Гипертиреоз у новорожденных.

МКБ 10. Неонатальный тиреотоксикоз Р 72.1

Этиология и патогенез. Неонатальный тиреотоксикоз (НТ) – повышение функции щитовидной железы, обусловленное проник­новением через плаценту тиреоидстимулирующих АТ матери, страдающей диффузно-токсическим зобом или ауто­иммунным тиреоидитом (транзиторное состояние), реже вследствие активирующей мутации гена TSHR, кодирующего рецептор ТТГ. Тиреоидстимулирующие АТ способны стимулировать функциональную активность щитовидной железы плода.

Клиническая картина. Появление симптомов НТ возможно во внутриутробном периоде, сразу после рождения, через несколько дней после родов. Возможна пренатальная диагностика данного заболевания по усиленной подвижности плода, увеличению щитовидной железы при проведении УЗИ. В случае приема матерью тиреостатических препаратов, симптомы НТ возникают только после рож­дения. Типичные симптомы НТ у новорожденных: низкая (относительно срока гестации) масса при нормальной длине тела, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, тремор, нистагм, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. Иногда выявляется экзофтальм и отёчность век. Наиболее специфичные симптомы — тахикардия, артериальная гипертензия и признаки застойной СН. Дети имеют повышенный аппетит, но при этом плохо прибавляют в массе, нередко регистрируются срыгивания, учащение стула.

Диагностика. Диагноз подтверждают выявлением повышенной концентрации ТЗ и Т4 в сыворотке крови и сниженной ТТГ. В крови матери и ребенка в случае аутоиммунного генеза заболевания можно определить высокий титр тиреоидстимулирующих АТ, которые будут отсутствовать при тиреотоксикозе, обусловленном активирующей мутацией гена TSHR к рецептору ТТГ. Диагноз последнего подтверждают при проведении молекулярно-генетического исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями ЦНС различного генеза.

Лечение. Терапия заключается в организации охранительного режима, назначении седативных препаратов и β-адреноблокаторов (анаприлин 1-2 мг/кг/сут в 2 приема). В тяжелых случаях показано введение глюкокортикоидов (преднизолон 1-2 мг/кг/сут 1-3 дня) и препаратов, содержащих высокую концентрацию йода (раствор Люголя по 1 капле 3 раза в сутки, 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в сутки в течение 7-10 дней). Альтернативой препаратам йода являются препараты, подавляющие функцию щитовидной железы (тиамазол 0,5-1 мг/кг в сутки или пропилтиоурацил по 5-10 мг/кг в сутки за 3 приёма 24-36 ч с последующим постепенным снижением дозы). В случае наличия СН применяют дигоксин (доза насыщения в/в 0,03-0,04 мг/кг в течение 24-36 ч). Спустя 7-10 дней возможны отмена препаратов йода и снижение дозы пропранолола и тиреостатиков. Симптомы тиреотоксикоза исчезают полностью к 1,5-3 месяцам. Терапия НТ, обусловленного мутацией гена TSHR к рецептору ТТГ, должна быть длительной, однако полное излечение при данном заболевании возможно только после тиреоидэктомии.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и правильности лечения. Чем моложе ребенок, тем тяжелее прогноз: 16% умирают в период новорожденности, 12% не доживают до 2х месячного возраста. Если ребенок не погибает от тиреотоксического криза, то после 2 – 3 месяцев жизни симптомы заболевания исчезают, так как в крови отсутствует длительно действующий тиреоидный стимулятор, полученный трансплацентарно от матери. Если болезнь принимает затяжной характер, то проявляются признаки отставания в росте, формировании интелекта и эмоциональной сферы.

Заболевание паращитовидных желез

Гипопаратиреоз.

Код МКБ 10 D 82.1 синдром Ди Георга .

Р 71.4 Транзиторный гипопаратиреоз новорожденного.

Гипопаратиреоз (ГП) – заболевание, обусловленное снижением функции паращитовидных желез.

Этиопатогенез. Врождённый гипопаратиреоз может встречаться как в составе синдромов Ди Джорджи (гипоплазия или аплазией паращитовидных желез, иммунодефицит вследствие недоразвития тимуса и ВПС), АПС I типа, Кенни и др., так и изолированно (более редкая форма). Этиология синдрома Ди Джорджи - повреждение генов, ответственных за закладку соответствующих глоточных карманов; изолированного ГП – генов, кодирующих паратгормон и кальций-сенсорный рецептор (активирующие мутации).

Транзиторный гипопаратиреоз может выявляться у новорожденных после перенесенной асфиксии, родовой травмы, заменного переливания крови, при гестационном диабете и гиперпаратиреозе у матери. Причина возникновения - кровоизлияние в паращитовидные железы.

Дефицит паратгормона приводит к снижению опосредованного влияния на всасывание кальция в слизистой оболочке кишечника, обратной реабсорбции его в дистальных канальцах почек, мобилизации кальция и фосфора из костной ткани, отсутствию угнетения обратной реабсорбции фосфата и, как следствие, - гипокальциемии, гиперфосфатемии.

Клиническая картина. Типичными симптомами являются: повышенная возбудимость, пронзительный крик, подёргивание пальцев рук и ног, подбородка, гиперрефлексия, судороги, поверхностное дыхание, апноэ, цианоз. Иногда встречается аритмия и потеря сознания.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании выявления гипокальциемии, гиперфосфатемии и снижения концентрации паратгормона в крови.

Лечение. Цель: поддержание гомеостаза кальция. Начинают лечение с внутривенного введения препаратов кальция - (медленно (!) - в течение 5-10 мин) 0,3 мл/кг 10% раствора кальция глюконата, затем поддерживающая доза 0,2 мл/кг/ч. Затем переходят на использование активных форм витамина Д — альфа-кальцидиола, кальцитриола по 25-50 мг/кг/сут, с возможным комбинированием с назначением кальция внутрь по 20 мг/кг/сут. В процессе терапии осуществляют мониторинг уровня иони­зированного кальция в крови и экскреции кальция с мочой.

Гиперпаратиреоз.

Код МКБ 10 Е 55.0 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной (околощитовидной) железы в детском и юношеском возрасте.

Е 21.0. Первичный гиперпаратиреоз. Гиперплазия паращитовидных желез .

Гиперпаратиреоз (ГП) – заболевание, обусловленное повышением функции паращитовидных желез.

Этиопатогенез. Врождённый гиперпаратиреоз -  редкое заболевание, причиной которого являются инактивирующие дефекты, кодирующего кальций-сенсорный рецептор.

Транзиторный гиперпаратиреоз встречается у новорождённых, матери которых перенесли тяжёлую гестационную гипокальциемию.

Избыток паратгормона приводит к усилению опосредованного влияния на всасывание кальция в слизистой оболочке кишечника, обратной реабсорбции его в дистальных канальцах почек, мобилизации кальция и фосфора из костной ткани, угнетению обратной реабсорбции фосфора, и, как следствие, - гиперкальциемии и гипофосфатемии.

Клиническая симптоматика. У новорождённых протекает стерто, в виде плохой прибавки массы тела, снижения аппетита, повышенной возбудимости и запоров.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании выявления гиперкальциемии, гипофосфатемии и повышения концентрации паратгормона в крови.

Лечение. Цель - поддержание гомеостаза кальция – в виде снижения уровня кальция в крови: ограничивают поступление кальция с пищей, проводят внутривенную инфузию изотонических растворов в сочетании с диуретиками. При врождённом гиперпаратиреозе показана тотальная паратиреоидэктомия.

13.5 Синдром сахарного диабета.

Код МКБ 10 Е70.2 Сахарный диабет у новорожденных.

Сахарный диабет (СД) – заболевание, обусловленное дефицитом инсулина. У новорожденных встречается очень редко (1:400000) в виде транзиторной или перманентной формы.

Этиология. Перманентный СД возникает реже, чем транзиторный и обусловлен изолированной аплазией или гипоплазией β-клеток или пороком развития, в основном,  вследствие мутации ряда генов. Развитие транзиторного СД у недоношенных детей связано с незрелостью β-клеток. Характерен синдром мальабсорбции вследствие нарушения энтероинсулярной оси (гуморальной взаимосвязи).

Патогенез. Вследствие дефицита инсулина глюкоза плохо утилизируется клетками, развивается гипергликемия, глюкозурия, осмотический диурез и обезвоживание. Компенсаторно активизируются процессы глюконеогенеза и липолиза, что приводит к снижению массы тела и развитию метаболического ацидоза. У новорожденных детей эксикоз развивается быстро, а кетоацидоз — поздно.

Клиническая картина.

Характерными симптомами СД являются - отсутствие прибавки массы тела или ее снижение на фоне полифагии, полидипсии и полиурии. Моча вследствие глюкозурии становится липкой, оставляет на пеленках «крахмальные» пятна. Появляются резистентные к терапии опрелости на внутренней поверхности бедер, ягодицах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков.

Клинические симптомы постепенно прогрессируют в течение 2—3 недель. Впоследствии появляются симптомы эксикоза в виде сухости кожных покровов и слизистых, снижения тургора мягких тканей, западения большого родничка (однако нет олигоурии, насыщенности мочи, характерной для эксикоза при гипогалактии у матери). Следует отметить, что ввиду особенностей обмена у новорожденных, кетоацидоз и коматозные состояния при НСД достаточно редки, а степень гипергликемии может достигать 70-100 ммоль/л. В случае отсутствия инсулинотерапии, метаболический ацидоз (кетоацидоз) развивается относительно поздно (на 2-ом месяце жизни), однако, быстро прогрессирует. Кетоацидоз проявляется анорексией, срыгиваниями и рвотой, шумным токсическим дыханием, развитием комы.

Диагноз. Лабораторным критерием врожденного СД считается стойкое повышение уровня тощаковой гликемии выше 9,0 ммоль/л и постпрандиальной (через 1 ч после кормления) - выше 11,0 ммоль/л. В моче регистрируют глюкозурию более 1%. Уровни гликемии натощак  5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л, чаще выявляются на ранних стадиях врожденного СД и при транзиторном диабете.

Дифференциальный диагноз. Диференцируют СД у новорожденных с транзиторной гипергликемией и глюкозурией при сепсисе, синдроме системной воспалительной реакции, при заборе крови во время инфузионной терапии растворами глюкозы, поражениями ЦНС. Глюкозурия требует исключения почечного диабета. Дифференциальная диагностика необходима с энтероколитами, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной полости.

Лечение врожденного СД начинают с внутривенного микроструйного введения инсулина короткого действия (актрапид или др.) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг массы тела в час. В перспективе возможно будет использование ультракоротких инсулинов (Хумалога и Новорапида). В дальнейшем можно перейти на внутримышечные инъекции инсулина с интервалом в 1-4 часа. Цель лечения – достижение компенсации (уровня гликемии 3,5 - 9,0 ммоль/л). При эксикозе показана инфузионная терапия 5% раствором глюкозы. Спустя 1-3 суток переходят на подкожные инъекции инсулина с меньшей кратностью в суточной дозе — 0,3—0,5 ЕД/кг массы тела. В процессе терапии осуществляют мониторинг уровня гликемии. Кормить предпочтительно грудным молоком, либо адаптированными смесями, не содержащими глюкозу.

Прогноз. При врожденном инсулин-зависимом СД течение перманентное. Прогноз при транзиторном СД благоприятный.

Заболевания надпочечников.

Надпочечники участвуют во всех физиологических и патологических процессах. Для каждого возрастного периода характерно определенное состояние функций коркового и мозгового слоя надпочечников. Внутриутробно надпочечники плода работают в единой функциональной системе мать-плод. Эти взаимоотношения определяются не только возможностью трансплацентарного перехода материнских гормонов к плоду и их ролью в его развитии, но и тем, что ряд эндокринных органов обоих организмов вместе с плацентой составляет интегральный функциональный комплекс, ответственных за образование эстрогенов, необходимых для обеспечения нормального течения беременности и развития плода. Кора надпочечников плода определяет адаптацию новорожденного в первые дни жизни, а в последующем – ответ организма ребенка раннего возраста на вакцинацию, инфекции, оперативные вмешательства

Код МКБ 10 Е 27.4 Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников. 

А 39.1 Синдром Уотерхауса-Фридрехсена.

P54.4 Кровоизлияние в надпочечник у новорожденных.

Надпочечниковая недостаточность (НН) – заболевание, обусловленное дефицитом гормонов коры надпочечников. В зависимости от уровня поражения выделяют первичную (надпочечниковые нарушения), вторичную (гипофизарные нарушения) и третичную (гипоталамические нарушения).

Этиология и эпидемиология недостаточности коры надпочечников у новорожденных.

Наиболее часто встречается наследственно обусловленная врожденная гиперплазия коры надпочечников. Несколько реже причинами снижения функции коры надпочечников являются: ятрогенные (после терапии глюкокортикоидами), кровоизлияния в надпочечники, врожденная гипоплазия коры надпочечников, врожденный гипопитуитаризм. Еще реже встречаются псевдогипоальдостеронизм, гипоальдостеронизм, изолированный дефицит глюкокортикоидов, неонатальная адренолейкодистрофия. Исключительно редко гипокортицизм обусловлен изолированным дефицитом АКТГ.

Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

Этиология и патогенез. Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) в периоде новорожденности обусловлена развитием кровоизлияния в надпочечники в результате родовой травмы, асфиксии, геморрагической болезни новорожденных, тяжелыми повреждениями головного мозга, острыми генерализованными инфекционными процессами, могут привести к возникновению острой надпочечниковой недостаточности, как вследствие кровоизлияния в надпочечники, так и без него. Наследственные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов или врожденная гипоплазия коры надпочечников также могут привести к развитию надпочечникового криза. Клинические проявления НН появляются только при разрушении 90% ткани железы. Деструкция ткани надпочечников приводит к развитию дефицита глюкокортикоидов (ГК), минералокортикоидов (МК) и андрогенов (А). Недостаток МК вызывает гипонатриемию, гиперкалиемию, дегидратацию и гипотонию. Нехватка ГК усугубляет водно-электролитные нарушения и обусловливает нарушения углеводного обмена и снижение активности глюконеогенеза, которые проявляются гипогликемией, снижением синтеза белка и РНК в печени, снижением активности ферментов, торможением эритро- и лейкопоэза, нарушением адаптационных механизмов при стрессе.

Клиническая картина. Симптомы ОНН неспецифичны, могут быть присущи и другим неотложным состояниям.

Гемодинамические нарушения проявляются в виде тахикардии, глухости сердечных тонов, артериальной гипотензии, нитевидного пульса, олигурии. Впоследствии артериальная гипотензия быстро прогрессирует, вплоть до сосудистого коллапса. Отмечается бледность кожных покровов, микроциркуляторные нарушения (акроцианоз, «мраморность»).  

Гастроинтестинальные симптомы манифестируют с отсутствия аппетита, позднее присоединяется рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу.

Неврологические нарушения характеризуются адинамией, мышечной гипотонией, гипорефлексией, может развиваться ступор, сопор, впоследствии - кома.

При отсутствии своевременной терапии ОНН прогрессирует до развития анурии и комы. ОНН у новорожденных протекает тяжело, нередко молниеносно, летальный исход возможен в течение первых часов заболевания.

Диагностика. Со стороны клинического анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия; биохимического – гиперкалиемия, гипогликемия. В виду скорости развития процесса, определение уровня гормонов носит ретроспективный характер (снижение уровней кортизола, АКТГ, 17-гидроксипрогестерона в крови и 17-кетостероидов в моче). Диагноз ставят на основе клинико-анамнестических данных.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ОНН следует с тяжелыми инфекциями, интоксикацией, коматозными состояниями различного генеза, перитонитом.

Лечение. При подозрении на ОНН сразу же после забора крови на анализы начинают внутривенную инфузию глюкокортикоидов, изотонического раствора натрия хлорида и 10% глюкозы в соотношении 1:1. Препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат (solu cortef), вводимый в дозе 10-15 мг/кг массы тела. Гидрокортизона гемисукцинат обладает слабой минералокортикоидной активностью, поэтому дополнительное введение минералокортикоидов не требуется. Внутривенное микроструйное введение продолжают в течение 1-3 суток, затем дозу глюкокортикоидов снижают на 1/3-1/2, сокращают кратность введения и постепенно переводят на пероральный прием гидрокортизона (кортизона ацетат 12-25 мг/сут в 3-4 приема). В случае использования преднизолона, в терапию добавляют минералокортикоиды (кортинеф -180-300 мкг/м2 в 1 -2 приема)

Лечение надпочечникового криза проводят на фоне постоянного мониторинга уровня электролитов, глюкозы и АД.