Заболевания желудочно-кишечного тракта новорожденных. Функциональные и органические (пороки развития) формы рвот.

Содержание занятия

Классификация. Этиология. Патогенез. Методы диагностики и лечения.

 

Цель занятия

Знать: классификацию рвот, этиологию и патогенез каждой формы, особенности клиники, объективного осмотра в зависимости от этиопатогенеза рвоты.

Уметь: проводить объективный осмотр новорожденного, дифференциальную диагностику рвот в зависимости от этиологии и патогенеза, устанавливать диагноз, определять показания к консервативным и оперативным методам терапии.

 

Актуальность занятия

Данное занятие вносит вклад в формирование компетенций ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-15, ПК-16.

 

План занятия

30. Организационные вопросы – 10 мин.

31. Разбор материала занятия – 240 мин.

32. Самостоятельная работа студентов – 90 мин.

33. Контроль конечного уровня знаний – 20 мин.

Оснащение занятия

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.

2.Стандарты первичной медико-санитарной помощи.

3.Таблицы, слайды, амбулаторные карты, данные анализов.

 

Методические указания

 

       Классификация рвот:

3. Первичные – когда патология, как причина, находится в ЖКТ.

1. Вторичные (симптоматические) – когда причина находится вне пищеварительного тракта

- инфекционные заболевания

- церебральная патология

- нарушение обмена веществ (сольтеряющая форма АГС, галактоземия, фруктоземия и др.)

С точки зрения лечебных мероприятий первичные рвоты делятся:

3. Функциональные

- халазия (недостаточность кардии) – состояние,которое возникает из-за увеличения угла Гиса более 90 градусов, что приводит к патологическому рефлюксу и развитию эзофагита;

- ахалазия пищевода (кардиоспазм)- стойкое сужение кардии из-за нарушения интрамуральной иннервации, которое приводит к застою пищи над входом в желудок и расширением пищевода;

- пилороспазм – это спазм мускулатуры привратника, обусловливающий затруднение опорожнения желудка. Обычно это гипервозбудимые дети, перенесшие перинатальную гипоксию, энцефалопатию;

- острый гастрит может развиваться вследствие алиментарных причин, медикаментозных, а так же инфекционных;

- при метеоризме, когда повышается внутрибрюшное давление, нарушается эвакуация из желудка, снижается тонус кардиального сфинктера;

4. Органические (пороки развития)

- атрезия пищевода– это  тяжелый порок развития, неизбежно приводящий к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. Частота атрезии пищевода составляет 1:3000-4000 новорожденных. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом.

 

 

Признаки атрезии пищевода появляются сразу после рождения: у ребенка появляются обильные пенистые выделения изо рта, повторяющиеся через некоторое время после аспирации содержимого. При кормлении возникает дисфагия с цианозом. В динамике нарастают дыхательные расстройства, наиболее выраженные при наличии трахеопищеводного свища. Диагностика. При любом подозрении проводится зондирование желудка: на расстоянии 8-13 см встречается препятствие для прохождения зонда. Рентгенологическое исследование проводится в вертикальном положении с захватом грудной клетки и брюшной полости с введением водорастворимого контрастного вещества (не более 1 мл) с последующей его аспирацией.

 

- врождённый пилоростеноз - это генетически обусловленный порок развития пилорического отдела желудка, приводящий к развитию высокой полной или частичной кишечной непроходимости у детей на 2-3 неделе жизни. Изменения в пилорическом отделе обусловлены разрастанием циркулярного мышечного слоя, утолщением соединительно-тканных перегородок, пронизывающих всю толщу мышечных волокон мышечного слоя. Характерна рвота «фонтаном» желудочным содержимым без примеси желчи. Длительная рвота приводит к потере массы тела и развитию прогрессирующей гипотрофии и дегидратации. Отмечается урежение числа мочеиспусканий от 3 до 5 раз в сутки при норме 20-25.Судный редкий стул. При осмотре живота отмечается симптом «песочных часов», обусловленный усиленной перистальтикой его стенок над местом препятствия.Пальпируется гипертрофированный привратник. Диагностика: при любом подозрении проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС): поток жидкости задерживается в желудке, воздухом луковица ДПК не расправляется. Характерный симптом «розочки».

При невозможности проведения ФЭГДС, проводится рентгенологическое исследование с контрастированием. Характерен симптом «мышиного хвоста»

- высокая кишечная непроходимость – порок развития, который возможно диагностировать антенатально, т.к. около 50% больных имеют синдром Дауна. Причины высокой кишечной непроходимости: атрезия ДПК, кольцевидная поджелудочная железа, мембрана ДПК, незавершенный поворот кишечника, редкие формы - предуоденальная воротная вена, аберрантный сосуд печени, удвоение ДПК. Проявляется у ребёнка синдромами рвоты и срыгиваний, отмечается запавший живот; прогрессирующая потеря массы тела; пренатальная гипотрофия, недоношенность; рано появляющаяся и быстро нарастающая желтуха. Диагностика: ФЭГДС, рентгенологическое исследование с контрастированием. Непроходимость 12-перстной кишки не требует экстренной хирургической помощи. Оперативное лечение проводится после тщательной предоперационной подготовки.

- низкая кишечная непроходимость - Причины: атрезия тонкой или толстой кишки; мембрана тонкой кишки; мекониальный илеус; энтерокистома забрюшинного пространства, удвоение тонкой кишки. Проявляется с первых дней жизни выраженным вздутием живота за счет перерастянутых петель кишечника. Меконий не отходит. Рвота чаще всего появляется к концу 2-х – началу 3-х суток жизни. Рвотные массы имеют застойный характер.

 

 

Высокая кишечная непроходимость                            Низкая кишечная непроходимость

 

Диагностика функциональных и органических рвот:

Обследование ребёнка с синдромом рвоты имеет целью исключение пороков развития верхних отделов пищеварительного тракта, не определяемых клиническими методами. Обязательны для всех больных общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Характерные изменения: диспротеинемия, снижение альбуминов, альфа и гамма – глобулинов, хлоридов, повышение уровня фибриногена. Метаболические нарушения проявляются в умеренном снижении натрия, калия, кальция и повышении уровня общего билирубина, креатинина, мочевины, аспарагиновой трасаминазы в сыворотке крови. В анализах крови может быть выявлено некоторое повышение показателей гематокрита.

Для исключения органической патологии проводятся инструментальные методы исследования:

3. ФЭГДС

4. Рентгенологическое исследование

Лечение:

Общие подходы к лечению новорождённых детей с рвотой:

5. Лечение проводится в условиях поликлиники или стационара, в зависимости от тяжести состояния и генеза рвоты.

6. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

7. Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в данном возрасте и установленном порядке.

8. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть состояния ребёнка; наличие точно установленного диагноза  и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Выбор метода лечения зависит от этиологии заболевания, клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

 

Лечение больных с рвотой любого генеза включает:

4. Режим.

5. Диета: рациональное вскармливание новорожденного с индивидуальным подходом к выбору вскармливания

6. Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства симптоматической терапии;

- дезинтоксикационной терапии

- дегидратационной терапии

4. Оперативное вмешательство показано всем детям с пороками развития верхних отделов пищеварительного тракта.

 

Литература

а) основная литература:

1. Детские болезни. Учебник. Том 1. Под ред. И.Ю. Мельниковой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN97859704122061.html

2. Детские болезни. Учебник. Под ред. А.А. Баранова. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411162.html.

 

б) дополнительная литература:

1. Детские болезни. Учебник. Т. 1. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424216.html

2. Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра.Учебное пособие. Кильдиярова Р.Р. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419588.html

в) Интернет-ресурсы

1. http://surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/pilorostenoz.html

2. http://surgeryzone.net/medicina-lyudyam/lechenie-atrezii-pishhevoda.html

 

VIII семестр

ЗАНЯТИЕ 9