Лечение новорожденных детей с хронической постгеморрагической анемией

При лечении новорожденных детей с хронической постгеморрагической анемией используется по показаниям:

1.Заместительная терапия эритроцитарной массой

2.Терапия препаратами железа.

В связи с развитием при хронической кровопотере ЖДА у этих детей в план лечения включаются препараты железа с 2-х недельного возраста: гидроксид полимальтозат (мальтофер, феррум лек) или сульфат железа (актиферрин ) в дозе по элементарному железу 6мг/кг/сут в 2 приема per os, в виде капель или сиропа в течение 4-6 недель.

Прогноз: Прогноз при постгеморрагических анемиях в целом благоприятный. Прогноз неблагоприятный при кровопотере с дефицитом ОЦК 50%.

Гемолитические анеми

7.2.1. Общая характеристика гемолитических анемий

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, для которых характерно повышенное разрушение эритроцитов в связи с сокращением продолжительности их жизни и проявляющиеся:

· повышенным содержанием продуктов метаболизма гемоглобина – неконьюгированного билирубина в крови (гемолитической желтухой), уробилиногена и стеркобилина в кале и моче;

· гиперегенераторной анемией с усилением эритропоэза в костном мозге – ретикулоцитозом

· гемоглобинурией при остром гемолизе;

· осложнением в виде гемосидероза при хроническом гемолизе.

Код по МКБ-10

D 58. Наследственные гемолитические анемии D59. Приобретенные гемолитические анемии D 55. Анемии вследствие ферментных нарушений D 57. Серповидно – клеточные анемии

D 56 Талассемия

Эпидемиология

Среди заболеваний крови удельный вес гемолитических анемий составляет 5.3%, а среди анемических состояний гемолитические анемии диагностируются в 11.8% случаев.

Классификация гемолитических анемий

Гемолитические анемии классифицируются на:

1. Наследственные, при которых сокращение продолжительности жизни эритроцитов и преждевременный гемолиз генетически детерминированы:

· Анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (нарушение структуры белка мембраны или нарушение липидов мембраны).

· Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (пентозофосфатного цикла гликолиза, обмена глутатиона).

· Анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (16 синдромов с доминирующем типом наследования, 29 – с рецессивным и 7 фенотипов, передающихся по наследству сцепленных с Х – хромосомой).

2. Приобретенные, при которых продолжительность жизни эритроцитов уменьшается под воздействие различных факторов, вызывающих гемолиз:

· Анемии, связанные с воздействием антител – иммунные анемии.

· Анемии, связанные с механическими или химическими повреждениями оболочки эритроцитов.

· Анемии, связанные с разрушением эритроцитов паразитом (малярия).

· Анемии, связанные с недостаточностью витаминов (витамин Е).

· Анемии, связанные с изменением структуры мембран, обусловленным соматической мутацией (параксизмальная ночная гемоглобинурия).

Этиология

Этиология гемолитических анемий представлена двумя группами факторов:

1. Наследственные, когда сокращение продолжительности жизни эритроцитов и преждевременный гемолиз генетически детерминированы (нарушение структуры белка мембраны эритроцитов, нарушение липидов мембраны эритроцитов, нарушение активности ферментов эритроцитов, нарушение структуры или синтеза гемоглобина).

2. Приобретенные, когда продолжительность жизни эритроцитов уменьшается под воздействием антител, механических или химических факторов, паразитов, недостатка витамина Е, изменения структуры мембраны эритроцитов в связи с соматической мутацией.

Патогенез

В зависимости от локализации выделяют внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз:

При внутриклеточном гемолизе разрушение эритроцитов происходит в клетках РЭС (селезенка, печень, костный мозг). При патологическом гемолизе резко увеличивается содержание свободного (неконьюгированного) билирубина в крови, т.к. билирубин является продуктом катаболизма гема. Таким образом, развитие гемолитической анемии сопровождается отчетливым нарушением биллирубинового обмена, приводящего к развитию желтушного синдрома у новорожденных детей. (См. раздел «Желтухи новорожденных»)

•При внутрисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит в кровеносном русле. В случае выраженного гемолиза расход гаптоглобина больше способности его синтеза печенью, в связи с чем уровень гаптоглобина в сыворотке значительно снижается. А если количество появляющегося в результате выраженного гемолиза свободного гемоглобина в плазме будет превышать резервную гемоглобинсвязывающую способность гаптоглобина, то развивается гемоглобинурия. Появление в моче гемоглобина, а также образующегося при стоянии мочи метгемоглобина и продуктов распада гемоглобина – гемосидерина и уробилина придает моче цвет «темного пива».

В периоде новорожденности у детей гемолиз чаще носит внутриклеточный характер.

Клиническая картина

Клиническая картина гемолитических анемий у новорожденных детей зависит от локализации гемолиза эритроцитов.

Клинически анемии с внутриклеточным гемолизом проявляются:

• отчетливой иктеричностью кожи и склер;

• гепатоспленомегалией, коррелирующей со значительным повышением уровня непрямого билирубина и снижением уровня гаптоглобина по данным биохимического анализа крови. 

Клинически анемия с внутрисосудистым гемолизом характеризуется:

• умеренной иктеричностью кожи и склер;

• отсутствием спленомегалии при резком увеличении концентрации свободного гемоглобина в плазме до появления коричневого оттенка сыворотки крови из-за образования метгемоглобина;

• снижением до нуля уровня гаптоглобина с развитием гемоглобинурии, приводящей к почечной недостаточности (обструкция почечных канальцев детритом) и ДВС-синдрому, а с 7 дня от начала гемолиза выявление в моче детей гемосидерина;

• лихорадкой, ознобом и болевым синдромом различной локализации.

В периоде новорожденности у детей манифестируют:

1.Наследственные гемолитические анемии.

• мембранопатии, обусловленные нарушением структуры белков мембраны эритроцитов, протекающие с внутриклеточным гемолизом – наследственный микросфероцитоз Минковского-Шофара, наследственный элиптоцитоз, наследственный пиропойкилоцитоз, наследственный стоматоцитоз;

• мембранопатии, обусловленные нарушением структуры липидов мембран эритроцитов, протекающих с внутриклеточным гемолизом – наследственный акантоцитоз, наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная увеличением в мембране эритроцитов фосфотидилхолина;

• наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов, протекающие у новорожденных с внутриклеточным гемолизом – дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефицит активности пируваткиназы, дефицит активности глюкозофосфатизомеразы;

• наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры молекулы гемоглобина – метгемоглобинопатии (М-гемоглобинопатия и ферментопеническая метгемоглобинемия) и с нарушением количестенных соотношений НвА и НвF – малая α-талассемия-1, малая α-талассемия-2, синдром водянки плода с гемоглобином Барта.

2.Приобретенные гемолитические анемии.

· аллоиммунная (изоиммунная) гемолитическая анемия, протекающая с внутриклеточныи гемолизом – при гемолитической болезни новорожденных (ГБН) (см раздел «Желтухи новорожденных»);

· трансиммунная гемолитическая анемия, протекающая с внутрисосудистым гемолизом;

· гетероиммунные гемолитические анемии, протекающие с внутрисосудистым гемолизом

· витамин Е- дефицитные анемии.

У детей в периоде новорожденности не наблюдается аутоиммунных гемолитических анемий.

Диагностика

Диагностика гемолитических анемий включает:

1.Анамнестические данные:

• наличие наследственных форм гемолитических анемий у членов семьи;

• наличие иммунологического конфликта в системе женщина-плод-новорожденный;

• наличие патологических по отношению к эритроцитам ребенка факторов бактериального или химического характера.

2.Наличие клинических синдромов, характеризующих внутриклеточный или внутрисосудистый гемолиз, а также патогномоничной симптоматики для каждой из наследуемых или приобретенных гемолитических анемий.

3. Пренатальная диагностика серповидно-клеточной анемии, большой талассемии путем прямой аспирации крови из вен плаценты в ходе фетоскопии у плода на 18-20 неделе гестационного возраста. У плодов с отчетливым риском развития серповидно-клеточной анемии синтезируются только α, γ, или β-полипептидные цепи. У гомозиготных по β-талассемии плодов отмечается выраженное снижение β-цепей.

4.Лабораторные исследования, подтверждающие наличие гемолитической анемии:

· общий анализ крови - снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, нормохромия эритроцитов, повышение уровня ретикулоцитов и изменение морфологии эритроцитов;

· биохимический анализ крови - определение «анемического комплекса»: в различной степени выраженности в зависимости от вида гемолиза повышение непрямого билирубина и свободного гемоглобина, а также снижение гаптоглобина;

· исследования, патогномоничные для каждой из наследственных или приобретенных анемий - осмотическая резистентность эритроцитов, эритроцитометрия и кривая Прайс-Джонса (микросфероцитоз Минковского – Шоффара); определение ферментов эритроцитов (наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах); определение типа гемоглобинов (талассемия); определение антител к эритроцитам (изоиммунная гемолитическая анемия);

· общеклинические обследования по индивидуальным показаниям, уточняющие те или иные причины развития гемолиза - общий анализ мочи, копрология, посевы физиологических сред, ЭКГ, осмотры специалистов, определение суточного диуреза при наличии гемоглобинурии.

Наследственные гемолитические анемии подозревают у новорожденных детей с умеренной спленомегалией и наличием признаков гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, увеличение содержания непрямого билирубина) при отсутствии данных, констатирующих иммунологический конфликт.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий проводится с постгеморрагическими анемиями, для которых не характерны желтуха, измененные показатели «анемического комплекса» в биохимических анализах крови (повышение билирубина и свободного гемоглобина при снижении гаптоглобина), увеличение селезенки и наличие патогномоничных лабораторных данных для каждой из форм гемолитических анемий (показателей осмотической резистентности эритроцитов, эритроцитометрии и кривой Прайс-Джонсона, ферментов эритроцитов, типов гемоглобинов и определение антител к эритроцитам – проба Кумбса)

Пример формулировки диагноза:

Гемолитическая наследственная анемия Микросфероцитоз Минковского – Шоффара.

Профилактика

Профилактика наследственных гемолитических анемий предусматривает соблюдение адекватного алгоритма врачебного наблюдения детей, включая тщательный анамнез жизни ребенка, семейный анамнез (наличие анемий, желтух, желчекаменной болезни), общеклинические обследования, а также обследования по индивидуальным показаниям.

Профилактика приобретенных гемолитических анемий подразумевает: профилактику реализации внутриутробной инфекции(сифилис, токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, герпес, коксаки В и др.), меры по предотвращению изоиммунного и трансиммунного конфликта в системе женщина-плацента-новорожденный, меры по профилактике дефицита витамина Е у недоношенных детей на фоне нерационального применения препаратов железа, аргументированный прием лекарственных препаратов у недоношенных детей (сульфаниламиды, ферацитин, ацетилсалициловая кислота, левомицетин) и предотвращение контакта с анилиновыми красителями, нафталином и свинцом.

Основные принципы лечения в периоде гемолитического криза:

1. Купирование анемического синдрома – по показаниям гемотрансфузионная терапия (См. Лечение постгеморрагических анемий)

2. Лечение непрямой гипербилирубинемии (См. Желтухи новорожденных)

3. Профилактика осложнений