Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением груди

 

18.3.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения с продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной при наружном кровотечении из ран мягких тканей грудной стенки осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (возможно применение местных гемостатических средств). При кровотечении из узких раневых каналов может использоваться баллонная окклюзия катетером Фолея (после раздувания баллона не забывать затягивать катетер на узел для перекрытия его просвета). Особое внимание уделяется остановке кровотечения из ран задней поверхности груди, через которые обычно опорожняется и кровь из плевральной полости. При обширных огнестрельных ранениях глухой шов кожи не выполняется.

У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново табельные герметизирующие наклейки. Возможна фиксация лейкопластырем прорезиненной оболочки ППИ (участка стерильной пленки, фольги) с 3-х сторон. При наложении табельной герметизирующей повязки без клапана для профилактики напряженного пневмоторакса производится дренирование плевральной полости во втором межреберье[12].

При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с применением табельной иглы с клапаном или выполняют пальцевую торакостомию.

Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.

В случае выявления симптомов реберного клапана (парадоксальные движения грудной стенки) производят сегментарную паравертебральную блокаду на стороне повреждения и осуществляют фиксацию поврежденных ребер с нарушенной каркасностью ватно-марлевыми повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками лейкопластыря.

При травматической асфиксии и всем раненым с тяжелой ОДН обеспечивают ингаляцию кислорода, обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками), по возможности укладывают в полусидячее положение.

При изолированных переломах ребер производится блокада мест переломов или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками. При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада на стороне повреждения.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении: вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно; при артериальной гипотонии применяют сердечно-сосудистые средства, проводят ограниченную инфузию кристаллоидных растворов (поддерживать сист. АД на уровне 90 мм рт.ст.).

Эвакуацию раненых с ОДН осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала.

 

18.3.2. Квалифицированная хирургическая помощь

В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами груди выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям - с тампонадой сердца, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость, наружным кровотечением из обширных ран грудной стенки (направляются в операционную); с травматической асфиксией и тяжелой ОДН (направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи); после устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь;

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмо- и/или гемотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН - эвакуация в первую очередь после обязательного дренирования плевральной полости;

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди - эвакуация во вторую очередь.

 

Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у раненных в грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи является выполнение их по возможности (а в ряде случаев, по необходимости) в сокращенном объеме, только для устранения жизнеугрожающих последствий ранения и поддержания жизнедеятельности раненых на период дальнейшей эвакуации.

Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей анестезией. Производится стандартная передне-боковая торакотомия в 5-м межреберье на стороне ранения, которая, при необходимости, может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии (с обязательной перевязкой концов внутренних грудных артерий с обеих сторон). Осуществляется: устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупные сосуды средостения; диатермокоагуляцией, прошиванием или клипированием поврежденных сосудов грудной стенки, оставлением зажима (типа Сатинского) в ране на корне легкого.

Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z-образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обширном ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием сшивающих аппаратов, при ранениях крупных бронхов - перевязка бронха (прошивание) без выполнения резекции соответствующей доли легкого, при ранениях трахеи - фиксация интубационной трубки дистальнее места повреждения. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие инфекционных осложнений), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Производится послойный шов проникающей раны грудной стенки.

После устранения угрозы жизни сокращенное оперативное вмешательство должно быть завершено. Для дренирования плевральной полости по Бюлау под визуальным контролем устанавливается полихлорвиниловая трубка диаметром 6 мм во втором межреберье по срединно-ключичной линии и плотная силиконовая трубка диаметром 10 мм в восьмом - десятом межреберье по задней подмышечной линии. Временное закрытие торакотомной раны осуществляется однорядным перикостальным швом и узловыми кожными швами для обеспечения герметизации плевральной полости.

Раненый после сокращенной торакотомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где будет выполнена реторакотомия, окончательное устранение повреждений, ПХО ран. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.

В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости – в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.

Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в грудь на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся.

 

18.3.3 Специализированная хирургическая помощь раненным в грудь включает:

- полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- торакотомию и торакоскопию по показаниям; 

- устранение боли;

- антимикробную и поддерживающую терапию.

 

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:

1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной (остановка и тампонада сердца) - выполняется реанимационная торакотомия.

2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям - с повреждением сердца и крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением и тотальным гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с реберным клапаном и нарастающей ОДН, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость, наружным кровотечением из обширных ран грудной стенки (направляются в операционную в первую очередь).

3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением груди; закрытой травмой груди; торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмо- гемотораксом, - без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и нарастающей ОДН (направляются в операционную во вторую очередь).

4. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (направляются в операционную в третью очередь).

5. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в палатном хирургическом отделении).

Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом заключается в оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании плевральной полости. Техника ушивания раны грудной стенки при наличии открытого пневмоторакса. Разрезом кожи и подкожной клетчатки расширяют рану в обе стороны параллельно направлению ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После иссечения нежизнеспособных тканей (мышц, отломков ребер и плевры) послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Первично отсроченные швы на кожу накладывают при гладком течении раневого процесса через 3-4 дня. При отсутствии достаточного объема тканей грудной стенки допустима герметизация раны груди первичным швом кожи. При обширных повреждениях грудной стенки завершают операцию первичной торакопластикой (с пересечением выше- и нижерасположенных ребер) или наложением окклюзионной повязки с водорастворимой мазью.

Раненые с напряженным пневмотораксом нуждаются в неотложном его устранении. При задержке операции и бурном нарастании ОДН оправдано временное введение толстой иглы во II межреберье для переведения напряженного пневмоторакса в открытый. Оптимально - дренировать плевральную полость в IV межреберье по передней подмышечной линии (пальцевая торакостомия) с целью декомпрессии и устранения смещения средостения. Параллельно проводится весь комплекс противошоковой терапии.

При напряженной эмфиземе средостения, приводящей к нарушению сердечной деятельности, необходима его декомпрессия посредством надгрудинной медиастинотомии. Техника надгрудинной медиастинотомии.  Выполняется поперечный разрез длиной 3-4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и вторая фасции шеи. Указательный палец вводят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину, разделяют клетчатку средостения вдоль трахеи. Завершается операция установкой в рану полутрубки для предотвращения склеивания кожной раны.

Раненым с закрытым пневмотораксом проводится дренирование плевральной полости в IV межреберье для профилактики развития напряженного пневмоторакса в ходе дальнейшей эвакуации. По показаниям осуществляют ПХО или туалет ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. После удаления нефункционирующего дренажа на 2-3 сутки для аспирации остаточного воздуха и жидкости могут применяться плевральные пункции под рентгеноскопическим или УЗИ контролем.

В целом, успешное лечение 85-90% раненных в грудь возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют дренирование плевральной полости и интенсивная терапия. Торакотомии выполняются по строгим показаниям, не более чем у 10-15% раненых. Применение торакоскопии в ряде срочных и по отсроченным показаниям снижает частоту торакотомий при огнестрельной травме до 4-6%.

Показания к торакотомии бывают неотложные, срочные и отсроченные[13].

В экстренных ситуациях, связанных с развитием терминального состояния, выполняется реанимационная торакотомия, целью которой является проведение открытого массажа сердца при клинической смерти, перикардиотомия для исключения тампонады сердца, наложение зажима на нисходящий отдел грудной аорты при продолжающемся поддиафрагмальном кровотечении, остановка внутриплеврального кровотечения.    

Неотложные торакотомии выполняются:

- при повреждениях сердца и крупных сосудов груди;

- при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери по дренажу 1200 мл одномоментно и/или 250 мл/ч и более;

Срочные торакотомии (в течение первых часов после поступления):

- при некупируемом адекватным дренированием напряженном пневмотораксе;

- при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;

- при повреждении пищевода.

Отсроченные торакотомии производят (в течение 3-5 суток):

- при свернувшемся гемотораксе в случае неэффективности дренирования;

- при упорно возобновляющемся пневмотораксе со спадением легкого;

- при крупных (диаметром более 1см) инородных телах в легких и плевре;

- при рецидивирующей тампонаде сердца;

- при угрозе легочного кровотечения (рецидивирующее кровохарканье);

- при эмпиеме плевры.

Реторакотомию после операций сокращенного объема, выполненных в медр (омедб ), производят в зависимости от характера ранее выполненного вмешательства, наличия сил и средств, сроков возможной дальнейшей эвакуации раненых. При стабильном состоянии и налаженной эвакуации раненных в грудь для повторных вмешательств целесообразно эвакуировать в лечебные ВМО 5-го уровня.

Торакотомии проводят под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Решение о способе ИВЛ принимается совместно анестезиологом и хирургом в зависимости от состояния раненого и задач, которые решаются во время операции. При реанимационных и неотложных торакотомиях производится двухлегочная ИВЛ. При выполнении срочных и отсроченных вмешательств возможно использование интубации трахеи двухпросветной трубкой или интубации бронха на противоположной к торакотомии стороне, в т.ч. под контролем бронхоскопа. Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий. Наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает передне-боковая торакотомия.

При крайне тяжелом состоянии раненого возможно выполнение сокращенной торакотомии как первого этапа тактики МХЛ по жизненным показаниям. 

Неотложные торакотомии проводят чаще из стандартного переднебокового доступа по 5 межреберью на стороне ранения. При невозможности выполнения операции из одностороннего доступа (например, ранение сердца при правосторонней торакотомии) или наличии признаков двустороннего внутриплеврального кровотечения выполняется двусторонняя (clamshell) торакотомия в 5 межреберьях (справа можно поднять разрез в 4 межреберье). При подозрении на изолированное ранение сердца и крупных сосудов средостения оптимальным доступом является тотальная срединная стернотомия, которая, при необходимости, может дополняться переднебоковым доступом.

Скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь при необходимости собирают во флакон со стабилизатором (гепарин) и реинфузируют.

При признаках тампонады сердца широко вскрывают перикард на 1 см кпереди от диафрагмального нерва.

Временная остановка кровотечения из ран сердца и крупных сосудов достигается одним из следующих приемов: пальцевое прижатие, введение в рану пальца или катетера Фолея с раздуванием его баллона в полости сердца до 20-30 мл, наложение сосудистого зажима на дефект предсердия или сосуда, временное поперечное пережатие сосуда. Кровотечение из сосудов корня легкого останавливают пережатием ствола легочной артерии в области корня, при необходимости – легочных вен внутри или вне перикарда пальцами или инструментом. Принимается решение о необходимости пережатия нисходящей аорты. Если на этом этапе не восстановлена гемодинамика, на грудную аорту, после надсечения медиастинальной плевры кпереди и кзади от нее, накладывают сосудистый зажим. Лишь затем в случае интраоперационно диагностированной остановки сердца приступают к восстановлению сердечной деятельности - массажу и/или дефибрилляции (прием пережатия нисходящей аорты также используется при повреждении брюшной аорты с профузным поддиафрагмальным кровотечением). Окончательная остановка кровотечения осуществляется после успеха всех предшествующих этапов операции и обеспечения эффективной гемодинамики.

На рану сердца накладывают узловой шов круглыми атравматичными иглами с полипропиленовой нитью 3(4)-0, захватывая всю толщину сердечной стенки. При прорезывании швов – их наложение следует проводить через прокладки из полипропилена или ткани перикарда. Следует обращать внимание на локализацию коронарных артерий с тем, чтобы они не попали в шов. Дефекты предсердия ликвидируют одним из следующих способов – лигирование ушка, наложение механического шва сшивающим аппаратом, непрерывный или узловой шов. Приемом, помогающим в ушивании раны миокарда больших размеров, является временное выключение притока крови путем поднятия верхушки сердца (происходит позиционное пережатие верхней и нижней полой вен). Основным осложнением этой процедуры являются остановка сердца и фибрилляция, требующие после ушивания раны мероприятий по восстановлению сердечной деятельности. Полость перикарда промывают теплым физиологическим раствором и, для профилактики рецидива тампонады сердца и перикардита ушивают редкими швами либо накладывают плевроперикардиальное соустье.

При кровотечениях из межреберных и внутренних грудных артерий их центральные и периферические концы коагулируют, прошивают и перевязывают либо клипируют с помощью эндоклипатора.

Кровотечение из раны сосудов корня легкого после временной остановки прижатием (пережатием) останавливают ушиванием дефекта атравматичной полипропиленовой нитью 4-0. Редукция кровотока при сужении легочной артерии даже на 2/3 диаметра не сказывается в последующем на функции легких. Напротив, в случаях значительного сужения просвета легочной вены после её ушивания более чем на 1/2, необходимо рассмотреть вопрос о лобэктомии.

Поверхностную рану легкого не рассекают, а лишь экономно иссекают нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемо- и аэростаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого ушивают отдельными узловыми швами тонкими нитями. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием сшивающих аппаратов или ручного шва. При сквозных ранениях центральной части легкого с продолжающимся кровотечением из раневого канала, когда источник не верифицируется, рассекают раневой канал по направлению к плащевой зоне линейным механическим сшивателем с ножом или двумя механическими швами над длинными сосудистыми зажимами (трактотомия). После остановки кровотечения рану санируют, герметизируют раневую поверхность, а канал не ушивают.

В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. Показания к удалению доли легкого: обширные разрушения; повреждения аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения бронхопластической операции; признаки венозного полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевого венозного ствола. Если вмешательство выполняется как неотложное по поводу кровотечения (в т.ч. в сокращенном объеме) лобэктомия производится в варианте аппаратной, а не анатомической резекции, по возможности с контролем проходимости бронхов (визуально хирургом – по степени аэрации легкого, эндоскопически – при фибробронхоскопии). Пневмонэктомия показана при обширном разрушении легкого; при повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции; при явном несоответствии объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

При повреждении трахеи и крупных бронхов восстанавливают их проходимость. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые швы, используя атравматические иглы. В случае более серьезных разрушений дыхательных путей производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают анастомоз отдельными узловыми нитями на игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают лоскутом плевры на ножке.

Раны пищевода в ранние сроки (в течение 24 часов после ранения) подлежат ушиванию. Доступ при повреждении пищевода в верхней и средней трети грудного отдела – правосторонний, при необходимости с перевязкой непарной вены, в нижней его трети – левосторонний. Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей следует ушивать двухрядными узловыми швами на расстоянии 3-4 мм друг от друга (первый ряд – рассасывающая нить, с обязательным захватом слизистой; второй ряд – нерассасывающаяся нить). Стежки накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. В случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания травматического дефекта выполняют его резекцию с наложением эзофаго- и гастростомы или, при выполнении операции в сокращенном объеме, накладывают механический аппаратный шов на приводящий и отводящий участки. В сложной интраоперационной ситуации при неотложных вмешательствах допустимо устанавливать в пищевод Т-образную трубку, выведенную через грудную стенку, в расчете на формирование наружного пищеводного свища.

Вмешательства на органах груди завершают промыванием полости плевры раствором антисептика, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости во втором и восьмом – десятом межреберьях. Послойно ушивают ткани грудной стенки. На завершающем этапе по показаниям выполняют ПХО входной и выходной ран груди.

Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной операции. При наличии формальных показаний к неотложной торакотомии у гемодинамически стабильных раненых, может выполняться неотложная торакоскопия. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующего хирурга, вмешательство может быть выполнено путем торакоскопии. При этом предпочтительной является ИВЛ с выключением легкого на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция). Нестабильность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения – основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства торакоскопическим способом (возможность применения торакоскопии у раненого может оцениваться по шкале ВПХ-ЭХ, табл. 10, 11 Приложения). В ряде случаев (в виде исключения) торакоскопические операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции легких (в зависимости от задач, которые ставятся во время операции и функционального состояния раненого).

Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении торакоскопических операций по поводу ранений груди следующие:

- массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь аэростаза;

- повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, предпринятой по другим показаниям;

- продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;

- повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды);

- невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечисленных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария.

Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах пациента.

В большинстве случаев огнестрельных ранений груди требуется первичная хирургическая обработка раны грудной стенки. При сквозных и слепых проникающих ранениях без рваных краев диаметром не более 1,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую обработку можно не выполнять. Производится дренирование плевральной полости, туалет ран.

Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной стенки достаточно применения ненаркотических анальгетиков. При одиночных переломах ребер показана блокада места перелома, при множественных переломах выполняют межреберную блокаду. При необходимости в длительном обезболивании прибегают к субплевральному или внутриплевральному введению местных анестетиков.

Хирургическое лечение реберного клапана (флотирующего участка грудной стенки). Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания производится фиксация реберного клапана. Наружную фиксацию реберного клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении, перпендикулярном к сломанным ребрам, с фиксацией их на реберной дуге и ключице; накостным (пластинами или скобами) и внутрикостным остеосинтезом сломанных ребер; сшиванием ребер (если раненому производится торакотомия по другим показаниям), скелетным вытяжением за флотирующий участок. Внутренняя пневматическая стабилизация обширного реберного клапана с помощью ИВЛ в режиме механической вентиляции используется при критическом состоянии раненых. После стабилизации состояния при проявлениях реберного клапана проводят одну из перечисленных выше операций. Осуществляется обезболивание сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением анальгетиков. По показаниям выполняют эпидуральную блокаду с последующим фракционным введением анестетика. Более простыми вариантами регионарного обезболивания при реберном клапане могут быть субплевральное и внутриплевральное введение местного анестетика.

Лечение ушиба сердца (после подтверждения диагноза по шкале ВПХ-СУ, табл. 8 Приложения; и/или при наличии повышения уровня тропонина Т) в целом сходно с интенсивной терапией острого коронарного синдрома. Оно включает обезболивание; назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств; препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, (и других больших операций при сочетанных ранениях) должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого (после подтверждения диагноза при КТ груди или с применением шкалы ВПХ-УЛ, табл. 9 Приложения) включает следующие мероприятия. Как можно раньше производится фибробронхоскопия с удалением мокроты из трахеобронхиального дерева. При необходимости дренируют плевральную полость с расправлением легкого. При дефиците объема циркулирующей крови под контролем ЦВД проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. С целью усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Вводят аналгетики, антибиотики. Обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры, многократно в течение суток применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств (РаО₂ 42-60 мм рт.ст. и ниже, РаСО₂ 42-60 мм рт. ст. и выше) переходят на ИВЛ, длительность которой может составлять 5-7 суток и более.

Транспортабельность раненных в грудь для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные ВМО определяется состоянием кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным транспортом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя эвакуация раненых (в том числе и не перенесших торакотомию) производится только при обеспечении дренирования поврежденной плевральной полости в процессе транспортировки.

В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Осуществляются отсроченные оперативные вмешательства, реторакотомии как элемент тактики МХЛ.

К осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, пневмония. Реже встречаются острый медиастинит, острый перикардит, хондриты поврежденных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

 

 

ВАЖНО:

1. Напряженный пневмоторакс - вторая по частоте (после кровотечения) предотвращаемая причина смерти раненых на поле боя. Основная задача догоспитальной помощи у раненных в грудь - устранение напряженного и открытого пневмоторакса.

2. Рентгенография является важным и обязательным диагностическим исследованием при ранениях и травмах груди.

3. Ультразвуковое исследование груди особенно ценно при подозрении на ранение сердца. При отсутствии УЗИ или получении сомнительных данных - выполняется субксифоидальная фенестрация перикарда.

4. Падение артериального давления, набухание шейных вен и приглушение сердечных тонов при сохранении дыхательных шумов – основные клинические признаки тампонады сердца.

5. При остановке сердца, вызванной тампонадой сердца вследствие ранения, выполняется реанимационная торакотомия.

6. До 80-85% раненных в грудь могут быть излечены путем дренирования плевральной полости. Постановка плеврального дренажа производится в IV межреберье по передней подмышечной линии.

7. Одномоментное поступление из плевральной полости более 1200 мл крови при доставке раненого в лечебное учреждение, дальнейшее поступление крови более 250 мл в час или наличие раны задней поверхности груди с продолжающимся кровотечением у гемодинамически нестабильного раненого - признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения и показание к неотложной торакотомии.

8. При колото-резаных ранениях груди ниже 6 ребра и всех огнестрельных ранениях груди следует исключать торакоабдоминальное ранение.

9. Торакоскопия, как правило, может заменить срочную или отсроченную торакотомию у гемодинамически стабильных раненых.

10. Ушибы сердца и легкого существенно влияют на тактику лечения раненых при сочетанной травме.

 

 

Глава19.