Постнатальная диагностика ЗВУР у новорожденного

Целью постановки любого диагноза является выявления состояний, приводящих к нарушению здоровья с целью их последующей коррекции. Применительно к задержке внутриутробного развития это означает выявление группы детей, которые имеют более высокий риск заболеваемости и смертности, чем дети с аналогичным сроком гестации, но развивавшиеся внутриутробно средними темпами.

       Степень ЗВУР у новорожденных детей устанавливается на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с долженствующими параметрами для гестационного возраста, при котором он родился. Используют оценочные таблицы – таблицы стандартов сигмального или центильного типа отражающих динамику нарастания длины тела, массы тела, окружности головы и других антропометрических параметров в зависимости от продолжительности беременности (недели гестации).

Предпочтительно в качестве нормативов использовать таблицы, разработанные для данного региона или нации. Также во многих крупных зарубежных центрах переходят на использование нормативов, учитывающих конституциональные особенности родителей. Например, потенциальная нормальная кривая роста у ребенка женщины с ростом 180 см будет проходить выше, чем у женщины с ростом 160 см. Если пользоваться кривыми, не учитывающими особенности матери (а, желательно, и отца), наличие ЗВУР у детей от крупных родителей не будет диагностировано. По данным литературы учет конституции матери позволяет дополнительно выявить группу новорожденных со ЗВУР, риск перинатальной смертности у которых в 2,6 раза выше, чем у детей, соответствующих средним нормативам развития.

Также для правильной оценки физического развития необходимо учитывать пол ребенка, поскольку темпы развития и композиция массы тела у мальчиков и девочек различается.

Наоборот, используемая долгое время дифференциация между первой беременностью у матери и последующими, при которой для первой беременности допускались более низкие показатели физического развития, себя не оправдала. При использовании общих подходов вне зависимости от порядка беременности можно выявить дополнительную группу детей с высоким риском заболеваемости и смертности.

Оценку параметров физического развития плода и новорожденного следует начинать с оценки соответствия роста плода нормативам для данного срока гестации. Затем оценить массу тела по отношению как к данному росту, так и к сроку гестации. При гипотрофическом типе ЗВУР рост может соответствовать нормативу для данного срока гестации, а масса тела будет ниже нормальной для данного роста и срока гестации. При ЗВУР по гипопластическому типу рост будет ниже нормы для данного срока гестации, а масса тела может быть как низкой, так и нормальной для данного роста (то есть оба показателя будут пропорционально снижены по отношению к возрастным нормативам). При диспластическом варианте масса снижена по отношению к нормативам для данного срока, длина тела может быть снижена в большей степени, и, соответственно масса может превышать нормативы для данного роста.

Диагноз ЗВУР выставляется, если показатели физического развития являются низкими для данного срока гестации. Нормой при оценке по центильным таблицам является диапазон от 25 до 75 центиля, при использовании сигмальных отклонений – интервал от +1dдо -1d от среднего показателя (синоним – z-индекс от-1 до +1). Термин «ниже среднего» используется для показателя, находящегося в интервале от 10 до 25 центиля или от -2d до -1d (синоним – z-индекс от -2 до -1). Низким (то есть характеризующим ниличие ЗВУР) называется показатель, лежащий в интервале ниже 10 центиля или 2 d сигмальных отклонений от среднего значения (z-индекс менее -2). Для определения степени ЗВУР на основании антропометрических показателей наиболее значимы масса тела (интегральный показатель размеров новорожденного) и длинна тела, составляющие дефицит более 2 σ или ниже 10 перцентиля.

У новорожденных детей с ЗВУР по гипопластическому типу дефицит длинны тела к сроку гестации составляет при:

I степени – от 1,5 до 2 σ; (показатель в интервале 25-10 перцентиля, в зарубежной практике данный уровень не используется как критерий диагностики ЗВУР)

II степени – 2-3 σ; (показатель в интервале 10 - 3 перцентиля)

III степень - более 3 σ; (показатель в интервале ниже ниже 3 перцентиля)

У новорожденных детей с ЗВУР по гипотрофическому типу сначала оценивается рост (как при предыдущем типе), затем оценивается соответствие массы данному росту:

I степень - массо-ростовой индекс 59-55 (у доношенных), масса ниже на 2 σ для данного роста (показатель в интервале ниже 10 перцентиля)

II степень - массо-ростовой индекс 54-50 (у доношенных), масса ниже на 2-3 σ для данного роста (показатель в интервале 3-10 перцентиля)

III степень менее массо-ростовой индекс 50 и менее (у доношенных), масса ниже на 2 и более σ для данного роста (показатель в интервале ниже; ниже 3 перцентиля)

У новорожденных детей с ЗВУР по диспластическому типу масса и рост ниже 10 центиля или на 2 и более σ отклонены от нормы в меньшую сторону, но массо-ростовой коэффициент у доношенных 60 и более.

Профилактика

Основные принципы профилактики задержки внутриутробного развития плода заключаются в поддержании гомеостаза в системе «женщина-плод-новорожденный» - это применение:

1. Антропометрических методов (динамика прибавки массы тела у беременных женщин во II-III триместрах гестации).

2. Инструментальных методов (УЗИ, кардиотокография и др.).

3. Лабораторных методов (определение α-фетопротеина, хорионического гонадотропина (ХГТ) и свободного эстриола, гемостазиологический контроль, иммунологические исследования и др. в сыворотке крови беременных женщин в период гестации).

4. Полноценное питание беременных женщин с учетом нутритивного статуса.

5. Проведение адекватного консервативного лечения беременных женщин (см. соответствующие руководства).

6. Определение абсолютных показаний для оперативного лечения во время беременности (наложение швов на шейку матки) и родоразрешения.