Клиника и диагностика ожогов органа зрения

Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток.

При нагревании кожи до 60°С формируется влажный или колликвационный струп. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.

Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами. При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия

Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.

При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.

Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.

Основными клиническими признаками при оценке тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином.

Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.

При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7 - 10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует, и исчезает конъюнктивальная инъекция.

Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).

Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.

Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.

Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей поверхности глаза.

Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).

 Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и источника света методом бокового фокального освещения. В случае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспазма, затрудняющих осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнктивальной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1% раствор флюоресцеина-натрия и, после смыва излишков флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет.

 Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы - учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза - в соответствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты) а также на степень повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой)

При тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются резкое нарушение или отсутствие чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.

Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2 - 3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть.