Понятие о комбинированных химических поражениях

Наиболее эффективными современными боевыми отравляющими веществами (ОВ) являются нервно-паралитические газы, которые представляют собой фосфорсодержащие органические соединения, в связи с чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) ‑ зарин, зоман, VX- газы и др. На вооружении ряда стран состоят также ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). В ряде стан сохраняется значительное количество ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.)

Наличие большого количества ядовитых технических жидкостей, используемых при обслуживании боевой техники, различных сильнодействующих и ядовитых веществ, получаемых в ходе химического производства, также делает вероятным воздействие ОВТВ ‑ в случайных или злонамеренных обстоятельствах на людей.

Возможны различные сочетания воздействия ОВ и ранения:

- ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;

- ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т.д.;

- ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.

Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, у пораженных с КХП, в случае отравления средней и тяжелой степени, характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход отравления. Результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции. Следствием взаимного потенцирования поражающих факторов является более тяжелое проявление их воздействия.

При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВ при наличии механического или термического повреждения снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных областях.

КХП протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара токсического процесса, вызванного ОВ.

 

27.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений

Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боестолкновения. При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.

Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение индикация попавших в рану ОВТВ. Однако главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации.

Особенности клинического течения КХП при поражении различными видами боевых ОВ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ основан на инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинэргических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:

- миоз, боль в глазах, ослабление зрения;

- ринорея;

- чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;

- брадикардия и гипотония;

- тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;

- повышенная потливость, саливация, слезотечение;

- миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома.

Заражение ран ФОВ не вызывает значимых изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений резорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты.

В отличие от ран, зараженных ФОВ и другими ядами общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), раневой процесс в ранах зараженных ОВ кожно-нарывного действия имеет отличительные особенности. Фаза воспаления наступает рано, уже в первые сутки на фоне выраженного отека тканей вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого количества некротических тканей, особенно влажный некроз, является хорошей средой для развития инфекционного процесса.

Следует отметить, что при попадании в рану ОВ нейропаралитического действия также создаются благоприятные условия для развития микрофлоры. Это связано как с развитием гипоксии тканей, так и с угнетением факторов иммунитета.

При попадании в рану иприта скрытый период действия ОВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через 8-10 часов после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3-4 часов. К концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие множественные пузырьки, которые в последующем соединяются в большие сливные. В течение суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям раны расположена зона расширяющегося некроза в виде полосы.

Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции в таких условиях требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены и использования персоналом двух пар перчаток, в особенности при работе с пораженными ОВ кожно-нарывного действия. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 минут должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем кипятят в течение 20-30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.

При выполнении ПХО ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 2% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. ПХО завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.

Поскольку заражение ран нервно-паралитическими и общеядовитыми ОВ практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение таких ран должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельной травмы. В случаях поступления таких пораженных на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма. Загрязнение ран ОВ кожно-нарывного действия существенно замедляет заживление ран и увеличивает сроки госпитализации.

 

27.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации

Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВ, а также при полученном ранении, травме, ожоге. При поражении ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Учитывая высокую проникающую способность большинства ядов, капли ОВ должны в максимально короткое время быть удалены с кожного покрова и обмундирования. Поражения ФОВ, общеядовитыми ОВ и другими ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии, мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановление жизненно важных функций организма.

Первая и доврачебная помощь включает:

- надевание противогаза;

- при поражении ФОВ введение лечебного антидота из аптечки АППИ;

- временную остановку наружного кровотечения;

- частичную санитарную обработку зоны поражения содержимым индивидуального противохимического пакета;

- наложение повязки на рану;

- вынос из очага поражения.

На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой группы (100% потока при поступлении пораженных из очага заражения) направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование). Раненые второй группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку.

Мероприятия первой врачебной помощи при поражениях ОВТВ включают: введение антидотов (при поражении ФОВ – атропин, карбоксим; при поражении люизитом – унитиол; при поражении угарным газом – ацизол), при необходимости оксигенотерапию и ИВЛ с помощью маски, в тяжелых случаях – введение аналептиков и вазопрессоров (применяют с осторожностью!).

В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты, проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны:

- при поражении ФОВ ‑ обработка кожи вокруг раны смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны – 5% раствором двууглекислой соды;

- при поражении ипритом ‑ обработка кожного покрова вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны ‑ 5-10% раствором перекиси водорода;

- при поражении люизитом ‑ обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, самой раны – 5% раствором унитиола.

Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по мере резорбции ядов тканями. Вместе с тем, депонирование ОВ возможно в перевязочном материале, который может представлять опасность для окружающих.

В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасность для окружающих.

Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования (полная санитарная обработка). Вторая группа пораженных сразу поступает в сортировочную палатку.

При массовом поступлении пораженных из очага применения химического оружия на этапы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи изменяется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений. Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВ требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с КХП производятся в отдельно развернутой операционной, медицинским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты.

Хирургические операции при КХП будут производиться по жизненным показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП ‑ это необходимость выполнения ПХО ран, зараженных кожно-нарывными ОВ (после выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВ из ран достигаются при проведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки.

Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение АД ниже 80 мм рт.ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с жизнеугрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации состояния раненого и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию.

Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП оказывается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов поражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты ‑ хирурги, травматологи, комбустиологи, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токсического воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику инфекционных осложнений, стимуляцию репаративных процессов.

 

27.3. Комбинированные механо-инфекционные поражения и особенности протекания инфекционного процесса на фоне травматической болезни

К истинным комбинированным механо-инфекционным поражениям (КМИП) можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения биологического оружия (БО) или персистирования опасных природно-очаговых заболеваний, а также ранения осколками средств доставки биологических рецептур.

В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают ряд наиболее опасных высоко контагиозных инфекционных заболеваний с большой вероятностью летального исхода, которые по клиническим проявлениям можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и инфекционно-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты. Наличие раны в качестве дополнительных ворот инфекции существенно повышает риск заражения и в ряде случаев изменяет сроки развития заболевания.

При скрытом факте применения БО, именно манифестация инфекционного процесса после инкубационного периода является поводом для обращения военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою очередь, определяет введение карантинных мероприятий. Следует учитывать, что к моменту эвакуации пораженного по поводу ранения на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи он может иметь признаки инфекционного заболевания и становиться источником заражения. В этом случае пораженный представляет угрозу как для других раненых, так и для медицинского персонала, что требует применения специальных мер защиты и введения карантинных мероприятий во всем военном лечебном учреждении.

При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными возбудителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации закрывают и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем помощи на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний. Основные лечебные мероприятия заключаются в неспецифической профилактике до момента идентификации возбудителя, после чего возможна специфическая химио (антибиотико)- и иммуно- профилактика и лечение заболевания.

Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое осложнение боевых хирургических травм. При возникновении раневой инфекции термин КМИП не применяют. При совместном протекании у раненого травматической болезни и инфекций, не относящихся к высоко контагиозным, термин КМИП также не употребляют.

Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма разнообразны. Многие инфекционные болезни протекают с жизнеопасными осложнениями, такими как перфорация полых органов и перитонит, кишечное кровотечение, абсцессы различной локализации. В то же время высокая инфекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых. Имеющийся клинический опыт позволяет выделить наиболее часто встречающиеся инфекционные болезни у раненых. Это вирусные гепатиты, малярия, бактериальная дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф. Инфекционные заболевания у раненых развиваются преимущественно после травмы, что патогенетически объяснимо. При этом отмечается развитие феномена взаимного отягощения, который проявляется выраженной интоксикацией, системными полиорганными поражениями. Травматическая болезнь у таких раненых протекает с развитием местных и общих осложнений.

Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники инфекционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с коротким преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной недостаточности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто переходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны перфорации тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз проявляется выраженной диареей, часто осложняется перитонитом вследствие перфорации стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто встречается и как самостоятельно развившееся заболевание.

Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут быть успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, врачей-инфекционистов и эпидемиологов. Организационно в хирургических отделениях военных лечебных учреждений должны быть предусмотрены помещения для изоляции раненых в случае выявления у них инфекционного заболевания. Лечебные отделения военных инфекционных госпиталей должны располагать развернутыми и оснащенными перевязочными.

Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при осложненном течении травматической болезни, знание хирургами основных симптомов инфекционных болезней способствуют своевременному выявлению и рациональному лечению инфекционного заболевания. Повышенное внимание должно быть уделено раненым с выраженной лихорадкой и нарастанием интоксикации, хотя по-настоящему информативным повышение температуры становится только по истечении трех первых дней послеоперационного периода. Изменение кожи и слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов наблюдается при многих инфекционных болезнях. Особую настороженность должно вызывать несоответствие тяжести ранения и резко наступившего ухудшения состояния раненого, что требует дополнительных диагностических усилий совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы, особенно ценно КТ-исследование.

В хирургическом плане важна своевременная диагностика угрожающих жизни осложнений инфекционных болезней.

Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за эрозии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться консервативным методам лечения (гемотрансфузия, применение эметина, метронидазола и т.д.).

Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или абсцессов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается приподнятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого раненого экссудативного правостороннего плеврита – несомненный признак формирования абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости не только позволяет достоверно установить признаки гепатита или абсцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и эффективностью лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения локализации и вскрытия уже диагностированного абсцесса. Наиболее рациональным методом лечения амебных абсцессов печени является дренирование их под контролем ультразвукового датчика с трансумбиликальным введением делагила.

Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие жизнеопасные осложнения – перфорация кишки в зоне локализации язв и кишечное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных болей в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного тифа, в своевременной диагностике перфорации важно постоянное динамическое наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в животе, повышение температуры тела, напряжение мышц передней стенки живота, появление симптомов раздражения брюшины. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие жидкости в отлогих местах живота. Хирургическому лечению должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка. При проведении операции следует придерживаться следующей тактики. При выявлении перфорационной язвы с небольшой зоной инфильтрации язву ушивают отдельными двухрядными швами в поперечном направлении. Если уплотнение стенки кишки составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной резекции стенки кишки вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта двухрядными узловыми швами. Нахождение множества перфораций, расположенных близко друг к другу, требует выполнения резекции пораженного участка кишки. Кишечное кровотечение возможно в различные сроки течения брюшного тифа. В случаях профузного кровотечения проводится гемотрансфузии, гемостатическая терапия и экстренная операция. Возможны значительные технические трудности выявления источника кровотечения в кишке, переполненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.

Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает тяжело, часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.

 

ВАЖНО:

1. При одновременном или последовательном воздействии на организм различных поражающих факторов возникают комбинированные поражения (КП).

2. Для радиационных и химических КП характерно развитие феномена взаимного отягощения, сопровождающегося повышенной летальностью.

3. Оказание медицинской помощи пораженным с радиационными и химическими КП до проведения санитарной обработки обязательно осуществляется в средствах защиты.

4. Тошнота и рвота являются ранними признаками острой лучевой болезни.

5. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения – это важный диагностический признак КРП.

6. Степень угнетения репаративных процессов в области повреждений находится в прямой зависимости от поглощенной дозы ионизирующего излучения.

7. Хирургические мероприятия должны быть проведены в скрытом периоде острой лучевой болезни. При КРП раны после хирургической обработки должны быть ушиты первичным швом.

8. Для правильного оказания помощи пораженным с КХП необходимо провести индикацию отравляющих веществ.

9. Попадание в рану отравляющих веществ существенно ухудшает течение раневого процесса. Первичный шов ран любой локализации, зараженных отравляющими веществами, запрещен.

10. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения радиоактивными и отравляющими веществами.

11. Ранения изменяют течение сопутствующих инфекционных заболеваний. В хирургическом плане важна своевременная диагностика жизнеопасных осложнений инфекционных болезней (кишечных кровотечений и перфораций кишечника, абсцессов печени и др.).

 

 

Глава 28.