Цереброваскулярные заболевания

Термин «цереброваскулярные болезни» (ЦВБ) объединяет группу заболеваний головного мозга, обусловленных патологией церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения. Они выделены в самостоятельную группу в 1977 году ВОЗ и занимают третье место среди основных причин смерти взрослого населения. Среди выживших около 15% нетрудоспособны. В России инсульт занимает 1-е место по частоте инвалидизации.

Основные группы: заболевания головного мозга, связанные с ишемическими повреждениями (инфаркты головного мозга, ишемическая энцефалопатия, транзиторная ишемия); внутричерепные кровоизлияния; гипертензионные цереброваскулярные заболевания.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это клиническое групповое понятие, включающее варианты преходящего нарушения мозгового кровообращения с кратковременным (не превышающим 24 часа) нарушением функций головного мозга в виде очаговой и/или общемозговой симптоматики, клинически сходной с инфарктом мозга, с последующим полным регрессом симптомов.

Морфология транзиторной ишемии представлена сосудистыми расстройствами, очаговыми изменениями мозговой ткани. Эти изменения обратимы; на месте бывших мелких геморрагий могут определяться периваскулярные отложения гемосидерина, кисты.

Инсульт, или мозговой удар, − возникающее остро локальное расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся повреждением вещества мозга и нарушением его функции. Это клиническое групповое понятие, может быть представлено разнообразными патологическими процессами:

−  любым видом инфаркта головного мозга,

−  нетравматической внутримозговой гематомой,

− нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

Не рекомендуется термином «инсульт» (групповое клиническое понятие) подменять термин «ишемический инфаркт головного мозга» (это нозологическая единица).

Различают: ишемический инсульт, морфологическим выражением которого является инфаркт мозга, геморрагический инсульт, представленный гематомой или геморрагическим пропитыванием вещества мозга (в том числе и субарахноидальное кровоизлияние).

Факторы риска: атеросклеротические бляшки в мозговых артериях, нарушения в содержании липидов плазмы, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, ожирение, многолетнее курение и пр.

Инфаркт – это очаг некроза неправильной формы, он может быть:

−  ишемическим;

− геморрагическим;

− смешанным.

Современным клиническим термином, соответствующим геморрагическому и смешанному инфарктам, является «геморрагическая трансформация» очага ишемического поражения головного мозга.

Причины: тромбоз и атеросклеротические изменения сосудов (53%), тромбоэмболия сосудов головного мозга (31%), поражение сосудов мозга воспалительного или системного характера при узелковом периартериите, гигантоклеточным артериите и пр., разрыв аневризмы сосудов, при наркомании.

 Ишемический инфаркт наиболее тесно связан с атеросклерозом, чаще поражаются область бифуркации общей сонной артерии и синус внутренней сонной артерии. Оно определяется через 6−12 часов. Это колликвационный некроз неправильной формы, исход − киста, редко − глиальный рубчик. Вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона, кровоснабжение которой ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога необратимых изменений − «ишемическая полутень» или «пенумбра». В этой зоне морфологические изменения отсутствуют. Ишемическому инфаркту более других подвержены люди старше 60 лет, а также переживающие постоянный стресс, и злоупотребляющие алкоголем.

 Геморрагический инфаркт чаще возникает в связи с эмболиями артерий головного мозга. Первично развивается ишемия ткани мозга, вторично − кровоизлияние в ишемизированную ткань. Он чаще всего встречается в коре мозга, реже − подкорковых узлах. В исходе формируется киста с бурыми («ржавыми») стенками, реже на месте некроза небольших размеров − глиальный рубец с отложениями гемосидерина. Это наиболее опасный вид инсульта.

Смешанный инфаркт головного мозга отличается сочетанием очагов серого размягчения с участками вторичного геморрагического пропитывания. Он обычно возникает в сером веществе мозга.

Выделяют три стадии: 1) развитие некроза, 2) разжижение или резорбция (начало организации), 3) формирование глиомезодермального рубца с полостью или без неё.

Ишемическая энцефалопатия (дисциркуляторная энцефалопатия, «хроническая ишемия головного мозга»). Развивается при хронической ишемии (стенозирующий атеросклероз), чаще на границе бассейнов передней и среднемозговой артерий (слабое анастомозирование сосудов).

Характерны: коагуляция цитоплазмы, пикноз ядер, глиоз, при длительном процессе − атрофия коры.

Внутричерепные кровоизлияния: 1. Внутримозговые (гипертензионные, вследствие разрыва микроаневризм, реже при опухолях мозга, васкулитах), массивные и небольшие, одиночные и множественные. 2. Субарахноидальные (разрыв мешотчатой аневризмы − 65%, 5% − разрыв сосудистых мальформаций, 5% − заболевания крови и 25% − причина не определена). 3. Внутрижелудочковые. 4. Смешанные.

Внутримозговые кровоизлияния чаще локализуются в зонах базальных ядер и внутренней капсулы, моста мозга и мозжечка. Различают два их типа: кровоизлияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. Макроскопически гематома представляет собой полость, заполненную кровью, без инфильтрации кровью окружающей ткани. В первые часы после кровоизлияния гематома состоит из жидкой крови, приобретая затем вид рыхлого свертка. Через 4 часа вокруг гематомы появляются точечные кровоизлияния и признаки отека мозга. Кровоизлияние типа геморрагического пропитывания представляет собой очаг геморрагического размягчения, в котором не наблюдается скопления крови.

Осложнения субарахноидального кровоизлияния: вторичная очаговая ишемия головного мозга вследствие вазоспазма, очаг склероза мягких мозговых оболочек бурого цвета, развитие спаек между оболочками головного мозга. Увеличивающаяся гематома приводит к внезапному повышению внутричерепного давления, быстрой деформации мозга. Мешотчатые аневризмы встречаются в артериях основания мозга у 1−2% здоровых людей. У 10−15% больных встречаются множественные аневризмы, чаще у женщин. В основе развития лежит дефект мышечной стенки артерии, предпосылкой служит дегенерация внутренней эластической мембраны диаметром в большинстве случаев − 5−10 мм. До 10% больных погибают при первом кровоизлиянии, у 35% лиц в течение года развивается повторное кровоизлияние.

Осложнения внутримозговых кровоизлияний: отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемоцефалии и острой обструктивной гидроцефалии, прорыв крови в субарохноидальное пространство, ДВС-синдром с нарушениями микроциркуляции в мозге и в других органах, смерть мозга. Смертность при кровоизлияниях в мозг достигает 26−50%.

Гипертензионные цереброваскулярные заболевания развиваются у людей, страдающих гипертензией. Лакунарные изменения представлены множеством мелких ржавых кист в области подкорковых ядер.

Гипертензионная энцефалопатия возникает у больных со злокачественной формой гипертонической болезни и сопровождается развитием фибриноидного некроза стенок сосудов, петехиальных кровоизлияний и отека.

Причины смерти при ЦВБ: Отек мозга с вклиниванием ствола в большое затылочное отверстие, разрушение жизненно важных центров в связи с локализацией очага или его массивностью.