Диагностика боевых повреждений ЛОР-органов

Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 15.1.).

Таблица 15.1.

Классификация механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести

Ранения носа и околоносовых пазух. Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости необходим снимок в боковой проекции (переднее основание черепа).

Компьютерная томография околоносовых пазух позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в том числе инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы. 

Ранения глотки. Диагноз устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и непрямая (зеркальная) гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Выполнение прямого осмотра гортаноглотки после ранения бывает затруднено из-за резкой болезненности глотки и шеи, не исчезающей даже при местной анестезии. В таких случаях рекомендовано выполнить осмотр гортаноглотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Рентгенография шеи в двух взаимно перпендикулярных проекциях (при возможности – КТ шеи) применяется для определения локализации и характера инородного тела, а также причиненных им повреждений костных образований (позвонков, отломков подъязычной кости). Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическими ориентирами.

Ранения гортани. Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния пострадавшего и местных явлениях. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки. Непрямая ларингоскопия может не удаться из-за тяжелого состояния пациента. Прямая ларингоскопия при свежих ранениях шеи применяется только при крайней необходимости исследования (например, при наличии инородных тел) и отсутствии возможности осмотреть гортань другими способами, выполняется обязательно в развернутой операционной. Более щадящим методом является фиброларингоскопия с использованием гибкого эндоскопа небольшого диаметра, что позволяет проводить исследование в ранние сроки после ранения. Исследование гортани путем ретроградной (или обратной) ларингоскопии - через трахеостому - иногда позволяет рассмотреть просвет голосовой щели, нижнюю поверхность голосовых складок и подскладочное пространство.

При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с введением водорастворимого контраста (выявляется попадание контрастного вещества в основном в гортань, а не в пищевод, растекание его через разрывы глотки).

Для оценки объема повреждения, локализации инородных тел, а также уровня и степени выраженности стеноза гортани и трахеи наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография.

Ранения уха. Диагноз основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных укладках (Стенверса, Шюллера, Майера), КТ височных костей и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары).

При установлении показаний к удалению инородных тел ЛОР-органов необходимо учитывать сроки ранения.

Имеется существенная опасность длительного пребывания в тканях инородных тел (аррозия сосудов, сдавление нервных стволов, развитие инфекции). В этих случаях извлечение инородных тел с целью профилактики осложнений является, как правило, показанным, если сама операция не представляет опасности. Однако такое вмешательство целесообразно выполнять в условиях специализированного ЛОР отделения после детальной диагностики.

Исключением могут явиться слепые ранения с повреждением костей черепа и признаками раздражения мозговых оболочек, а также слепые ранения крупных сосудов с образованием пульсирующей гематомы.

Показания к удалению инородных тел шеи в поздние сроки устанавливаются с учетом тяжести расстройств, вызываемых инородным телом, и опасности возможного оперативного вмешательства. В этих случаях целесообразно пользоваться известной схемой В.И. Воячека. Эта схема предусматривает, что инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено; удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.