Специальные рентгеноконтрастные методики

Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование после внутривенного введения РКС, быстро выделяемого почками. Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек (см. рис. 12.3). Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выделительная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как внутривенную урографию. Все эти термины можно считать синонимами.

Экскреторную урографию выполняют при:

- изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;

- макрогематурии;

- повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек;

- субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии органов дыхания;

- периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области;

- выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей;

- травме живота и поясничной области;

- недержании мочи.

В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутриполостного введения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь).

При экскреторной урографии вводят РКС в дозе 0,5-0,6 мл/кг, в среднем - 40-50 мл. Скорость внутривенного введения составляет 0,2 мл/с, а его общая продолжительность - 3-4 мин. После окончания внутривенного введения РКС: 1-й снимок выполняют на 5-7-й, 2-й - на 12-15-й, 3-й - на 20-25-й мин. Это обязательный объем исследования, но его можно расширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диагностических моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому исследованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на животе пациента, в вертикальном положении больного. Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урографии ее сочетание с томографией (рис. 12.4).

Анализ экскреторных урограмм наряду с характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры), включает в себя:

- характеристику чашек и лоханок;

- характеристику мочеточников - положение, диаметр, сохранность цистоидного строения;

- характеристику мочевого пузыря - положение, размеры, форма, контуры;

- оценку функционального состояния почек и мочевых путей.

Рис. 12.3. Экскреторная урограмма

Рис. 12.4. Экскреторная урогра-фия - томограмма

Оценка функционального состояния почек по данным экскреторной урографии базируется на степени и времени контрастирования чашечно-ло-ханочного комплекса: хорошее и своевременное контрастирование - функция не нарушена, сниженное и замедленное контрастирование - функция снижена.

Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам, находящимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС. Между ними находятся неконтрастированные участки, соответствующие сократившимся цистоидам в фазе систолы. Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопровождающееся обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мочевого пузыря), так и проявлением патологического состояния.

Обязательным элементом экскреторной урографии является также оценка состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллипсоидную, грушевидную, пирамидальную форму. Верхняя граница тени наполненного мочевого пузыря достигает III-IV крестцовых позвонков, нижняя находится

на уровне верхнего края лобкового сочленения или на 1-1,5 см выше либо ниже. Контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные, четкие.

Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашеч-но-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения

РКС (см. рис. 12.5).

Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуре-терографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризационной цистоскопии моче-точниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография) (рис. 12.6).

Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефросто-мической дренажной трубке (рис. 12.7). Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиело-уретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями.

Рис. 12.5. Ретроградная уретеропиелограмма

Рис. 12.6. Ретроградная пневмопиелограмма

Рис. 12.7. Антеградная пиелог-рамма

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают

нисходящую и восходящую цистографию. Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС (рис. 12.8). Иногда при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография) (рис. 12.9).

Рис. 12.8. Восходящая цистограмма

Рис. 12.9. Пневмоцистограмма

Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие (см. рис. 12.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.

Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка (рис. 12.11). Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят серию снимков.

На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.

Рис. 12.10. Восходящая уретрограмма

Рис. 12.11. Общая почечная ангио грамма

I фаза - ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии и их ветви.

II фаза - поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений внутрипочечных артерий.

III фаза - нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.

IV фаза - урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество начинает выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоха-ночного комплекса (рис. 12.12).

Основные показания к проведению почечной ангиографии:

- проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.);

- врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и пороки почек;

- подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию;

- подозрения на стенозирующие и окклюзирующие процессы в почечных артериях.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими методиками.

Рис. 12.12. Селективная почечная ангиография: а) ранняя артериальная фаза; б) поздняя артериальная фаза; в) нефрографическая фаза; г) урографическая фаза

Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы длиной 9-12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные. Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности (рис. 12.13). Поперечные срезы почки имеют вид овои-да. В этой плоскости измеряют ширину и толщину почки, которые в норме равны соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см (рис. 12.14).

Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы низкой эхогенности. Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. В норме при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре структуры чашечно-лоханочного комплекса не визуализируются. В условиях гипергидратации организма, форсированного медикаментозного диуреза, при переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей гиперэхогенную зону.

Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии визуализируются в режиме ЦДК (см. рис. 12.15 на цв. вклейке). В режиме энергетического допплера получают отображение еще более мелкие ин-трапаренхиматозные кровеносные сосуды почек (см. рис. 12.16 на цв. вклейке).

Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей сосудистой системе почек. Состояние кровотока в сосудах почки оценивается с использованием импульсной допплерографии.

Рис. 12.13. Эхограмма почки в продольном сечении с разметкой ее длины (a)

Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается. При нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно-мочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел (рис. 12.17). Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в поперечном - как эхонегативные образования щелевидной формы.

Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появления первых позывов на мочеиспускание. Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном сечении - овоидную форму (см.рис. 12.18).

Рис. 12.14. Эхограмма почки в поперечном сечении с разметкой ее ширины (b) и толщины (c)

Рис. 12.17. Эхограмма с изображением интрамурального отдела мочеточника

Рис. 12.18. Эхограмма мочевого пузыря в поперечном сечении

Остаточная моча и ее количество определяются после полного мочеиспускания. Диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого пузыря расширяют трехмерные реконструкции изображения.

Мужской мочеиспускательный канал в серошкальном изображении при продольном сканировании имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диаметром 4-5 мм с ровными, четкими внутренними контурами. Поток мочи в уретре в режиме энергетического допплера выглядит как ярко-оранжевая динамично изменяющаяся полоса.