Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением ЧЛО

 

16.4.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ЧЛО.

1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с тяжёлыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО (помощь оказывается в перевязочной с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО (помощь, как правило, может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной для остановки кровотечения накладываются первичные повязки или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине раны перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией, дополнительно связав ручки зажима.

Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность дислокационной асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется коникотомия, а затем тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампона челюсти смыкают и удерживают в таком положении тугой повязкой.

Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных отломков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западения языка. При асфиксии, прежде всего, необходимо выяснить ее причину – по мнемоническому правилу «ДОСКА» (табл. 16.2.). В случае дислокационной асфиксии, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот. При других видах асфиксии (обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной) при невозможности её устранения другими способами - производят коникотомию (трахеостомию). Накладывать швы на рану кожи шеи выше и ниже введенной трахеостомической канюли не рекомендуется, лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение двух-трех ситуационных швов. В случаях, когда после коникотомии при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку. Предварительно вводится назо-гастральный зонд, чтобы поить раненого.

Таблица 16.2.

Классификация асфиксий у раненых в ЧЛО

Форма асфиксии	Частота %	Патогенез	Меры помощи
Дислокационная	40,0	Смещение (западение) языка, смещение отломков нижней челюсти	Фиксация языка в правильном положении воздуховодом, иммобилизация отломков челюстей, укладка раненого на живот
Обтурационная	29,0	Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п.	Удаление инородного тела, сгустка крови, при неэффективности –коникотомия (трахеостомия)
Стенотическая	23,0	Сдавление трахеи (отек, гематома)	Трахеостомия
Клапанная	5,0	Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей	Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение
Аспирационная	3,0	Аспирация крови и рвотных масс	Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею

 

Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях ВНЧС, ранениях магистральных сосудов и нервов. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении. Методика наложения подбородочной шины. При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой шапки и жесткой подбородочной пращи. Сначала накладывают опорную головную шапку и закрепляют ее на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещают подкладку из нескольких слоев марли и ваты, накладывают пращу и соединяют ее с головной шапкой при помощи резинок. При наложении головной шапки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща, должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевают по одной или по две резинки.

Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием, раненных в ЧЛО необходимо поить через назогастральный зонд или из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка проводится раненому к корню языка или в защечный карман к задним зубам.

Раненым с нетяжёлыми повреждениями ЧЛО помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.

Раненных в ЧЛО следует эвакуировать, подложив под голову мягкую подстилку. Эвакуация раненных в ЧЛО, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку (на стороне ранения) - под наблюдением медицинского персонала.

 

16.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь

В процессе медицинской сортировки раненных в ЧЛО выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с асфиксией и продолжающимся кровотечением (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с тяжёлыми (обширными, проникающими) повреждениями ЧЛО - эвакуация в первую очередь;

- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с нетяжелыми повреждениями ЧЛО - эвакуация во вторую очередь.

В операционной помощь оказывается раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям – с асфиксией и продолжающимся кровотечением.

При неэффективности мероприятий по очистке дыхательных путей производится интубация трахеи, коникотомия или трахеостомия. Осуществляется ингаляция, а при тяжелой дыхательной недостаточности - ИВЛ.

Остановка наружного кровотечения осуществляется наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при неэффективности этих мероприятий - тугой тампонадой раны или обшиванием раны с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены, - в таком случае выполняют трахеостомию и тугую тампонаду полости рта и глотки. Установленные тампоны не удаляют из полости рта и глотки до доставки раненого на этап оказания специализированной помощи.

В случае продолжающегося кровотечения из глубоких ран лица, особенно из дна полости рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении.

Техника перевязки наружной сонной артерии при повреждениях ЧЛО. Операция осуществляется под местной или общей анестезией. Положение раненого - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platisma, после чего становится видна наружная яремная вена, которую перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и тупым крючком оттягивают её кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. На уровне верхнего края щитовидного хряща обнаруживают место бифуркации общей сонной артерии и отходящую от нее наружную сонную артерию. Наружную сонную артерию определяют по её первоначальному расположению кнутри и по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии на шее, как правило, никакие сосудистые ветви не отходят!

Наружную сонную артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, со стороны вены подводят под артерию толстую лигатуру, оставляя в стороне блуждающий нерв. При возможности артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. После перевязки артерии грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, рану зашивают с оставлением дренажа.

При отсутствии выраженного эффекта от перевязки наружной сонной артерии с одной стороны, иногда возникает необходимость в перевязке одноименной артерии с другой стороны.

При перевязке внутренней или общей сонной артерии в 90% случаев развиваются ишемические нарушения в головном мозге, вплоть до летального исхода, связанные с нарушением мозгового кровообращения.

Для закрепления отломков челюстей обычно применяют стандартную транспортную повязку. Однако при наличии достаточного числа зубов на челюстях здесь может быть использовано лигатурное связывание зубов бронзо-алюминиевой проволокой. Такие "повязки" особенно целесообразны при двусторонних переломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси, что приводит к смещению и западению языка. Лигатурное связывание зубов рассчитано на 3 – 4 дня, после чего оно должно быть заменено лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстное лигатурное связывание у раненных в ЧЛО в следующих ситуациях:

- если раненому предстоит эвакуация водным или авиатранспортом, а также при комбинированных лучевых поражениях (опасность рвоты);

- при отеке и наличии ран языка;

- при одновременном переломе нижней и верхней челюстей
или альвеолярных отростков (на одной стороне);

- при значительной расшатанности зубов.

Элементы хирургической техники при оказании квалифицированной хирургической помощи отличаются от таковых, применяемых при традиционном исчерпывающем вмешательстве, в сторону упрощения и снижения продолжительности. Осуществляется только туалет раны: изо рта удаляются сгустки крови и видимые инородные тела, в окружность раны и внутримышечно вводятся антибиотики.

Все остальные челюстно-лицевые раненые после сортировки в порядке очереди поступают в перевязочную на специально выделенный для них операционный стол, где осматриваются стоматологом с обязательным снятием повязки. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненых в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых часто не соответствует действительной тяжести травмы. Во-вторых, без снятия повязок у этих раненых невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить место дальнейшего лечения, очередность эвакуации и вид транспортировки.

Питание раненого и введение жидкости осуществляют через назогастральный зонд. Все раненные в ЧЛО после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению первичной хирургической обработки ран ЧЛО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

 

16.4.3. Специализированная хирургическая помощь

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ЧЛО:

- нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся кровотечением и асфиксией),

- нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям (с тяжелыми повреждениями ЧЛО),

- нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным показаниям (с повреждениями ЧЛО средней и легкой степени).

Лечение раненных в ЧЛО на этапе оказания специализированной медицинской помощи предусматривает одномоментную и исчерпывающую ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей и фиксацией отломков костей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств; интенсивную терапию в послеоперационном периоде; активное лечение ран, направленное на создание благоприятных условий для их заживления (применение антибиотиков, улучшение микроциркуляции в тканях).

При решении вопросов первичного восстановления тканей ЧЛО при сложных огнестрельных ранениях в большинстве случаев следует проводить ПХО ран с первичной кожной пластикой дефектов мягких тканей. Противопоказанием к первичной кожной пластике является тяжелое состояние раненого, обусловленное шоком.

Особенности первичной хирургической обработки ран ЧЛО. Особенности операции обусловлены высокой патогенностью микрофлоры полости рта (с одной стороны) и высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области (с другой стороны). Поэтому ПХО ран челюстно-лицевой области следует осуществлять не за счет максимального иссечения "переживающих" тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания в ране оптимальных условий для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций, одномоментная и исчерпывающая хирургическая обработка раны ЧЛО, которая по своему характеру является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. Такое воздействие должно осуществляться во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

ПХО ран мягких тканей лица и полости рта заключается в рассечении (применяется как исключение) и ревизии раны, остановке наружного кровотечения, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел и кровяных сгустков. Рассечение раны показано при небольших размерах входного или выходного отверстия раневого канала - для тщательного осмотра всей раны, оно должно обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тканям и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется через рану в направлении, соответствующем проекционным линиям стандартных доступов (для предупреждения повреждения крупных сосудов и нервов, достижения в последующем косметического эффекта).

В ходе ревизии выявляют источники кровотечения. Кровотечение из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции. Поврежденные более крупные сосуды (из системы наружной сонной артерии) перевязывают либо прошивают рассасывающимся шовным материалом. Для остановки умеренного кровотечения из глубоких отделов раны применяют гемостатические средства: гемостатическую губку, капрофер, гемостатические тампоны на основе микробных полисахаридов и др. При интенсивном артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня языка перевязывают наружную сонную артерию.

Важным элементом операции является иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и костных отломков. Следует учитывать, что обязательному удалению подлежат только крупные инородные тела и костные осколки, расположенные в ране или в непосредственной близости к ней. Мелкие множественные осколки, расположенные вдали от раны, например при минно-взрывных ранениях, не удаляют.

ПХО костной раны ЧЛО заключается в удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление мелких костных осколков, утративших связь с надкостницей; удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент следует считать обязательным, поскольку подвижные костные осколки, в конце концов, лишаются кровоснабжения, подвергаются некрозу и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Острые края отломков аккуратно скусывают и сглаживают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти. При значительном скелетировании костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть губчатый слой кости на расстоянии 1,0-1,5 см от линии перелома путем просверливания нескольких отверстий в компактном слое кости.

При ПХО огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует удалять все свободные костные осколки, инородные тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки челюсти, даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой связи с основным массивом кости. После ревизии верхнечелюстную пазуху тампонируют для остановки кровотечения с выведением конца тампона в нижний носовой ход. При незначительном кровотечении тампонада верхнечелюстной пазухи не производится.

При сквозных ранениях ЧЛО хирургическую обработку осуществляют как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Первой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обширной гематомой либо с большим объемом поврежденных тканей. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке подлежат и раны полости рта. В сложных случаях, особенно при множественных ранениях головы, большую диагностическую ценность имеет интраоперационная рентгенография.

Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью ПХО раны. Репозиция и фиксация костных отломков не только восстанавливает исходное состояние костной структуры, но и способствует остановке кровотечения из костной ткани, предотвращает формирование гематомы, снижает болевую импульсацию из области перелома, что является эффективным в лечении болевого синдрома. В свою очередь жесткая фиксация переломов создает благоприятные условия для восстановления микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и, тем самым, предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует отметить эффективность репозиции и фиксации костных отломков именно в ходе ПХО раны, а не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а эффективность репозиции и фиксации существенно снижается.

Возможность выполнения одномоментной репозиции и иммобилизации переломов челюстей в ходе ПХО ран челюстно-лицевой области появилась после разработки надежных и малотравматичных средств внешней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе. В большинстве случаев репозиция отломков челюстей возможна открытым способом, а удержание костных отломков осуществляют либо с помощью специальных костодержателей (модификации костодержателя Олье), либо ручным способом.

При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию костных отломков выполняют ленточными шинами. У раненых с тяжелой сочетанной травмой, со сложными или множественными переломами челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов в периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами. Преимуществами данного способа следует считать: введение стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и универсальность использования, а также легкость и скорость установки, значительное уменьшение объема хирургической травмы и следовательно более легкая переносимость ранеными.

Дренирование раны при хирургической обработке раны ЧЛО приобретает особое значение, так как иссечение тканей осуществляется экономно и предполагается первичное восстановление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная исчерпывающая ПХО раны включает два варианта дренирования. Активное (приливно-отливное) дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 ммс 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование активной системы. Дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Каншина предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Двухпросветная трубка вводится в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. Таким образом, трубка подходит к ране, но с ней не сообщается. При ранении дна полости рта целесообразным считается дренирование всех клетчаточный пространств дна полости рта трубками по Редону после обязательной пальцевой ревизии.

Наложение швов на раны ЧЛО осуществляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивается слизистая оболочка полости рта с целью разобщения раны с полостью рта. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

Первичный шов на рану ЧЛО накладывается в области естественных отверстий (веки, крылья носа и губы) при отсутствии в ране воспалительных изменений (т.е. при выполнении ПХО в первые сутки после ранения); а также при отсутствии натяжения кожных краев при наложении обычного шва, пластике местными тканями, встречными треугольными лоскутами или ротационным лоскутом.

Когда эти условия отсутствуют, рана заполняется активным сорбентом, преимущественно на основе микробных полисахаридов и закрывается в последующем первичным отсроченным или вторичным швом.

Хирургическое лечение переломов челюстей при закрытых травмах ЧЛО. При лечении переломов челюстей следует учитывать необходимость не только восстановления непрерывности и анатомической формы поврежденной кости, но и возобновление функции мышц для обеспечения полноценного жевания. Основной задачей является раннее восстановление утраченной формы и функции. Для этого необходимо сопоставить смещенные отломки, закрепить их в правильном положении, удалить из области перелома зубы и свободно лежащие костные отломки, выполнить первичную пластику поврежденных мягких тканей.

Наилучших функциональных и эстетических результатов удается достичь при двухэтапной хирургической тактике лечения переломов челюстей. На первом этапе осуществляется репозиция и фиксация переломов преимущественно ортопедическими методами (назубные шины, стержневые или спицевые аппараты для внеротовой репозиции и фиксации переломов костей лицевого черепа). При множественных и сочетанных травмах после устранения жизнеугрожающих последствий ранений для фиксации переломов используются хирургические методы. В большинстве случаев применяется внеочаговый остеосинтез. После стабилизации состояния раненого, регресса посттравматического воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО реализуется второй этап хирургической тактики. Он заключается в выполнении накостного остеосинтеза титановыми минипластинами. Обязательным мероприятием при травмах средней зоны лица является санация околоносовых пазух. Оптимальным сроком для выполнения санации являются 4-5 сутки.

Хирургическая помощь при переломах нижней челюсти больших сложностей не представляет. Для иммобилизации изолированных переломов используются назубные шины. Закрепление отломков нижней челюсти при множественных переломах осуществляется с помощью реконструктивных титановых пластин и внеротовых аппаратов для фиксации костных отломков, которые позволяют осуществить иммобилизацию отломков вне очага повреждения, эффективны как при множественных переломах, так и при переломах нижней челюсти с дефектом.

Ортопедическим методом фиксации переломов верхней челюсти является аппарат для внеротовой фиксации Збаржа. Суть метода состоит в репозиции отломков верхней челюсти на шине – дуге, которая фиксируется в области шеек зубов лигатурной проволокой. Затем накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и фиксируют шину - дугу к головной повязке на 4 соединительных стержнях. Хирургическо-ортопедический метод предусматривает фиксацию отломков челюсти через назубную шину к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа. Так, по Фидершпилю отломки верхней челюсти фиксируют за назубные шины к гипсовой шапке с помощью отрезков тонкой стальной проволоки, проведенных через мягкие ткани щек. Способ лобно-челюстного остеосинтеза по Чернятиной-Свистунову показан при поперечных или суборбитальных переломах верхней челюсти со смещением подвижных отломков; особенно, если такие переломы сочетаются с травмой головного мозга (нежелательно или невозможно наложение опорной головной повязки, опасностью аспирации рвотными массами при межчелюстном вытяжении). После одномоментной репозиции отломков ручным способом с обеих сторон через отверстие скулоальвеолярного гребня проводят проволочную лигатуру к наружному краю орбиты, где и фиксируют в предварительно проделанном отверстии на скуловом отростке лобной кости.

Остеосинтез по способу Макиенко обычно осуществляют с помощью аппарата АОЧ-3, вводя спицы под различными углами и скрепляя между собой поврежденные и неповрежденные кости. При переломах по нижнему типу Лефора спицы вводят через скуловую кость по направлению к носовой ости. Для фиксации переломов по среднему типу обе спицы проводят трансмаксиллярно от одной скуловой кости к другой и параллельно друг другу. При переломах по верхнему типу спицы можно провести двумя способами: 1-ю спицу проводят через весь лицевой скелет и укрепляют его на медиальном отломке скуловой дуги противоположной стороны, вторую спицу проводят навстречу и параллельно первой. Второй способ предусматривает косое введение 2-х спиц с каждой стороны от переднего отдела дуги одной стороны к скуловой кости противоположной с перекрестом их. Однако "нанизывание" отломков на спицы не обеспечивает сопоставления мелких отломков, особенно в местах слабого сопротивления, т.е. не приводит к полному восстановлению формы средней зоны лица. Преимущество метода - в более раннем восстановлении жевательной функции, чем при ортопедическом лечении.

Переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и по среднему типу (Лефор 1,2) относятся к тяжелым повреждениям ЧЛО средней зоны лица. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляется внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовали себя при данных повреждениях аппараты для внеротовой репозиции и фиксации отломков верхней челюсти, остеосинтез по методу Макиенко, Панчехи, Бобылеву и.т.д. Закрепление отломков нижней челюсти осуществляется с помощью внеротовых аппаратов с опорой на стержни или спицы.

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области сопровождаются рядом осложнений, к которым относятся вторичные кровотечения, огнестрельный остеомиелит, слюнные свищи, контрактура нижней челюсти и некоторые другие. В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь раненным в ЧЛО, производится дообследование (КТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

 

ВАЖНО:

1. Жизнеугрожающими последствиями ранений челюстно-лицевой области являются асфиксия и кровотечение.

2. Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести.

3. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда являются открытыми. Поврежденные при ранении зубы сами по себе становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами.

4. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса – признаки перелома нижней челюсти.

5. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и эвакуируют лицом вниз или набок – на сторону ранения.

6. Для закрепления отломков челюстей может быть применено лигатурное связывание зубов проволокой.

7. Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть минимальной ввиду высокой функциональной и косметической значимости этой зоны.

8. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является основной задачей как при ранениях, так и при травмах ЧЛО.

9. После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного шва.

 

Глава 17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ

 

В современных военных конфликтах удельный вес ранений и травм шеи увеличился до 1,7 - 4%, При этом доля ранений шеи среди безвозвратных потерь достигает 13%.

Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической области, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакальных и сосудистых хирургов, однако в большинстве случаев неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи выполняются общими хирургами.