Определение, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это профилактическое оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, широкая фасциотомия), удалением субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны «молекулярного сотрясения»), гемостазом, дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воздействии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза, например, внешним остеосинтезом огнестрельного перелома стержневым аппаратом, адекватным дренированием раны, введением антибиотиков и других препаратов.

Показания к ПХО ран. Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к формированию обширного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Противопоказания к выполнению ПХО ран могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или выполнения операции на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений и после стабилизации состояния раненого (или эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна выполняться.

В связи с тем, что на войне первичная хирургическая обработка может вынужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение 1-х суток), отсроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже).

Туалет огнестрельной раны

Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных пулевых ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. Примеры таких ранений:

- множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей любой локализации;

- сквозные пулевые и осколочные раны конечностей с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или оскольчатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения и напряженных гематом;

- слепые осколочные мелкие некровоточащие раны мягких тканей спины, поясничной и ягодичной областей;

- поверхностные касательные раны любой локализации ^[5].

При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза отсутствует. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные раны не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе современных военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и у 48% раненых с повреждениями мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и последующему наблюдению.

Техника туалета огнестрельной раны . Производится обработка кожи вокруг раны (при необходимости сбривают волосяной покров) и промывание раневого канала раствором антисептиков, паравульнарно ткани инфильтрируются раствором антибиотика, раневой канал дренируется полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, накладывается асептическая повязка (по показаниям производится иммобилизация). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4 сутки.

Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии, внешний остеосинтез перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется туалет ран.