Квалифицированная хирургическая помощь.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов костей - кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся внутренним кровотечением (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с повреждением уретры (эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям – остальные раненые с ранением или закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.

В операционной производятся операции только с целью остановки продолжающегося кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»):

1. Остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны (в т.ч по Биру), при ранении ягодичных артерий - перевязка внутренней подвздошной артерии);

2. Временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения при нестабильной гемодинамике может быть достигнута применением окклюзии аорты баллоном–обтуратором с целью временной остановки кровотечения и спасения жизни (см. главу 19. Повреждения живота). Безопасное время окклюзии аорты в зоне III (инфраренальном отделе – зона бифуркации аорты) больше, чем в I зоне (грудной отдел), и может достигать 3 часов.

3. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, которое проявляется нестабильной гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на стабилизацию поврежденного таза рамой Ганца или аппаратом внешней фиксации, при достоверном отсутствии других источников внутреннего кровотечения; нарастанием забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном повреждении органов живота, при наличии трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения из поврежденных артериальных или венозных сосудов либо при вскрытии забрюшинной гематомы во время лапаротомии) выполняется внебрюшинная тугая тампонада таза (применявшаяся ранее перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна).

     Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки продолжающегося внутритазового кровотечения, производится внутрибрюшинная тампонада области переломов костей (через брюшину) с последующим наложением аппаратов наружной фиксации на таз и временным ушиванием лапаротомной раны.

3. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации комплекта КСТ (КСВП) нестабильных переломов костей таза позволяет остановить кровотечение из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежная остановка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия заднего полукольца специальными стержнями с упорными площадками (винты Шанца), которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются в раме Ганца или на боковых штангах аппарата внешней фиксации.

4.  При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция нежизнеспособного участка и либо временная герметизация просвета кишки с оставлением в брюшной полости (1-я фаза тактики МХЛ), либо выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (отводящий конец ушивается наглухо – операция типа Гартмана).

5. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря у раненных в живот с продолжающимся кровотечением, в ходе лапаротомии рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером. 

В случае дальнейшей задержки раненых в медр бр (омедо) объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме как 1-я фаза тактики МХЛ):

1. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером. 

2. При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (или сокращенная операция – временная перевязка просвета сигмовидной кишки) и туалет раны промежности.

3. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря - ушивание ран пузыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведение мочи постоянной катетеризацией).

4. При ранении уретры - цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или троакарная цистостомия).

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в таз на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. Все раненые с повреждениями таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.