Анализ диагностики и лечения пневмонии у лиц пожилого возраста

В рамках написания выпускной квалификационной работы нами было проведено исследование. Базой исследования стал ГБУ РД «Кизлярская ЦГБ» и нами были изучены данные учетно-отчетной документации о лечебных мероприятиях, проводимых в рамках курса лечения пневмонии у пожилых лиц. А также было проведено свободное интервьюирование пожилых лиц с диагнозом «пневмония» (Приложение 2). С целью изучения жалоб заболевания на момент госпитализации, был проведен опрос работников ГБУ Станции Скорой Медицинской Помощи г. Кизляр.

В ходе исследования было выявлено, что при госпитализации в стационар всем пациентам с пневмонией проводили комплексное обследование с оценкой жалоб и анамнеза заболевания, объективного статуса больного, клинико-лабораторных результатов исследования, если таковы имелись.

Интервьюирование проводилось на базе отделения терапии, в нем приняло участие 10 пациентов в возрасте от 72 до 77 лет. Среди пациентов преобладали мужчины (7 мужчин и 3 женщин) (Рисунок 2)

 

 

Рисунок 2. Распределение пациентов по половому признаку

 

Вопрос 1. «Добрый день, я Мирзеханов Данил, студент Ессентуксого филиала СтГМУ, как вас зовут и сколько вам лет?» (Рисунок 2)

 

Рисунок 3. Возраст респондентов

 

Таким образом, были получены следующие результаты:

- 5 человек (50%) в возрасте 60-65 лет;

- 3 человека (30%) в возрасте 65-75 лет;

- 2 человека (20%) в возрасте 75 и более лет.

Вопрос 2. «Как часто вы обращаетесь за медицинской помощью? Вас госпитализировала бригада скорой медицинской помощи или планово?» (Рисунок 3).

Рисунок 3. Виды госпитализации

 

Восемь из десяти пациентов было госпитализировано бригадой скорой помощи. К сожалению, пожилые люди г. Кизляр не часто посещают больницы, предпочитая вызов скорой помощи на дому, когда «нет сил больше терпеть».

Вопрос 3. «Что вас беспокоило на момент обращения?» (Рисунок 4).

 

Рисунок 4. Симптомы на момент обращения

Для чистоты распределения респондентов на группы по жалобам была использована четырех бальная система:

· Кашель: 0 – отсутствует; 1 – слабый, 2 – средний, 3 – сильный;

· Характер мокроты: 0 – слизистая, 1 – слизисто-гнойная, 2 – гнойно-серозная; 3 – гнойная;

· Одышка: 0 – отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная;

· Температура тела: 0 - <36,9 °С, 1 - 37,0-37,9 °С, 2 - 38,0-38,9 °С, 3 - >39,0 °С;

· Боль в груди: 0 – отсутствует, 1 – слабо выражена, 2 – умеренно выражена, 3 – сильно выражена.

Из которой следует, что у 6 пациентов кашель средней тяжести, у слабый и у троих сильный. Слизистая мокрота у четверых, слизисто-гнойная у троих, гнойно-серозная у двоих и у одного серозная. Сильная одышка беспокоила двоих респондентов, умеренная наблюдалась у шести и слабая у двоих. С температурой тела все было не так однозначно, распределились данные следующим образом: ≤36,9 °С у двоих, 37,0 °С – 37,9 °С у четверых, 38,0 °С – 38,9 °С у двоих, 39,0 °С у одного. Умеренная боль чувствовали 6 пожилых лиц с пневмонией, трое говорили о том, что она слабая, а один жаловался на сильную тупую боль, усиливающуюся при кашле.

Вопрос 4. «У вас есть какие-нибудь вредные привычки?» (Рисунок 5).

На заданный вопрос о наличии вредных привычек респонденты отвечали неохотно, однако и не оставляли без ответа. Следует отметить, что вредные привычки обладают рядом особенностей, среди которых сильно вредят здоровью употребление алкоголя и курение. Они в конечном итоге обязательно подчиняют себе все остальные действия человека, всю его деятельность. Отличительной чертой вредных привычек является привыкание, невозможность обходиться без них. Так, пятеро из десяти пациентов признало, что имеет телевизионную зависимость и ведут малоактивный образ жизни. Шестеро из семи мужчин регулярно курили и имеют стаж курильщика. Восемь из десяти больных употребляют спиртные напитки. Четверо из десяти питаются нерегулярно и неправильно. Вредные привычки также являются фактором преждевременного старения, снижают или извращают приспособительные возможности организма, способствуя тем самым преждевременному развитию болезней, свойственных старческому возрасту.

Вопрос 5. «Скажите, пожалуйста, имеются ли у вас сопутствующие заболевания?»

Из троих женщин одна болеет болезнью костно-мышечной системы, вторая сахарным диабетом, третья имеет хронический пиелонефрит. Гипертонической болезнью страдает трое респондентов мужского пола, еще двое жалуются на ишемическую болезнь сердца, оставшиеся отметили у себя наличие болезней органов пищеварения (Рисунок 5).

 

Рисунок 5. Сопутствующие патологии

 

Вопрос 6. «Какое лечение вам было назначено?»

В ходе опроса, было выяснено, что у большинства пациентов лечение назначалось антибактериальное с учетом чувствительности, остальным была назначена комбинированная антибактериальная терапия (Таблица 6).

 

 

Таблица 6

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты	Количество пациентов	%
Цефалоспорины	4	40%
Фторхинолоны	2	20%
Цефалоспорины + Фторхинолоны	1	10%
Цефалоспорины + другие антибиотики	2	20%
Пенициллины	1	10%

 

Антибактериальная терапия назначалась всем пациентам: чаще всего (40%) применялись цефалоспорины, вторыми по частоте (20%) были препараты фторхинолоновой группы, пенициллины назначались в 10% случаев, остальным 20% больных применялись комбинации антибактериальных препаратов. Одной пациентке с сопутствующим сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка препаратами выбора являлись ингибиторы, защищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин.

Перед тем, как задать последний вопрос участникам, несколько больных были оценены по шкале CURB-65. Ее основными показателями является: нарушение сознания, уровень мочевины >7 ммоль/л, ЧДД >30 в минуту, снижение систолического АД ниже показателя 90 мм. рт. ст. и снижение диастолического АД ниже 60 мм. рт. ст. и к тому же людям старше 65 лет автоматически присваивается 1 балл. Были отобраны трое респондентов. Мужчина 76 лет поступил планово, жалуясь на загрудинную боль давящего характера, одышку в покое и при незначительной нагрузке, а также кашель со слизистой мокротой. АД = 120/70, температура тела 36,5 °С, ЧДД = 20, уровень мочевины 8,2 ммоль/л. Из сопутствующих заболеваний имеет ишемическую болезнь сердца. Итак, по шкале данный больной имеет 2 балла, что соответствует 8% риска летального исхода и рекомендуется лечение проходить стационарно.

Второй была женщина в возрасте 74 лет, с жалобами на повышенную температуру тела 37,5 °С, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа и общую слабость. Из сопутствующих патологий имеет сахарный диабет 2 типа. Мочевина равна 8,7 ммоль/л, АД 150/80 на обеих плечевых артериях, ЧДД = 20. По шкале CURB-62 женщина набрала 2 балла.

Третьим, завершающим тест, был мужчина 77 лет. Поступил с жалобами в грудной клетке, в нижней доле справа. Одышка смешенная, общая слабость и кашель с мокротой. Страдает хроническим бронхитом и артериальной гипертензией, вследствие последнего вынужден принимать коронал по 1 таблетке в день. При измерении ЧДД, было насчитано 25 движений в минуту, АД = 140/90, мочевина 6,2. Из этого следует, что больной набрал 1 бал в силу своего возраста.

Однако стоит понимать, что респонденты оценивались лишь по одной шкале и та показывает не утешительные результаты. Все троим участником необходимо проходить лечение стационарно.

Последний седьмой вопрос касался мер профилактики пневмонии и звучал он следующим образом: «Соблюдаете ли вы меры профилактики?»

В ходе опроса выяснилось, что пациенты зачастую не придерживаются мерам профилактики. Из 10 пациентов с пневмонией только 4 соблюдает меры профилактики. Причем 60% отметили, что обострение наступило после сильного.

Обобщая информацию, изложенную в второй главе, можно сказать, что своевременно начатые лечебные и профилактические мероприятия, занимают должное место в улучшении состояния пожилых лиц с пневмонией, так как это целый комплекс мероприятий, направленных на общее улучшение состояния организма пациента и восстановление нормальной работы его органов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Проблема пневмонии сохраняется во всем мире из-за ее большой распространенности, отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов. Летальность при пневмониях не снижается, а число больных с затяжным, а также с осложненным течением неуклонно растет. Следовательно, высокая заболеваемость, осложненное течение, возрастающая летальность определяют актуальность изучения клинических и диагностических аспектов течения пневмонии.

Высокий уровень диагностических ошибок при внебольничной пневмонии, обусловленных недооценкой тяжести состояния больного, несвоевременным началом адекватной антибактериальной терапии, как следствие – рост числа больных с осложненным течением и летальным исходом, низкая информативность существующих прогностических шкал диктуют необходимость поиска современных маркеров для прогнозирования течения и тяжести пневмонии на ранних сроках госпитализации пациента.

Таким образом, комплексный анализ сведений о больном внебольничной пневмонией, клинической картины заболевания, лабораторных данных, дополненных современными биомаркерами воспаления, является рациональным подходом к решению вопросов оценки тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии. Полученные современные методы диагностики дают возможность применить всю совокупность сведений, получаемых при обследовании больного, систематизировать их и прогнозировать осложненное течение внебольничной пневмонии на ранних сроках госпитализации пациента.

Обобщая информацию, изложенную в первой главе, можно сказать, что старению подвергаются все органы и системы человека, в том числе и бронхолегочная система. Органы дыхания при старении претерпевают существенные морфологические и функциональные изменения, затрагивающие грудную клетку, что ведет к риску заболевания пневмонии в пожилом возрасте. Учитывая то, что растет тенденция к увеличению пожилых людей в стране, вопрос о своевременной диагностике, лечения и профилактики становится все более актуальным.

Во второй главе изложены современные методы диагностики, описаны виды биомаркеров и способы получения. Приведена исследовательская часть работы, в которой раскрывается, к сожалению, безграмотность населения в методах профилактики, что может привести к росту числу больных. Рассмотрен простейший способ прогнозирования заболевания и возможность неблагоприятного риска при помощи шкалы CURB-65.

Подводя итоги исследования, можем сделать следующие выводы, основные компоненты лечения и диагностики пневмонии - это раннее их начало, примене­ние антибактериальных препаратов, соблюдение рекомендаций по мерам профилактики. Среди опрошенных лекарственную терапию получают все. К концу лечения большинство пациентов отмечали улучшение состояния, что является хорошим результатом.

В ходе написания выпускной квалификационной работы были решены следующие задачи:

1. проанализированы возрастные особенности дыхательной системы у геронтологических пациентов.

2. изучен и проведен сравнительный анализ эффективности методов диагностики, лечения пневмонии у лиц среднего возраста и старше 60 лет.

3. исследованы современные методы диагностики пневмонии у лиц пожилого возраста.

В результате проведенного исследования гипотеза выпускной квалификационной работы о предположении, что эффективность и длительность лечения пневмонии у геронтологических больных зависит, прежде всего, от сроков начала лечения в соответствии с особенностями возраста и достоверной диагностики. Следовательно, своевременные методы диагностики могут помочь прогнозировать тяжесть заболевания и улучшить качество лечения пожилых больных пневмонией - успешно доказана.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

 

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония /[Текст]/ Consilium medicum. – 2016. – С. 316-327.

2. Авдеева Ж.И. Иммуноадьютивный эффект цитокинов /[Текст]/ Тихоокеанский медицинский журнал. – 2016. – С. 19-22

3. Авдеева М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа /[Текст]/ Клинич. лабораторная диагностика. – 2015. – С. 3-10.

4. Агеева Т.С. Клинико-сцинтиграфическая характеристика в зависимости от распространенности инфильтративного поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии /[Текст]/ Терапевтич. архив. – 2014. – С. 31-37.

5. Алешкин, В.А. Белки острой фазы и их клинические значение /[Текст]/ Клиническая медицина. - 2014. - С. 39-48.

6. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России /[Текст]/ Пульмонология. – 2015. – С. 15-18.

7. Арефьева, Н. А. Продукция цитокинов у больных риносинуситом при лечении циклофероном /[Текст]/ Лечащий врач. - 2016. - С. 15-17.

8. Билаев П.Г. Роль биомаркеров в предсказании прогноза выживаемости при внебольничной пневмонии /[Текст]/ Thorax. – 2018. – с. 587-591.

9. Васильев, М.Ю. Количественное иммуноферментное определение лактоферрина и альфа-лактоальбумина в сыворотке крови онкологических больных /[Текст]/ Экспериментальная онкология. - 2014. - С. 460

10. Возианов А.Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства /[Текст]/ - Киев, 2015. - 317 с.

11. Даниляк И.Г. Хронический кашель у пожилых пациентов /[Текст]/ Клиническая геронтология. – 2015. С. 24-32.

12. Дворецкий Л.И. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых /[Текст]/ - Москва, 2016. - С. 517-539.

13. Дворецкий Л.И. Кашель: диагностический поиск /[Текст]/ Consilium Mediсum, приложение «Кашель и одышка». - 2014. - С. 3-5.

14. Дроздов К.В. Особенности этиологии внебольничных пневмоний разных возрастных групп /[Текст]/  С.-Петербург, 2015. - С. 210.

15. Караулов А.В. Клиническая иммунология: учебник для студентов медицинских вузов /[Текст]/ Медицинское информационное агенство, 2016. - 44 с.

16. Лазебник Л.Б. Семиотика и диагностика в гериатрии /[Текст]/ Боргес, 2014. - С. 27-33.

17. Маркелова Е.В. Роль цитокинов в патогенезе пневмоний /[Текст]/ Мед. Иммунология. - 2017. - Т.2, №4. С. 369-375.

18. Новиков Ю.К. Этиология, степень тяжести и лечение внебольничной пневмонии /[Текст]/ Русский медицинский журнал. - 2016. - Т. 14, №7. - С. 537-543.

19. Пальцев М.А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях /[Текст]/ Санкт-Петербург, 2014. - 125 с.

20. Полунин А.И. Клинико-диагностическое значение показателей гемостаза и сывороточных острофазовых железосодержащих протеинов при внебольничной пневмонии у пожилых. /[Текст]/  - Астрахань, 2014. - 22 с.

21. Покровский В.И. Актуальные вопросы клеточного иммунитета при бактериальных инфекциях /[Текст]/ Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2015. - №10. - С. 95-102.

22. Собакарь Ю.Е. Цифровая флюорография и аэрозольная кт-лимфография внутри грудных лимфатических узлов в диагностике пневмоний. /[Текст]/  Барнаул, 2016.-29 c.

23. Фрейдлин И.С. Цитокины и межклеточные контакты в противоинфекционной защите организма /[Текст]/ Соросовский образовательный журнал. 2015.-№7.-С. 9-13.

24. Чучалин AT. Актуальные вопросы пульмонологии /[Текст]/ Русский медицинский журнал. - 2017. - №8. - С. 121-129

25. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди /[Текст]/. -СПб.: Гиппократ, 2002. -570 с.

26. Яценко М.К. Особенности клиники, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у пожилых /[Текст]/ - Астрахань, 2001. -28 с.

 

 

Приложение 1

Рис. 1. Карта лимфатических узлов (ATS). 2R – пряавые верхние паратрахеальные (до 7 мм) – справа от трахеи; 2L – левые верхние паратрахеальные (до 7 мм) – слева от трахеи между дугой аорты и верхушкой легкого; 4R – правые нижние паратрахеальные (до 10 мм) – справа от трахеи, между непарной веной и плечеголовной артерией; 4L – левяые нижние паратрахеальные (до 10 мм) – слева от трахеи между дугой аорты и бифуркацией трахеи, медиально от артериальной связки; 5 – аорято-легочные (до 9 мм) – кнаружи от аорты до первой ветви левой легочной артерии; 6 – передние средостенные (до 8 мм) – кпереди от нисходящей аорты; 7 – нижяние каринальные (до 11 мм) – ниже бифуркации; 8 – параэзофагеальные (R10 мм, L7 мм) – по передней полуокружности пищевода; 9R/L – узлы легочной связки; 10R – правые трахео-бронхиальные (до 10 мм) – справа от трахеи и непарной вены до стенки верхнедолевого бронха; 10L – левые трахео – бронхиальные (до 7 мм) – слева от трахеи между кариной и первым верхнедолевым бронхом; 11R/L – вняутрилегочные, дистальнее бифуркации главных бронхов, включая междолевые, долевые, сегментарные; 14R/L – наддиафрагмальные.

 

Приложение 2

Приложение 3