Выживаемость и прогноз онкологических больных

Первое, что необходимо для определения прогноза и выживаемости, это оценить распространённость заболевания. Существует несколько классификаций ЗН: отечественная, международные клинические по системе TNM и FIGO,  еждународная классификация болезней (МКБ-О) и международная гистологическая классификации (2003, Lyon).

Отечественная классификация: В России стадирование опухолевого процесса многие годы проводили по отечественной классификации. В этой классификации стадию заболевания обозначали римскими цифрами от I до IV, отражавшими размеры и распространенность процесса в пределах органа. Буквами русского алфавита “а”, “б” и “в” указывали отсутствие или наличие единичных (до четырех) и множественных регионарных метастазов соответственно. Но эта классификация всё равно основана на международной ТНМ

Международные классификации: началось всё со стадирования нозологий в онкогинекологии (FIGO), которое затем переросло в TNM классификацию. В МКБ-О морфологический код имеет 5 знаков: первые четыре знака обозначают гистологический тип, пятый — биологические свойства опухоли (0 — доброкачественная опухоль; 1 — неясно, доброкачественная или злокачественная опухоль; 2 — неинвазивный рак (рак in situ, внутриэпителиальный, неинфильтративный); 3 — ЗН, первичный очаг; 4 — ЗН, метастаз; 5 — ЗН, неясно, первичный или метастатический очаг)

 

Классификация TNM

       1. “T” – первичная опухоль. для наружных локализаций и паренхиматозных опухолей классифицируется по размеру опухолевого очага, а для полых органов (ЖКТ) - по глубине инвазии.

- варьирует от T1 до T4

- дополнительные категории Tis (in situ), T0, Tx

 

2. “N” – регионарные метастазы. регионарные метастазы классифицируются по локализации, по их количеству или по размерам

- варьирует от N0 до N3

- дополнительные категории Nx

 

3. “M” – отдаленные метастазы. Наличие или отсутствие регионарных метастазов

- варьирует от M0 до M1

- дополнительные категории Мх

 

Дополнительные приставки перед TNM:

Клиническая классификация cTNM. Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую T категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (pM).

После обозначения T, N, M и/или pT, pN и pM категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

 При сомнении в правильности оценки T, N или M категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T категорией, а в скобках указываться множественность (m) или количество опухолей, например: T2(m) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. НО При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T классификации.

 

НО стадирование опухолего процесса не единственный фактор, который влияет на выживаемость и прогноз!

Все многочисленные факторы, которые влияют на клинический и трудовой прогноз и которые следует учитывать при вынесении экспертного решения в онкогинекологии, можно сгруппировать в четыре большие группы:

 

Медицинские ( локальные ) факторы прогноза. К медицинским факторам прогноза заболевания относятся: тип анатомического роста опухоли, гистологическое строение, степень дифференцировки первичной опухоли, глубина прорастания в стенку органа, размер и локализация первичной опухоли, лимфатический статус с учетом путей метастазирования данного ЗН. Для некоторых опухолей имеет значение и гормональный статус. Так, в отдельную группу выделяются гормонально-зависимые процессы и опухоли (гиперпластические процессы эндометрия, миома матки и др.). Ведущим фактором, влияющим на прогноз, является стадия заболевания, которая устанавливается с учетом вышеприведенной группы медицинских (локальных) факторов. Прогноз заболевания тем хуже, чем выше стадия. То есть сюда входит СТАДИРОВАНИЕ ЗН и его Индивидуальные св-ва (Локализация в организма, гормональная активность, степень дифференцировки, локализация в органе, тип роста опухоли и тд). Очевидно, что опухоли одинаковых стадий, но разных локализаций в организме и разной степени дифференцировки имеют абсолютно разный прогноз. Но, что менее очевидно, опухоли одинаковых размеров и степени дифференцировки, расположенные в одном органе, так же могут иметь разный прогноз, так как будут локализованы в разных частях этого органа и, следовательно, будут иметь разные пути и скорость метастазирования, что определяет стадию NM. Так, после радикального лечения больных раком антрального отдела желудка число дли­ тельно живущих составляет в среднем 60% оперирован­ ных, из них к работе приступают 45%, после лечения рака проксимального отдела желудка – соответственно 25% и 25%. При инфильтративном раке желудка 5­ летняя выживаемость после радикального ле­чения в зависимости от стадии составляет 4,6­-11%, при распространении рака на проксимальный отдел желудка ни один больной не живет более 5 лет. При экзофитном раке 5­летняя выживаемость составляет 40-­67%

 

Факторы прогноза, связанные с лечением и реабилитацией. По результатам проведенного лечения и реабилитации определяются следующие факторы прогноза: радикальность проведенного специфического лечения; развившиеся осложнения после хирургического или другого вида лечения; степень функциональных нарушений; время, прошедшее после лечения.

 

Общебиологические факторы прогноза. К общебиологическим факторам прогноза относятся: возраст, физиологическое (период полового созревания, беременность, лактация), физическое и психическое состояния пациента, наличие сопутствующих заболеваний, эпидемиологические особенности распространения ЗН. Общеизвестно, что молодой возраст, беременность и лактация являются отрицательными факторами прогноза заболевания, особенно при дисгормональных опухолях.

 

Социальные факторы прогноза . К социальным факторам прогноза относятся: образование, профессия, квалификация, характер и условия труда, наличие профессиональных вредностей, характеристика семейных и бытовых условий жизни пациентки.

При сопоставлении клинического прогноза наряду с социальными факторами необходимо учитывать особенности онкопатологии, чтобы объективно оценить характер, степень и стойкость ограничений жизнедеятельности, определить степень социальной “недостаточности” пациентки.

 

Общепринято считать, что после проведенного РАДИКАЛЬНОГО лечения фактор злокачественности “работает” как минимум на протяжении 5 последующих лет. Особенно неблагоприятны в этом отношении первые 2 года. На 3-й год частота рецидивов и появления метастазов резко падает, а на 4—5-м году отмечаются единичные случаи. Поскольку по истечении 3 лет опасность возникновения рецидивов и метастазов перестает быть ведущей в прогнозе, при экспертизе жизнедеятельности и трудоспособности больной на первый план выходят степень нарушения функции, осложнения и последствия проведенного лечения.

 

После учета всех прогностических факторов и известных статистических данных по выживаемости онкогинекологических больных выносится мнение о прогнозе. В экспертной практике различают благоприятный, сомнительный и неблагоприятный прогнозы.

Под благоприятным прогнозом подразумеваются: радикальная операция на ранних стадиях заболевания, локализованная (без регионарных метастазов) высокодифференцированная форма ЗН, “благоприятная” локализация опухоли, отсутствие осложнений и последствий после проведенного радикального лечения, а также после тяжелых сопутствующих заболеваний у больной. В случаях с благоприятным клиническим прогнозом стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, как правило, не наступает, за исключением наличия анатомического дефекта или противопоказаний в трудовой деятельности в ряде профессий. Таких больных по окончании лечения по временной нетрудоспособности (ВН) направляют на МСЭ, где им устанавливается, как правило, III группа инвалидности.

Под сомнительным прогнозом подразумевается сочетание благоприятных и неблагоприятных прогностических факторов. Например, диагностируются у больной большая низкодифференцированная опухоль, прорастающая через все слои органа, метастазы в лимфатических узлах и выполнено радикальное лечение. Прогноз сомнителен также в случае, когда пациентке предстоит длительное лечение с неясным исходом. Это обусловливает социальную “недостаточность” больной с необходимостью осуществления мер социальной защиты (определяется, как правило, II группа инвалидности)

Под неблагоприятным прогнозом подразумеваются: поздняя стадия заболевания, инвазивная форма опухоли, сочетание низкой степени дифференцировки опухоли с инфильтративным ростом, мультицентрический рост опухоли, нерадикальная операция, паллиативное лечение, наличие регионарных метастазов, диагностирование рецидивов и/или метастазов в ближайшее время после проведенного лечения – то есть сочетание всех неблагоприятных факторов. При неблагоприятном прогнозе развивается резко выраженное нарушение одного или нескольких видов жизнедеятельности, что определяет установление I группы инвалидности у больных данной категории.

 

Пути реабилитации больных со ЗН

Реабилитация онкогинекологических больных многоэтапная и является сложной социальной проблемой.

 Этап медицинской реабилитации включает лечение, направленное на предотвращение развития осложнений и последствий лечения, метастазов и рецидивов, тяжелых исходов.

Этап социальной реабилитации предусматривает социальное, трудовое и бытовое устройство женщининвалидов.

Этап профессиональной реабилитации предусматривает совмещение лечебно-восстановительных мероприятий с профессиональным обучением и переобучением.

В начальных стадиях заболевания целью реабилитации является излечение больной. Цель реабилитации на поздних стадиях заболевания, когда летальный исход неизбежен, заключается в значительном облегчении страданий и сохранении качества жизни женщины.

 

Сроки ВН и направление на МСЭ зависит от всех прогностических факторов. Естественно, чем благоприятнее прогноз, тем больше сроки ВН и ниже вероятность направления на МСЭ для получения группы инвалидности. То есть, если пациент может полностью восстановиться в медицинском (быстрое заживление ран, отсутствие (или быстро леченные) осложнений, отсутствие рецидивов), социальном и профессиональном плане, то нет необходимости в направлении его на МСЭ, а рациональнее продлить ВН для наилучшего исхода.

 

Формирование диагноза

1.рак/карцинома/саркома

2.точная локализация

3.форма роста(Диффузный,узловой и тд)

4.ТНМ(с либо р)

5.стадия

6.гисто/цитоструктура

7.степень дифференцировки

если пац нелеченый то ставим клин группу и на этом все, если оперирован,то пишем состояние после хир,луч иди другого леч и после этого клин группу.

Если вдруг метастазы пояаились,то после лечения пишем прогресс от (времени когда выявили метастазы): куда метастазы и ставим кл группу. КЛ грппу всегда пишется в конце

 

Противораковая пропаганда

Главная цель противораковой пропаганды — снижение числа далеко зашедших стадий, повышение эффективности лечения и профилактики рака.

Пути осуществления цели:

? снять или уменьшить чувство страха перед раком и специальными методами его лечения, тем самым способствуя своевременному обращению пациентов к врачу при обнаружении симптомов, подозрительных на опухоль, вселить уверенность в реальную возможность излечения рака;

? ознакомить население с ранними симптомами рака наиболее частых для данного региона локализаций, убедить население в важности раннего обращения к врачу и в опасности самолечения или лечения нетрадиционными методами, когда нередко упускается возможность радикального лечения;

? убедить население в необходимости профилактических осмотров, разъяснить их роль в выявлении предраковых заболеваний и скрытых форм рака;

? активно формировать мотивацию к ведению здорового образа жизни, выбору и сохранению здоровой среды обитания.

Методы противораковой пропаганды — лекции и беседы, выступления с образовательными программами в печати, по радио, телевидению, в Интернете, телефоны горячей линии, широкое использование информационно-образовательных материалов и наглядной агитации (памятки, брошюры, листовки, видеофильмы и т.д.). В докладе Комитета экспертов ВОЗ по профилактике рака указано, что 85% опрошенных хотели бы знать правду в случае заболевания раком, а в 75% случаев санитарное просвещение снижает страх перед возможностью заболевания.

 

Пути и методы борьбы с запущенностью рака: самое важное – это все уровни профилактики (первичная, вторичная, третичная) и противораковая пропаганда (её можно отнести к первичной профилактике).