Клиника и диагностика боевой травмы вспомогательных органов глаза

Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки), при неслепом – кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.

В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.

Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.

Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбитосинусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом "ступеньки", крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивают наличие ликвореи.

Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста).

Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения - через 2-3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.

Боевая травма глазницы

Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными структурами и органами глазницы и головы было представлено выше в классификации ранений глазницы (табл. 14.4.).

Диагностика ранений глазницы основана на сборе анамнеза, осмотре, пальпации, зондировании, лучевых методах исследования (рентгенологическом, компьютерной томографии). Во избежание проникновения в полость черепа зондирование необходимо проводить крайне осторожно и только после рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование является основным и обязательным во всех случаях повреждения глазницы или подозрении на него. Рентгеновское исследование следует производить в 2–3 взаимно перпендикулярных проекциях (прямой, боковой и полуаксиальной). Следует помнить, что переломы стенок глазницы не всегда определяются классическим признаком «линия перелома». Нередко они выявляются в виде нарушений симметрии, конфигурации, гладкости очертаний, плавности линии контура.

Клиническое течение ранений глазницы зависит:

- от характера и локализации повреждения;

- наличия, локализации, размеров и природы инородного тела;

- наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.

    При глазнично-черепных ранениях повреждаются черепно-мозговые нервы, крупные сосуды, шейная часть позвоночника, носоглотка.

    При черепно-глазнично-лицевых ранениях раневой канал идет сверху вниз. Повреждаются череп, мозг, верхняя и нижняя стенки глазницы, верхнечелюстные пазухи. Симптомами повреждения головного мозга являются: потеря или помрачение сознания, ретроградная амнезия, эйфория, двигательное и речевое возбуждение, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия, параличи и парезы, иногда – ликворея, выпадение вещества мозга.

    При сочетанных глазнично-лицевых ранениях важнейшую роль играют два момента:

- является ли ранение проникающим в полость черепа;

- сочетается ли оно с ранением околоносовых пазух.

    Наличие или отсутствие повреждений околоносовых пазух имеет исключительное значение при глазнично-черепных ранениях. Это может обусловить развитие гнойной инфекции или остеомиелита. Чаще поражаются верхнечелюстные пазухи, реже – лобные и решетчатые и совсем редко – основная, при повреждении которой раненые нередко погибают от инфекционных осложнений.

    При ранениях глазницы часто повреждается глазное яблоко (контузия, ранение), изменяется его положение в орбите. Нередко наблюдается повреждение зрительного нерва: кровоизлияния в зрительный нерв, разрывы или отрыв зрительного нерва, повреждение или полное разрушение стенок канала зрительного нерва. Могут повреждаться мышцы и сосуды глазного яблока.

    Ранения глазницы сопровождаются следующими симптомами: наличие раневого канала, потеря чувствительности по ходу 1-й и (или) 2-й ветви тройничного нерва, расстройства движения глазного яблока, полный синдром верхней глазничной щели, гематома и эмфизема век, смещение глазного яблока, снижение остроты зрения при повреждении глазного яблока и зрительного нерва. Ранний хемоз является результатом реактивного отека тканей глазницы. Хемоз, возникающий спустя несколько дней или недель после травмы, может свидетельствовать об инфекционном осложнении.

Контузии глазницы сопровождаются отеком мягких тканей глазницы, гематомой, повреждением мышц глазного яблока (кровоизлияние, разрыв) и зрительного нерва (сдавление, кровоизлияние в оболочки, отрыв).