Элевационная (онтогенетическая) теория

Геронтология и гериатрия.

Лекция № 1

Проблема увеличения абсолютного и относитель­ного числа пожилых людей в структуре населения ста­ла актуальной для большинства стран мира во второй половине XX века. Стремительно росла численность этих возрастных групп: с 200 млн в 1950 г. до 600 млн в 2000 г. и к 2012 г. достигло 1 млрд человек.

В России за последние 50 лет доля лиц в возрасте старше трудоспособного выросла с 6,7% до 20,5% и со­ставила к концу века 30,4 млн человек (к 2015 г. ожидается 34,7 млн человек). Это обусловило необходимость введения в 1995 г. должности врача-гериатра. В июне 1999 г. (объявленного ВОЗ годом пожилого человека) состоялся первый съезд гериатров России. А 28 июля 1999 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ № 297 «О совершенствова­нии организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Феде­рации», определяющий стратегию развития системы гериатрической помощи.

Заболеваемость у лиц пожилого (60-74 года) в 2 раза, старческого (75-89 лет) возраста в 6 раз выше, чем у людей молодых возрастных групп. Это вызывает боль­шую потребность данной категории пациентов в меди­цинской помощи, с одной стороны, с другой — требует подготовленности общества к удовлетворению этой потребности. Неотделимы от нее проблемы продолже­ния трудовой деятельности, подготовки к переходу в пенсионный возраст, определение рационального об­раза жизни.

Прогрессирующее постарение населения развитых стран и связанные с ним проблемы на фоне достиже­ний биологии и медицины явились стимулом к разви­тию геронтологии.

В огромном большинстве люди умирают не от са­мой старости, а от болезней, настигающих человека в старости, которые необходимо и возможно лечить. Жить долго, сохранив здоровье и творческую актив­ность — естественная мечта каждого человека. В настоящее время не возникает сомнения в необ­ходимости обязательного изучения геронтологии и гериатрии в медицинских образовательных учреж­дениях.

Есть несколько важных положений в гериат­рии, которые необходимо знать медицинским ра­ботникам:

а) Старение не является болезнью, оно неизбежно со­провождает развитие организма. Однако в процессе старения, развиваются специфические заболева­ния (атеросклероз с его осложнениями, артериаль­ная симптоматическая гипертензия, сердечная не­достаточность, сахарный диабет взрослых, добро­качественная гиперплазия предстательной железы, психическая депрессия, онкологические заболева­ния и др.), увеличивается вероятность возникнове­ния многих болезней, присущих и более молодым людям.

б) У пожилых и старых людей множество хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз.

в) На фоне общего снижения реактивности, особен­ностей течения воспалительных процессов, изме­нений системы иммунитета, возрастных сдвигов заболевания протекают атипично, часто скрыто.

г) Диагностика болезней у людей старших возрас­тных групп требует иных подходов, является более сложной и трудоемкой. Это связано с особенностя­ми течения болезней, возрастными изменениями, ограничивающими применение сложных инстру­ментальных методов исследования.

д) Важнейшими принципами рациональной гериат­рической фармакотерапии являются: индивиду­альный подход к подбору лекарственных доз, необ­ходимость строго учитывать показания к приме­нению, бороться с полипрогмазией, избегать назна­чения токсических препаратов.

е) Важной проблемой гериатрии является проблема деонтологических нарушений. Ятрогенные болезни в пожилом возрасте встречаются значительно чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, из-за различных разновидностей психогенных заболева­ний у них. Ятрогенные болезни у пожилых людей могут возникнуть также на фоне неадекватного фи­зиотерапевтического лечения, в результате массив­ного инструментального обследования. Возможно­сти адаптационных реакций у пожилых и старых людей снижены, и любое неадекватное воздействие (лекарственное, инструментальное, физиотерапев­тическое, психологическое) может привести к тяже­лым последствиям, ухудшению состояния больного, которое неверно «списывается» за счет прогресси­рования заболевания или старости. Деонтологические аспекты связаны с психологическими. Знания особенностей психологии стареющего человека не­обходимо для тесного психологического контакта между персоналом и пациентом, ибо отсутствие по­нимания и сочувствия снижает настроение, нару­шает сон, общее самочувствие больного.

ж) Следующий важный аспект в гериатрии — возрас­тающая потребность стареющего человека в посто­ронней помощи.

з) Приоритет профилактического направления в ме­дицине имеет огромное значение и в геронтологии. Борьба с преждевременным старением, выявление факторов риска, приводящих к нему, своевремен­ное лечение заболеваний и старческих недугов — все это позволяет добиться улучшения качества жизни и долголетия.

и) Среди проблем старения чисто медицинские зани­мают лишь 16%. Остальные проблемы пожилого и старого человека являются социальными. По мере старения организма меняется положение человека в обществе, семье. Вот почему необходимо взаимо­действие системы здравоохранения и социальной помощи по отношению к стареющим людям. В ге­риатрической практике неизбежно встает пробле­ма разграничения «нормы» и «патологии», разделе­ния изменении строения и функций органов и сис­тем, возникающих в процессе естественного старе­ния и привнесенных заболеваниями. Здоровье у пожилых и старых людей рассматривается с пози­ции оценки у них степени адаптации и адаптаци­онных способностей.

Геронтология – это наука, изучающая механизмы старения человека. Геронт (греч. Geron (Gerontos) – букв. старец).

Разделами геронтологии являются:

биология старения — изучает общие процессы старения живых организмов на разных уровнях их организации: субклеточном, клеточном, тка­невом, органном и орган изменном.

социальная геронтология — область геронтоло­гии, изучающая влияние социальных и социаль­но-культурных условий на процесс старения, а также социальные последствия старения.

Гериатрия

Гериатрия (гр. Geron – старец плюс iftreia – лечение) – это наука о болезнях пожилых людей. Она изучает особенности развития, клиники, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста. Гериатрия является частью геронтологии.

Ее задачами являются:

а) изучение особенностей развития, клинического течения, лечения и профилактики различных заболеваний у людей пожилого и старческого возраста;

б) выявление возможностей влияния на процесс старения.

Старость - закономерно наступающий заключительный период возрастного развития. Возрастное развитие называется этагенезом. Старость – это разрушительный процесс, который развивается в процессе нарастающего с возрастом повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов. Старение приводит к ограничению приспособительных возможностей организма и развитию возрастной патологии. В организме существует также приспособительный процесс, препятствующий старению и способствующий продлению жизни. Он называется витауктом. Вместе с увеличением продолжительности жизни изменяются представления о наступлении старости. Так, в древнем Риме средняя продолжительность жизни составляла 28-30 лет и 40-летние считались стариками.

Первое место по продолжительности жизни в настоящее время занимает Япония - 78,3 года.

В России она составляет всего 67,2 года. Вместе с тем в России люди пенсионного возраста составляют 1/5 всего населения. При этом 3,2 млн - старше 80 лет.

В настоящее время согласно критериям ВОЗ различают следующие возрастные периоды:

- 45 -59 лет – средний возраст;

- 60-74 – пожилой возраст;

- 75-89 лет – старый возраст;

- 90 лет и выше – долгожители.

Закономерности процесса старения:

Гетерохронность — различие во времени наступ­ления возрастных изменений в тканях, органах и сис­темах органов одного организма. Например: внешние признаки старения кожи начинают появляться с 20 лет, а возрастные изменения органов зрения часто фикси­руются после 40 лет.

Гетеротропность — различная выраженность воз­растных изменений для разных органов и разных тка­ней одного и того же органа в организме. Например: у одного и того же человека могут быть выраженные возрастные изменения в желудке, сопровождающиеся атрофическими процессами и, в то же время, вполне сохранными могут быть структура и функциональные показатели органов дыхания.

Гетерокинетичность — различная скорость раз­вития возрастных изменений отдельных органов и систем. Так, кожа стареет в течение 40-50 лет, а стар­ческие изменения в центральной нервной системе мо­гут прогрессировать в течение 10-15 лет.

Гетерокатефтенность — разнонаправленность возрастных изменений, связанная с подавлением функциональной активности одних клеток и стимуля­ции других структурных элементов. Например: желе­зистые клетки гонад с возрастом вырабатывают мень­ше мужских или женских половых гормонов (соответ­ственно), а уровень «тропных» гормонов, продуцируе­мых передней долей гипофиза, возрастает.

Общие механизмы старения находятся под влия­нием двух взаимно противоположных, но находящих­ся в диалектическом единстве, процессов: старения и витаукта.

Старение приводит к угасанию интенсивно­сти обмена веществ, снижению функциональных воз­можностей и в то же время активизирует приспособи­тельные реакции — процесс витаукта. Данное положе­ние лежит в основе адаптационно-регуляторной тео­рии старения (В.В. Фролькис). И продолжительность жизни зависит от взаимоотношений процессов стаби­лизации и разрушения.

Старение тканей характеризуется такими процес­сами как атрофия, увеличение количества соедини­тельной ткани или межклеточного вещества, отложе­ние продуктов обмена веществ (пигментов, кальция и пр.), появление жирового перерождения. К первично стареющим клеткам относятся нервные и соедини­тельнотканные клетки; мышечные и железистые ста­реют в результате нарастающего, с течением времени, повреждающего воздействия и изменения регулятор­ных влияний; старение эпидермиса и эпителия обу­словлено всем комплексом внутриорганных влияний (нарушение кровообращения, нервной и гуморальной регуляции и т.д.).

Изменение адаптационно-регуляторных механиз­мов организма проходит в три этапа:

- максимальное напряжение для сохранения диа­пазона приспособительных возможностей;

- снижение надежности: снижаются приспособи­тельные возможности организма при сохране­нии уровня основного обмена и функций;

- снижение основного обмена и функций орга­низма и резкое ограничение диапазона приспо­собляемости.

Предлагаемые теории старения при всем своем разнообразии взаимосвязаны. Основная мысль сводится к тому, что:
- повреждения ДНК связаны с окислительным стрессом;
- окислительный стресс усиливается при повреждении ДНК и повышении количества свободных радикалов;
- повышение числа свободных радикалов происходит при снижении количества антиоксидантов;
- на этом фоне начинает давать сбой эндокринная и нейроиммунная система;
- повреждение белков вызывает нарушение нормального функционирования клеток;
- повреждения клеток, в конце концов, приводят к запуску процессов апоптоза – клеточной гибели.

Теломерная теория

В 1961 году американский геронтолог Л. Хейфлик установил, что человеческие фибробласты – клетки кожи, способные к делению, – «в пробирке» могут делиться не более 52 раз. В честь первооткрывателя это явление назвали «пределом Хейфлика».

В 1971 г. научный сотрудник Института биохимической физики РАН А.М. Оловников, используя данные о принципах синтеза ДНК в клетках, предложил гипотезу, по которой «предел Хейфлика» объясняется тем, что при каждом клеточном делении хромосомы немного укорачиваются. У хромосом имеются особые концевые участки – теломеры, которые после каждого удвоения хромосом становятся немного короче, и в какой-то момент укорачиваются настолько, что клетка уже не может делиться. Тогда она постепенно теряет жизнеспособность – именно в этом, согласно теломерной теории, и состоит старение клеток.

Теломеразная теория старения человека сегодня очень актуальна, потому что она объясняет множество фактов, которые с позиций других теорий не объясняются. Однако и она подвергается серьезной критике. В ходе опытов установили, что клетки 20-летнего и 90-летнего человека, имеют почти одинаковую способность к делению. Т.е. клетки не успевают выбрать тот лимит количества делений, который установлен пределом Хейфлика, до того как организм постареет и даже погибнет. Лабораторные мыши с длинными и короткими теломерами живут примерно одинаковый срок.

В 2009 г. трое американских ученых, занимавшихся работой над этой теорией, получили Нобелевскую премию.

Элевационная (онтогенетическая) теория

Наши органы стареют с разной скоростью и с разной последовательностью. С помощью 20-летних экспериментальных и клинических наблюдений было установлено, что именно этот процесс приводит к возрастным изменениям в репродуктивной системе и в гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Эта система в нашей жизни определяет практически все: обеспечивает необходимый уровень гормонов стресса, радости и удовольствия, суточные колебания и т.д.

В начале 1950-х годов известный отечественный геронтолог В.М. Дильман выдвинул и обосновал идею о существовании единого регуляторного механизма, определяющего закономерности возрастных изменений различных систем организма. По гипотезе Дильмана, старение организма – это дефект нейроэндокринной регуляции, прежде всего гипоталамуса, «дирижера» эндокринной системы. С возрастом снижается чувствительность клеток нервной и эндокринной системы к регуляторным сигналам.

По концепции Дильмана, старение и связанные с ним болезни – это побочный продукт реализации генетической программы – развития организма, с которым можно и нужно бороться. Если стабилизировать состояние гомеостаза на уровне, достигаемом к окончанию развития организма (25-30 лет), то развитие болезней и естественных старческих изменений можно затормозить,

В теории В.Дильмана нет понятия «возрастная норма». Мы всегда должны стремиться к тем показателям, которые у нас были в 25 – 35 лет. Если мы сохраняем эти показатели, значит, мы сохраняем молодость. Если замедлить скорость старения, то можно увеличить продолжительность молодости, и, соответственно, жизни человека.