Информация о репрессированном лице

ИНФОРМАЦИЯ О РЕПРЕССИРОВАННОМ ЛИЦЕ

Уважаемые господа! Перед заполнением, пожалуйста, внимательно прочитайте анкету. Если некоторые из рубрик не имеют отношения к Вам – не заполняйте их или удалите в случае заполнения электронной версии. При отсутствии возможности заполнения анкеты лично, анкету может заполнить и подписать уполномоченное репрессированным лицо (член семьи, близкий друг). Эта анкета не является официальным документом, а только рабочим оформлением репрессий против Вас. Её заполнение не повлечёт за собой никаких юридических последствий. Анкета не будет нигде опубликована и служит исключительно для внутренней оценки целесообразности и размера помощи для репрессированного, а в будущем может быть использована при привлечении лиц виновных в репрессиях. От того, насколько старательно и точно она будет выполнена может зависеть решение о предоставлении помощи и её размере. К анкете можно присоединить все имеющиеся у Вас копии официальных документов, которые по Вашему мнению имеют отношение к Вашему делу либо подтверждают описанные Вами события.

 

Данные о репрессированном(ой):

 

Имя и Фамилия (как в паспорте латиницей): Dzmitry Kupryianchyk.....................................................................

 

Дата рождения: 14.07.1990....................................................................................................

 

Место рождения: Пуховичский р-н. г. Марьинаи Горка………...........................................................................................................................

 

Номер паспорта:МС2722825.....................................................................................................................

 

Имена родителей: Мария Петровна и Сергей Сергеевич......................................................................................................................................

 

Пропискa: Пуховичский р-н, г. Марьина Горка, Последовича 5-52………………………………………………………….……..………………………………

 

Почтовый код (обязательно): 222830…..……………………..…………….…………………………………..

 

Контактный телефон: +375255225910……………………………………….…….…………………………………….

 

E-mail (необязательно):[email protected]…………………….………..…..…….

 

Skype (необязательно):……………………..……………………….………………………………….

 

Образование, настоящее место работы (либо место учёбы), должность: Высшее образование, место работы- ЗАО “Электросервисстрой” электромонтажник…………………………………………………………

 

................................................................................................................................................

 

Партийность, принадлежность к организации либо редакции во время репрессий, занимаемая Вами должность либо функция:

…………………………………………нет………………….……….……………………………………..

 

…………………………………………………………………..………………………………………..

 

………........................................................................................................................................................

 

 

Количество членов семьи, которые находятся на Вашем содержании:……………0………………

- в том числе количество несовершеннолетних детей:…………………0……….……………………

 

- в том числе количество инвалидов или хронически больных:………………..0…….………….…..

 

Приблизительный месячный доход на одного члена семьи (BYR):…..…………850-900 р……………….…

 

Основной источник средств к существованию на данный момент (работа, приработка, удержание другими лицами):

 

..……………………………………………работа………………………………………….……………….…

 

Краткая оценка собственной материальной ситуации

 

..…………………………………………острых материальных трудностей не испытываю…………………………………………….……………….…

 

.…..………………………………………………………………………………….……………………

 

………………………………………………………..………………………….………………………

 

…................................................................................................................................................................

 

Событие 1

Дата и место события: …………………………Жестокого обращения небыло …………………………………………………….

 

Свидетели, которые могут подтвердить ход событий:

 

…………………………………………………………………………………..………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

…………………….. ……………………………………………..…………………………………….

 

Описание события:……………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………..…………………………………………………

 

………………………………………………………..…………………………………………………

 

……………………………………………………..……………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………..…………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………..…………………………………………………………

 

Какие проблемы со здоровьем, материальные или моральные проблемы возникли в итоге?

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………..……………………………………………………………

 

…………………………………………….……………………………………………………………

 

……………………………………………..……………………………………………………………

 

Событие 2

Дата и место события: ………………………….…………………………………………………….

 

Свидетели, которые могут подтвердить ход событий:

 

………………………………………………………….………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

…………………….. ……………………………………..…………………………………………….

 

Описание события: …………..………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………..……………………………………………………

 

……………………………………………..……………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

Какие проблемы со здоровьем, материальные или моральные проблемы возникли в итоге?

 

……………………………………..……………………………………………………………………

 

…………………………………..………………………………………………………………………

 

……………………………………..……………………………………………………………………

 

……………………………………………..……………………………………………………………

 

Событие 3

Дата и место события: …………………………..…………….…………………………………….

 

Свидетели, которые могут подтвердить ход событий:

 

…………………………………………………………….…..…………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………..………………………………………………………

 

…………………….. …………………………………..……………………………………………….

 

Описание события: ……………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………..……………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………..……………………………………………………

 

…………………………………………………..………………………………………………………

 

………………………………………………..…………………………………………………………

 

………………………………………………..…………………………………………………………

 

………………………………………………..…………………………………………………………

 

……………………………………………..……………………………………………………………

 

Какие проблемы со здоровьем, материальные или моральные проблемы возникли в итоге?

 

………………………………………..…………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………..…………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………..

 

4. Административные штрафы, конфискации и другие финансовые наказания.

 

a) Штрафы и финансовые наказания

 

Дата	Орган осуждения	Официальная причина наложения штрафа (статья)	Сумма штрафа (BYR)
27.03.2017	суд фрунзенского р-на	ст 23.34	575 BYN
14.04.2017	минский городской суд	жалоба не удоволетворена, постановление оставили в силе
ОБЩАЯ СУММА ШТРАФОВ И НАКАЗАНИЯ (BYR): 575 BYN

 

b) Конфискованное

 

Дата	Что конфискованно?	Конфискующий орган	Стоимость
ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ КОНФИСКОВАННОГО (BYR):

 

Обстоятельства наложения штрафов, наказания либо конфискации. Пожалуйста, опишите подробно какая Ваша предыдущая деятельность была связана с наложенным штрафом, (наказание, конфискация), был ли у вас обыск и как он проходил, какой был вынесен приговор в Вашем деле, были ли нарушены Ваши права (какие?), был ли оплачен Вами этот штраф, была ли уменьшена сумма штрафа в итоге апеляции, было ли вовзращено конфискованное у Вас имущество или оно было повреждено, как сумма штрафа (наказание, конфискации) повлияли на Ваше материальное положение либо материальное положение Вашей семьи или возможность продолжения профессиональной деятельности (на пример журналистской).

 

27.03.2017 судом был наложен штраф 575 BYN. На 17/05/2017 штраф еще не выплачен. Обысков и конфискаций небыло. Сумму штрафа в итоге аппеляции не уменьшили. На профессиональную деятельность штраф не повлиял. …………………………………………………………………………………………………………

Информация о людях, которые Вас репрессировали и их участие в репрессиях против Вас (пожалуйста, укажите все Вам известные либо те которые помните данные, такие как имя и фамилия, ведомство или учреждение, которое они представляли, ранг, должность, адрес и место жительства). Пожалуйста, обратите внимание, что к лицам репрессирующим, кроме сотрудников КГБ, милиции, прокуроров и судей, также относятся представители руководства предприятий, учебных заведений, идеологических отделов и люди которые лжесвидетельствовали против Вас. Эта информация является важной, потому что в будущем поможет привлечь этих людей к угловной или служебной ответственности.

 

Имя и Фамилия:…………………………….………..……………………………………………

 

Ведомство или учреждение:…………………………...…………………………………………...

 

Функция/Служебное положение/Ранг:…….…………………..…………………………………..…

 

……………………………………………………………….………………………………………….

 

…………………………………………………………….……………………………………………..

 

Что этот человек сделал, в чём заключалось его роль в проведении репрессий против Вас?:

 

…………….…………………….………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………..………

 

………………………………………………………………….………………………………..………

 

Дополнительная информация об известных Вам действиях этого лица:

 

……………...…………..…………..………………………………………………………….…………

 

………………………………………………………….………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………..…………………………………………………………

 

……………………………………………...……………………………………………………………

 

 

Имя и Фамилия:…………………….………..………………………………………………………

 

Ведомство или учреждение:……………………………………………………………………...

 

Функция/Служебное положение/Ранг:……………………………………………………………..

 

…….……………….……………………………………..……………………………………………..

 

……………………………………………………….…………………………………………………..

 

Что этот человек Вам сделал, в чём заключалось его роль в проведении репрессий против Вас?:

 

…………..……………………….………………….……………………………………………..……

 

…………………………………………………….……………………………………………..………

 

……………………………………….…………………………………………………………..………

 

Дополнительная информация об известных Вам действиях этого лица:

 

……………..……………………....………………………..……………………………………………

 

……………………………………………………………..……………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

 

Имя и Фамилия:………….………….………………..………………………………………………

 

Ведомство или учреждение:………….…….………………………………………………………...

 

Функция/Служебное положение/Ранг:……………………………………………………………..

 

…….………………….…………………………………..………………………………………………

 

…………………………………..………………………………………………………………………..

 

Что этот человек Вам сделал, в чём заключалось его роль в проведении репрессий против Вас?:

 

……………..…………………….…………………..…………………………………………..………

 

………………………………………………………..…………………………………………..………

 

…………………………………………………………………………………………………..………

 

Дополнительная информация об известных Вам действиях этого лица:

 

………………...………………………………….……………………………………………………..

 

……………………………………………………………………….…………………………………..

 

……………………………………………………….………………………………………………..…

 

………………………………………………….……………………………………………..…………

 

…………………………………………………….…………………………………………..…………

 

 

Имя и Фамилия:………………………..……………………………………………………………

 

Ведомство или учреждение:………….…………….………………………………………………...

 

Функция/Служебное положение/Ранг:……………………………………………………………..

 

…….…………..…………………………………………..…………..………………………………….

 

………………………………………………..…………………………………………………………..

 

Что этот человек Вам сделал, в чём заключалось его роль в проведении репрессий против Вас?:

 

………………..………………….…………….……………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………………………………..………

 

……………………………………………………….…………………………………………..………

 

Дополнительная информация об известных Вам действиях этого лица:

 

….………………..………..………..…………….……………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………….…………………………..

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………...…………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

 

Имя и Фамилия:…….……..….………..……………………………………………………………

 

Ведомство или учреждение:……………………...…………………………………………………...

 

Функция/Служебное положение/Ранг:……………………………………………………………..

 

…….………………………..……………………………..…………..………………………………….

 

………………………………………………………………………..…………………………………..

 

Что этот человек Вам сделал, в чём заключалось его роль в проведении репрессий против Вас?:

……………..…………………….…………….……………………………………………………..

 

……………………………………………………………………..……………………………..………

 

………………………………………………………………………….………………………..………

 

Дополнительная информация об известных Вам действиях этого лица:

 

…………………………………………………………………………………..………………………..

 

……………………………………………………………………...……….……………………………

 

…………………………………………………….…………………..…………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

 

Имя и Фамилия:…………….…………...……………………………………………………………

 

Ведомство или учреждение:…………..……………………...………………………………………

 

Функция/Служебное положение/Ранг:……………………………………………………………..

 

…….………………..…………………………………..………………………………………………..

 

…………………………………………………………….……………………………………………..

 

Что этот человек Вам сделал, в чём заключалось его роль в проведении репрессий против Вас?:

…………….…………………….……………………………………………………..…………..……

 

……………………………………………………..……………………………………………..………

 

………………………………………………..…………………………………………………..………

 

Дополнительная информация об известных Вам действиях этого лица:

 

………………...……………..……..…………….……………………………………………………..

 

…………………………………………………….……………………………………………………..

 

…………………………………………..………………………………….……………………………

 

………………………………………..…………………….……………………………………………

 

……………………………………..………………………….…………………………………………

 

ИНФОРМАЦИЯ О РЕПРЕССИРОВАННОМ ЛИЦЕ

Уважаемые господа! Перед заполнением, пожалуйста, внимательно прочитайте анкету. Если некоторые из рубрик не имеют отношения к Вам – не заполняйте их или удалите в случае заполнения электронной версии. При отсутствии возможности заполнения анкеты лично, анкету может заполнить и подписать уполномоченное репрессированным лицо (член семьи, близкий друг). Эта анкета не является официальным документом, а только рабочим оформлением репрессий против Вас. Её заполнение не повлечёт за собой никаких юридических последствий. Анкета не будет нигде опубликована и служит исключительно для внутренней оценки целесообразности и размера помощи для репрессированного, а в будущем может быть использована при привлечении лиц виновных в репрессиях. От того, насколько старательно и точно она будет выполнена может зависеть решение о предоставлении помощи и её размере. К анкете можно присоединить все имеющиеся у Вас копии официальных документов, которые по Вашему мнению имеют отношение к Вашему делу либо подтверждают описанные Вами события.

 

Данные о репрессированном(ой):

 

Имя и Фамилия (как в паспорте латиницей): Dzmitry Kupryianchyk.....................................................................

 

Дата рождения: 14.07.1990....................................................................................................

 

Место рождения: Пуховичский р-н. г. Марьинаи Горка………...........................................................................................................................

 

Номер паспорта:МС2722825.....................................................................................................................

 

Имена родителей: Мария Петровна и Сергей Сергеевич......................................................................................................................................

 

Пропискa: Пуховичский р-н, г. Марьина Горка, Последовича 5-52………………………………………………………….……..………………………………

 

Почтовый код (обязательно): 222830…..……………………..…………….…………………………………..

 

Контактный телефон: +375255225910……………………………………….…….…………………………………….

 

E-mail (необязательно):[email protected]…………………….………..…..…….

 

Skype (необязательно):……………………..……………………….………………………………….

 

Образование, настоящее место работы (либо место учёбы), должность: Высшее образование, место работы- ЗАО “Электросервисстрой” электромонтажник…………………………………………………………

 

................................................................................................................................................

 

Партийность, принадлежность к организации либо редакции во время репрессий, занимаемая Вами должность либо функция:

…………………………………………нет………………….……….……………………………………..

 

…………………………………………………………………..………………………………………..

 

………........................................................................................................................................................

 

 

Количество членов семьи, которые находятся на Вашем содержании:……………0………………

- в том числе количество несовершеннолетних детей:…………………0……….……………………

 

- в том числе количество инвалидов или хронически больных:………………..0…….………….…..

 

Приблизительный месячный доход на одного члена семьи (BYR):…..…………850-900 р……………….…

 

Основной источник средств к существованию на данный момент (работа, приработка, удержание другими лицами):

 

..……………………………………………работа………………………………………….……………….…