRS< или = 0.12 сек).

При развитии выраженной легочной гипертензии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии ПЖ

1. правограмма(RmaxIII, V₁, V₂ и aVF), R_III>R_II>R₁

2. смещение переходной зоны (N- V₃, V₄) вниз (влево) – V₄,V₅

3. появление зубца Q в правых отведениях (III, V₁,V₂, aVF) – это признак резкой гипертрофии ПЖ

4. уширение QRS в правых отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса.

 

ЭхоКГ. Увеличение полости ЛП и ЛЖ, турбулентные потоки крови в полости ЛП, что является косвенным признаком митральной недостаточности.