Специализированная хирургическая помощь.

В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:

1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов - кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся внутренним кровотечением; с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ с наложенным аппаратом внешней фиксации в нестабильном состоянии (направляются в операционную в первую очередь).

2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с повреждением уретры (направляются в операционную во вторую очередь).

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальныераненые с ранением или закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов (направляются в операционную в третью очередь).

4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении). Раненые с наложенными на таз аппаратами внешней фиксации при стабильном состоянии эвакуируются в лечебные ВМО 4-5-го уровня.

Принципы хирургического лечения ранений и травм таза. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или (реже) наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем выполнения сосудистого шва, временного протезирования либо их перевязки. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный или комбинированный (лапаротомно-внебрюшинный) подвздошно-паховый доступ на стороне повреждения.

Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. На этапах медицинской эвакуации 1-2 уровня кровотечение останавливается тугой тампонадой раны ягодичной области. В госпитале производится окончательная остановка кровотечения путем ревизии раны с перевязкой (прошиванием) поврежденных сосудов. Если в ходе ревизии раны становится очевидным артериальный характер кровотечения и глубокое расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее тампонировать. Источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения является трудновыполнимым. В таких случаях необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Пирогову.

Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически безопасна. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов (атрофический цистит, проктит) и сосудистой импотенции. Поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно вначале взять внутреннюю подвздошную артерию (или обе артерии) на резиновые турникеты, пережать ее и оценить возникающий гемостатический эффект. В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения. Для остановки трудно контролируемого в глубине кровотечения может понадобиться тугая тампонада раны (тампон удаляется после его ослизнения через 6-7 суток).

При возможности использования С-дуги целесообразна эндоваскулярная эмболизация поврежденных ветвей внутренней подвздошной артерии.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Выполняется шов стенки пузыря, цистостомия, дренирование околопузырной клетчатки. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются через цистотомический доступ со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При шве задних разрывов в области Лиотовского треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера.

Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому - Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).

В условиях этапа оказания специализированной помощи при небольших внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, полученных при закрытой травме таза и при отсутствии большой урогематомы (мочевых затеков при цистографии), возможно консервативное лечение, которое заключается в постоянном мочеотведении широким катетером в течение 12-14 суток и антибиотикопрофилактике.

Внутрибрюшинные ранения прямой кишки. Выполняется лапаротомия и операция Гартмана: резекция поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки аппаратным или двухрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы.

Внебрюшинные ранения прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап - это обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку со шпорой, отмывание каудального отдела прямой кишки.

Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой трубки в прямую кишку и тампонированием раны. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишиоректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе к месту повреждения (через рану в ходе хирургической обработки или дополнительный дугообразный разрез между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому к ишиоректальному пространству) удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью.

Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки операции по наложению цистостомы производится путем надлобковой капиллярной пункции. Основное лечение повреждений уретры - наложение цистостомы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки дренируются. При повреждениях задней уретры и наличии мочевых затеков дренируется полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный шов уретры категорически запрещается. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности.

Возможно выполнение операции туннелизации уретры по Альбаррану-Вишневскому, когда непрерывность уретры восстанавливается путем её встречного бужирования на двух металлических катетерах. Применение подобной тактики позволяет почти в половине случаев добиться неосложненного (без стриктур) заживления уретры на мочевом катетере и не требует в дальнейшем выполнения сложных реконструктивно-восстановительных операций. У ряда раненых развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования или плановых реконструктивных операций.

Стабильные переломы костей таза практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов - консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочка», когда бывает необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке. Нестабильные переломы костей таза требуют активной хирургической тактики. На первом этапе с целью остановки продолжающегося внутритазового кровотечения осуществляется остеосинтез в аппарате внешней фиксации, затем, по стабилизации состояния, выполняется погружной остеосинтез.

При ротационно-нестабильных переломах таза для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (КСВП) с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно..

. При выполнении репозиции особое внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности - разведение. Стержни жестко фиксируются в аппарате. После наложения аппарата производится рентген-контроль.

При вертикально-нестабильных переломах таза одной передней рамы аппарата для выполнения компрессии и удержания перелома недостаточно. Поэтому передняя рама дополняется задними боковыми штангами. В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые одеваются боковые штанги аппарата. Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками. Не исключается вариант стабилизации поврежденных задних структур тазового кольца путем применения минимально инвазивных технологий остеосинтеза с использованием крестцово-подвздошных винтов.

Ранения мягких тканей таза. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением и внутритканевой гематомой, не нуждаются в ПХО. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке.

Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны в области промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.

Травмы таза, сопровождающиеся отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см²) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям с наружным дренированием образовавшихся карманов ПХВ-трубками.. При обширной отслойке - лоскут отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки или на дерматоме. Параллельно этому проводится первичная хирургическая обработка образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике Красовитова лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.

В лечебных ВМО тыла для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным КТ с контрастированием псевдоаневризм второстепенных артерий используют метод эмболизации поврежденных сосудов с помощью спиралей, желатиновой губки или специальной клеевой композиции. Выявленные дефекты магистральных артерий могут быть восстановлены с помощью стентирования или эндопротезирования (имплантацией стент-графта).

Выполняются операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных способов остеосинтеза (3-я фаза тактики МХЛ). Погружной остеосинтез выполняется, в среднем, на 10 сутки после травмы. В настоящее время существует множество способов остеосинтеза переломов костей таза при помощи погружных конструкций. Причем это могут быть как рутинные методики, связанные с широкими оперативными доступами и значительным повреждением мягких тканей, так и малоинвазивные, выполняемые из проколов кожи, под рентгеноскопическим контролем. Внутреннюю фиксацию множественных переломов костей таза можно использовать и в более ранние сроки после травмы, особенно в тех случаях, когда предусматривается применение минимально-инвазивных технологий остеосинтеза.

Следует отметить, что при вертикально-нестабильных переломах костей таза в обязательном порядке следует выполнять фиксацию как переднего, так и заднего полукольца таза.

 

 

ВАЖНО:

1. Сильное кровотечение из глубокой раны ягодичной области может быть остановлено тугой тампонадой раны, в том числе с местным гемостатическим препаратом.

2. Нагрузка на крылья тазового кольца в большинстве случаев позволяет выявить нестабильность переломов костей таза.

3. У раненых с ранениями и травмами таза обязательно выполняется ректальное исследование.

4. Уретроррагия свидетельствует о повреждении мочеиспускательного канала.

5. Для диагностики травм таза необходимо проводить компьютерную томографию (КТ) таза, при нестабильной гемодинамике у пострадавшего только прямую рентгенографию, а при необходимости – дополнительные проекции (входа и выхода) таза.

6. Для исключения дополнительных источников внутреннего кровотечения необходимо применить расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования при травме.

7. При наличии обширных внутритазовых гематом (объемом более 300 см³) следует применять КТ с внутривенным введением контраста для исключения источников кровотечения, как артериального, так и венозного характера.

8. У раненых в критическом состоянии необходимо применить окклюзию аорты баллоном–обтуратором с целью временной остановки кровотечения и спасения жизни.

9. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, несмотря на достигнутую механическую стабильность поврежденного тазового кольца, необходимо выполнить тугую внебрюшинную тампонаду полости таза или диагностическую ангиографию с последующей эмболизацией, в то время, как перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна и травматична.

10. Операция стабилизации таза при нестабильном переломе с продолжающимся внутритканевым кровотечением относится к неотложным противошоковым мероприятиям.

11. При внутритазовом кровотечении необходимо производить остановку кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания межотломковой компрессии и стабильной фиксации тазового кольца при помощи внеочагового остеосинтеза таза с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно. Надацетабулярное введение стержней следует выполнять под рентгенологическим контролем с помощью С-дуги. При ротационно-нестабильном повреждении таза необходима стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации (АВФ) типа «передняя рама», при вертикально-нестабильном повреждении необходимо сочетание АВФ и рамы Ганца или стержней с упорными площадками, фиксированными на базе аппарата КСТ-1 (комплект для сочетанной травмы), которые вводятся на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Не исключается вариант стабилизации поврежденных задних структур тазового кольца путем применения минимально инвазивных технологий остеосинтеза с использованием крестцово-подвздошных винтов.

12. Ушивание внутрибрюшинной раны мочевого пузыря сопровождается постоянным отведением мочи катетером, ушивание внебрюшинной раны мочевого пузыря обязательно дополняется цистостомией и дренированием паравезикальной клетчатки.

13. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки выполняется операция по типу Гартмана, при внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку со шпорой, отмывание каудального отдела прямой кишки, дренирование тазовой клетчатки.

14. При разрыве мочеиспускательного канала необходимо накладывать цистостому и проводить дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И.В. Буяльскому - Мак-Уортеру или П.А. Куприянову. Непрерывность уретры моно восстановить на мочевом катетере (операция встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах Альбаррана - А.В. Вишневского).

15. При обширных повреждениях мягких тканей таза (особенно промежности), как с переломами костей, так и без них, необходимо выполнять ПХО ран, а при наличии высоких рисков развития раневой инфекции накладывать противоестественный задний проход

 

 

Глава 21