Анаэробная (некротизирующая) инфекция

Клинические формы анаэробных инфекционных осложнений: анаэробные моноинфекции - клостридиальный мионекроз (газовая гангрена), анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит; полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции - синергический некротизирующий фасциит; прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена.

Анаэробные инфекции, как правило, имеют инвазивный характер, т.е. склонны к быстрому распространению за пределы раны. Некротизирующие инфекции всегда носят смешанный характер. Определяется синергизм между аэробными и анаэробными микроорганизмами. Аэробы за счёт поглощения кислорода в процессе их жизнедеятельности создают благоприятные условия для существования анаэробной флоры.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона некроза и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая четких границ. Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться генерализованной, поскольку сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией и прогрессирующей    органной недостаточностью.

Диагностика анаэробной инфекции. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии одного или нескольких патогномоничных местных признаков:

1. Зловонный запах экссудата.

2. Появление в окружности раны петехий геморрагического характера или кожных булл, заполненных мутным серозным или геморрагическим содержимым, цианоз кожи с возможным появлением очагов некроза;

3. Формирование плотного (древовидного) отека с тенденцией к распространению;

4. Характер некроза - бесструктурный (при клостридиальной инфекции) детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета (при неклостридиальной инфекции структура сохранена), при разрезе видны тромбированные сосуды малого диаметра, отсутствует кровоточивость тканей;

5. Газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите).

6. Отделяемое из раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.

7. При микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов (наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции).

Клинические симптомы анаэробной инфекции:

- характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками;

- отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных местных признаков воспаления (на фоне тяжелого эндотоксикоза): гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране;

- признаки тяжелого эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность склер, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более), эйфория сменяется заторможенностью; быстро нарастает артериальная гипотензия и анемия;

- общие признаки и отёк тканей быстро нарастают (тахикардия, анемия, симптом "лигатуры").

Дифференциальная диагностика анаэробной инфекции проводится с рожей, критической ишемией конечности и ишемической гангреной. С целью дифференциальной диагностики производится диагностический разрез 2-3 см над измененной кожей с визуальной оценкой тканей и взятием мазка с окраской по Граму.

Хирургическое лечение анаэробной инфекции. При анаэробной инфекции применяются три типа вмешательств – вторичная хирургическая обработка и ампутация конечности по типу вторичной хирургической обработки. Выбор типа оперативного лечения зависит от распространенности инфекции и тяжести состояния раненого. Операции носят срочный характер, раненому выполняется короткая, не более 2 часов, предоперационная подготовка в палате интенсивной терапии.

Метод выбора – вторичная хирургическая обработка:

- широкие разрезы на всем протяжении инфекционного процесса и некрэктомия (удаление зон гнилостного расплавления и некроза), фасциотомия при локализации инфекции в мышечном футляре, пораженном инфекцией;

- дренирование широкими (8-10 мм в диаметре) трубчатыми перфорированными дренажами, установленными через контрапертуры в отлогих местах и карманах раневой полости.

Ампутация по типу ВХО выполняется при установленной нежизнеспособности сегмента конечности, пораженного анаэробным процессом при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей, особенно, вышележащего сустава;

При септическом шоке выполняют широкое раскрытие очага инфекции разрезами, минимальную некрэктомию, не приводящую к удлинению операции и увеличению кровопотери.

Особенности техники ВХО и ампутаций при анаэробной инфекции:

- операция проводится только под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ,

- при ампутации целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, а жгут не применять, обязательно раскрываются все фасциальные футляры на культе конечности,

- независимо от типа операции недопустимо наложение кожных швов на рану до исчезновения признаков анаэробного процесса,

- полость раны рыхло дренируется марлевыми турундами, пропитанными 3% раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков (повидон-йод, хлоргексидин) с 2-3-х кратной сменой повязки в течение суток;

- необходимы повторные «запрограммированные» ежедневные оперативные (под наркозом) ревизии раны с некрэктомией вплоть до полного ее очищения.