Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением живота

19.4.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в живот.

1. Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

2. Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов (помощь, также, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

При артериальной гипотонии продолжают инфузионную терапию растворами кристаллоидов (поддержание АД на уровне 90 мм рт.ст.), вводят внутривенно 1,0 г транексамовой кислоты.

Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, анальгетики. В случае развития острой задержки мочи - опорожняют мочевой пузырь.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа.

 

19.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь

В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при эвентрации внутренних органов (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения - эвакуация в первую очередь (либо, при ее задержке - направляются в операционную во вторую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающим ранением или закрытой травмой живота без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.

Принятие сортировочного лечебно-тактического решения должно быть основано на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего давления с учетом гемодинамического статуса раненого и наличия сочетанных повреждений:

· с нестабильной гемодинамикой при отсутствии экстраабдоминальных причин гипотонии – показано выполнение лапаротомии по неотложным показаниям.

· с нестабильной гемодинамикой при наличии сочетанных ранений (повреждений) необходимо достижение временного «экстраабдоминального» гемостаза при наличии источников наружного кровотечения и продолжение диагностики источников внутреннего кровотечения (в том числе, проникающего ранения живота или повреждения внутренних органов при закрытой травме);

· со стабильной гемодинамикой и наличием абсолютных признаков проникающего ранения (истечение содержимого полых органов, эвентрация внутренних органов, зияющая рана брюшной стенки) - лапаротомия по срочным показаниям (с кратковременной предоперационной подготовкой);

· с признаками распространенного перитонита – лапаротомия по срочным показаниям;

· при отсутствии абсолютных признаков проникающего ранения – производится диагностика (выполнение «исследования раны инструментом», «прогрессивного расширения раны», «лапароцентез с диагностическим перитонеальным лаважем») и в случае подтверждения проникающего ранения показана лапаротомия по срочным показаниям.

 

Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвращения прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико-тактические условия этапа квалифицированной медицинской помощи, – зачастую, по принципам тактики МХЛ («контроль повреждения»).

Основная задача операции - ревизия, гемостаз, восстановление целостности поврежденных органов. Уже в начале вмешательства необходимо определиться, лапаротомия выполняется в полном объеме или в сокращенном – как первая фаза тактики «контроля повреждения».

Показания к применению сокращенной лапаротомии:

1. Общие – признаки «смертельной триады» (температура тела ниже 35 град С, рН крови меньше 7,2 (и/или дефицит оснований больше 8), повышение лактата сыворотки крови более 5 ммоль/л, лабораторные и/или клинические признаки коагулопатии).

2. Местные:

- наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений других областей;

- сложные или длительные реконструктивные операции на внутренних органах живота и забрюшинного пространства;

- конкурирующие источники как внутреннего, так и наружного кровотечения;

- необходимость выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств на других областях тела (например, восстановление кровотока при повреждении сосудов конечностей);

- угроза или наличие синдрома интраабдоминальной гипертензии (абдоминальный компартмент-синдром).

3. Медико-тактические показания (массовое поступление раненых, недостаточный опыт оперирующего хирурга, нехватка материальных ресурсов).

Техника операции сокращенной лапаротомии. Вмешательство на органах живота является минимальным по объему и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивается путем перевязки второстепенных кровеносных сосудов; перевязки, восстановления (наложением бокового шва при технически несложной ситуации) или временного внутрисосудистого протезирования поврежденных крупных кровеносных сосудов, тугой тампонады (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные почка и селезенка подлежат удалению. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются широкой марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины. Удаляются только неполностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз или ушивание их просвета. Перед тампонадой печени не следует пересекать связки для мобилизации поврежденной доли. Тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и позади) поврежденной доли, при этом встречные векторы давления тампонов должны быть направлены перпендикулярно плоскости разрывов и сдавливать поврежденные сегменты с восстановлением их конгруэнтности. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов. Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным узловым швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника даже ушивание кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается от внешней среды подшиванием к краям брюшины и/или апоневроза стерильной пленки (создается искусственная лапаростома или так называемый «открытый живот»). В качестве стерильной пленки может быть использован стерильный мочеприемник, система для реинфузии крови (гемакон) и др. (так называемый, мешок Богота). При закрытии лапаротомной раны в полость малого таза устанавливается дренажная трубка для контроля возобновления кровотечения. ПХО ран не производится, осуществляется только паравульнарное введение антибиотика и ушивание раны со стороны брюшины. Зияющие раны брюшной стенки ушиваются с целью предупреждения эвентрации.

Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации состояния будет выполнена релапаротомия, окончательное восстановление и/или реконструкция повреждений внутренних органов, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.

В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости и эти операции могут проводиться в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в живот на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся.

 

19.4.3. Специализированная хирургическая помощь

Поступление раненных в живот непосредственно из зоны боевых действий после оказания первой врачебной помощи или неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи диктует необходимость проведения медицинской сортировки на следующие группы:

1. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую очередь):

- раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненной первой фазы МХЛ);

- раненые с эвентрацией внутренних органов, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением.

2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям:

- раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с торакоабдоминальными ранениями - без признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь);

- раненые с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ (направляются в отделение интенсивной терапии для дальнейшей стабилизации и подготовки к следующему вмешательству);

- раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направляются в отделение интенсивной терапии для подготовки к срочной операции);

- раненые с подозрением на проникающий характер ранения или закрытую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза). В зависимости от результата, производится лапаротомия/лапароскопия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям-раненые с непроникающими ранениями живота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО или туалета ран);

4.Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия и динамическое наблюдение в хирургическом отделении).

 

Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные ВМО определяется состоянием систем кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эвакуация воздушным транспортом возможна уже через 2-3 суток.

 

Принципы хирургического лечения ранений и закрытых травм живота. Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. На этапе оказания специализированной помощи во многих случаях целесообразно применение лапароскопии.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. До начала операции вводятся антибиотики. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5-2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением неотложной операции.

Для ранней (до лапаротомии) временной остановки массивного внутрибрюшного кровотечения и проведения реанимационных мероприятий при развитии терминального состояния у раненных в живот возможно применение реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА). При тяжелой гипотонии (систолическое АД менее 70 мм рт.ст.) и предположительно поддиафрагмальном источнике кровопотери, сразу при поступлении раненого через прокол стенки бедренной артерии (открытым доступом или пункционно) вводят интродьюсер размером 7-12 Fr в зависимости от используемого баллонного катетера, по которому в нисходящую грудную аорту (зона I) заводят и раздувают баллонный окклюдер. Подтверждение правильности стояния баллона можно осуществлять с помощью УЗИ, рентгенографии или рентгеноскопии (на С-дуге). После остановки кровотечения и начала трансфузионной терапии (30-60 мин) баллон медленно сдувают и извлекают. Ограничением метода является необходимость расходного инструментария, соответствующего оснащения операционной и подготовленного персонала. Специалистами групп медицинского усиления с соответствующим оснащением метод РЭБОА может быть использован для временной остановки продолжающегося кровотечения и в передовых медицинских частях (2-й уровень).

Основным хирургическим доступом при ранениях живота должна быть широкая срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Выпавшие через рану живота прядь большого сальника или петли кишки обмываются неспиртсодержащим раствором антисептика (в случае отсутствия – 0,9% раствором натрия хлорида). После выполнения лапаротомии эвентрированная кишка вправляется в брюшную полость (при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки), оценивается ее жизнеспособность по общепринятой методике. Для предупреждения истечения кишечного содержимого раны стенки кишки прикрываются марлевыми салфетками и прижимаются эластичными кишечными жомами. Загрязненный и поврежденный эвентрированный участок большого сальника в последующем лучше резецировать.

Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводится в следующей последовательности :

1) удаление крови из брюшной полости с проведением ориентировочной ревизии с целью выявления источника кровотечения с временной или окончательной его остановки;

2) планомерная ревизия органов брюшной полости с принятием решения о выборе дальнейшей тактики (окончательное восстановление всех повреждений или сокращенная операция как первая фаза тактики МХЛ);

3) вмешательство на поврежденных органах;

4) декомпрессия и дренирование тонкой и толстой кишки (по показаниям);

5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства;

6) закрытие раны брюшной стенки;

7) ПХО огнестрельных ран брюшной стенки.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и забрюшинные кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа.

Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью аспиратора с дозированным разрежением или черпака в специальную систему с гемоконсервантом или в стерильную посуду с добавлением гепарина (500 ЕД на 500 мл крови). Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. Противопоказания к реинфузии – поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря); гемолиз крови (уровень свободного гемоглобина в крови – 2,0 и более г/л); явления перитонита.

Для выполнения полноценной ревизии вся тонкая кишка эвисцерируется и извлекается из брюшной полости, что позволяет быстро осмотреть все квадранты живота и произвести временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда, использования баллонных катетеров, наложением зажимов или последовательным тампонированием поврежденных отделов.

Методика планомерной ревизии брюшной полости. Как только получен временный контроль основного источника кровотечения, последовательно исследуется вся брюшная полость. После тракции поперечной ободочной кишки кверху осматривается весь кишечник от связки Трейтца до прямой кишки. Петли тонкой и толстой кишки в соответствующем порядке осматриваются с обеих сторон, при этом особое внимание обращается на их брыжеечный край. Следует помнить, что очень часто при ревизии не замечают повреждения задней части поперечной ободочной кишки, а также ее правого (печеночного) и левого (селезеночного) изгибов. При выявлении раны кишки выполняется ее временное закрытие марлевой салфеткой с прижатием кишечным жомом. В полости малого таза обязательно осматривается мочевой пузырь (и женские половые органы). В последующем поперечная ободочная кишка отводится книзу, осматривается и пальпируется печень и желчный пузырь, а также правая почка. Затем осматривается желудок вплоть до эзофагогастрального соединения и двенадцатиперстной кишки (для полной визуализации двенадцатиперстной кишки необходимо выполнить ее мобилизацию по Кохеру и опустить связку Трейтца). Далее осматривается и пальпируется селезенка и левая почка, а также правый и левый купол диафрагмы. Затем через сделанное окно в желудочно-ободочной связке исследуется сальниковая сумка, задняя стенка желудка, а также тело и хвост поджелудочной железы.

После установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства. Решение о применении тактики МХЛ должно быть принято с учетом индекса ВПХ-ХТ-живот (табл. 12 Приложения) в течение первых 10 минут операции.

При выполнении полного объема операции с окончательным восстановлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости (по показаниям) подлежат хирургической обработке. ПХО паренхиматозных органов включает удаление инородных тел (при их доступности), детрита, свертков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения из раневого канала паренхиматозных органов используется электро- и/или аргоно-плазменная коагуляция. Ушивание паренхимы производится колющими иглами с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил). Для достижения гемостаза накладываются 8-образные швы. Края огнестрельных ран полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила может привести к несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенок полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет органа повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывают через все слои (возможен непрерывный шов), используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечный (узловой) из нерассасывающегося шовного материала.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является тщательная санация брюшной полости достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида (5-10 л) для максимально возможного механического удаления остатков содержимого полых органов, свертков крови, неплотно фиксированного к органам фибрина.

Завершается операция дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений (как правило, в левое и правое поддиафрагмальные пространства, левый и правый боковые каналы, полость малого сальника и т.д.). Дренажные трубки не должны лежать на ушитых полых органах и анастомозах (пролежни могут привести к несостоятельности швов).

Показания к установке тампонов в брюшной полости:

- неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая наружная тампонада ткани печени, внутренняя тампонада забрюшинного пространства, полости малого таза),

- неполное удаление или резекция органа (печени, поджелудочной железы – тампоны устанавливаются к поверхности резекции) либо невозможность ликвидировать вероятный источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

Оперативное вмешательство заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии и профилактики послеоперационного пареза. В случаях выраженных явлений перитонита и пареза кишечника, с целью декомпрессии, а также раннего начала энтерального питания производится дренирование тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом, заведенным за связку Трейтца.

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются программированные релапаротомии, ушивание брюшины и апоневроза не производится (для профилактики абдоминального компартмент-синдрома), накладываются только узловые кожные швы, формируется лапаростома и/или применяется вакуумное дренирование.

Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала брюшной стенки подлежат ПХО (по показаниям), при этом обязательно ушиваются дефекты париетальной брюшины.