Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Топ:
Выпускная квалификационная работа: Основная часть ВКР, как правило, состоит из двух-трех глав, каждая из которых, в свою очередь...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Интересное:
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Дисциплины:
2022-11-24 | 34 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Системные васкулиты (СВ)- гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления.
В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных сосудов и учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения (таблица 1).
Таблица 1. Современная классификация СВ (Chapel Hill Consensus Conference, 2012 г.).
Васкулит с поражением сосудов крупного калибра - артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) - гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия |
Васкулит с поражением сосудов среднего калибра - узелковый полиартериит - болезнь Кавасаки |
Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): - микроскопический полиангиит - гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) Иммунокомплексные васкулиты: - заболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) - криоглобулинемический васкулит - IgA- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха) - гипокомплементемический уртикарнй васкулит (анти- C1q васкулит) |
Вариабельный васкулит - болезнь Бехчета - синдром Когана |
Васкулит с поражением сосудов единственного органа - кожный лейкоцитокластический ангиит - кожный артериит - первичный васкулит центральной нервной системы - изолированный аортит - другие |
Васкулит ассоциированный с системными заболеваниями - васкулит при СКВ - ревматоидный васкулит - саркоидный васкулит - другие |
Васкулит, ассоциированный с определенными этиологичесими факторами - криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С - васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В - аортит, ассоциированный с сифилисом - лекарственный иммунокомплексный васкулит - лекарственный АНЦА- ассоциированный васкулит - паранеопластический васкулит - другие |
|
В таблице 2 приведены определения наиболее распространенных форм СВ.
Таблица 2. Определения основных нозологических форм системных васкулитов.
Наименование | Определение |
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна- Геноха) | Васкулит с иммунными депозитами IgA, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны поражение кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом. |
Криоглобулинемический васкулит | Васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почек. |
Кожный лейкоцитокластический васкулит | Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита. |
Микроскопический полиангиит | Некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы) с отсутствием иммунных депозитов. Могут так же поражаться артерии мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита, часто присоединяется геморрагический альвеолит. |
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) | Некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит. |
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) | Эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра. Сочетается с бронхиальной астмой и эозинофилией. |
Узелковый полиартериит | Очаговое некротизирующее воспаление артерий преимущественно среднего калибра любой локализации с образованием аневризм, тромбозом, разрывом аневризм с кровотечением, инфарктом пораженных органов и тканей. Не сопровождается гломерулонефритом или поражением артериол, капилляров и венул. |
Болезнь Кавасаки | Воспаление, поражающее крупные, средние и мелкие артерии, сочетающееся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом. В процесс могут вовлекаться артерии и вены. Часто поражаются коронарные артерии. Обычно встречается у детей |
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия | Гигантоклеточный артериит- гранулематозный артериит основных ветвей аорты, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией. Ревматическая полимиалгия- клинический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется болями и скованностью в области плечевого и тазового пояса, резким увеличением СОЭ. |
Артериит Такаясу | Прогрессирующее гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Наиболее предрасположены заболеванию молодые женщины. |
|
Эпидемиология
СВ относят к числу относительно редких болезней: заболеваемость составляет около 4,2 на 100 000 населения в год, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению их распространенности. В Российской Федерации распространённость СВ не установлена.
В таблице 3 приведены данные об эпидемиологии отдельных нозологических форм. Чаще всего встречается геморрагический васкулит, преобладающий у детей. Лица пожилого возраста чаще заболевают гигантоклеточным васкулитом.
Таблица 3. Эпидемиология системных васкулитов.
Заболевание | Распространенность (на 1 000 000 населения) | Средний возраст начала заболевания, годы | Доля мужчин среди заболевших, % | Преобладающая географическая распространенность |
Узелковый полиартериит | 4,6 (2- 18) | 48±1,7 | 60 | Нет |
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс) | 2,4 (1- 3) | 50±3,0 | 52- 65 | Нет |
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) | 8,5 (5- 10) | 45±1,2 | 64 | Северная Европа |
Геморрагический васкулит | 140 (130- 200) | от 4,5 до 17 (более 70 % -моложе 20 лет) | 46 | Нет |
Артериит Такаясу | 2,6 (0,2- 2,6) | 26±1,2 | 15 | Азия |
Гигантоклеточный артериит | 178 (150- 200 среди лиц старше 50 лет) | 69±0,5 | 20 | Северная Европа |
|
Профилактика
Этиология большинства СВ неизвестна. Большое значение в возникновении УП придают HВV-инфекции: 30- 70% больных УП инфицированы HBV с наличием в сыворотке крови маркёров репликации вируса.
Профилактика СВ не проводится.
Диагностика
Диагноз СВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.
Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.
При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по степени тяжести заболевания, а так же выделять рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию.
В зависимости от клинической активности СВ выделяют различные фазы заболевания, которые приведены в таблице 4.
Таблица 4. Фазы клинического течения СВ.
Клиническая фаза | Бирмингемский индекс активности | Характеристика |
Полная ремиссия | 0- 1 балл | Отсутствие признаков клинической активности и необходимости в терапии при нормальном уровне С- реактивного белка. |
Частичная ремиссия | 50% от исходного | Уменьшение в результате проводимого лечения индекса клинической активности на 50% от исходного. |
Легкое обострение | < 5 баллов | Появление клинических признаков заболевания с увеличением общей суммы баллов до 5. |
Тяжелое обострение | > 6 баллов | Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно- сосудистой системы), что требует проведения активного патогенетического лечения. |
Гранулематоз
|
С полиангиитом
(Вегенера)
Эозинофильный гранулематоз
С полиангиитом
(Черджа- Строс)
Программный гемодиализ.
Необходимости проведения программного гемодиализа не мешает активной патогенетической терапии. Более того, при успешном лечении, впоследствии может исчезнуть потребность в гемодиализе.
Хирургическое лечение.
Трансплантация почки больным АНЦА-СВ в стадии терминальной почечной недостаточности имеет ограничения в связи повышенным риском инфекций на фоне применения иммунодепрессантов и нередко сопутствующего тяжелого поражения дыхательных путей. Частота рецидивов болезни после трансплантации снижена до 17%. Рецидивы чаще возникают после пересадки почки от донора- родственника. Надежные предикторы развития рецидива в пересаженном органе не установлены.
Реконструктивные операции на ЛОР- органах проводят в специализированных центрах в период полной ремиссии заболевания.
Хирургическое лечение
Проводят больным с тяжёлым поражением желудочно- кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки).
В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть проведена трансплантация почки. В связи с возможностью рецидива болезни в пересаженном органе рекомендуют проводить трансплантацию не ранее, чем через 1- 2 года после исчезновения пурпуры. Риск рецидива ГН в трансплантате может быть выше в случае родственной трансплантации.
Лечение артериита Такаясу.
Монотерапия ГК позволяет достигать ремиссии и поддерживать ее. Назначают на ранних стадиях заболевания:
|
ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в 2- 3 приема в течение 1 месяца. Затем переходят на однократный прием утром (после еды) и постепенно снижают дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 5 мг в 2 недели до достижения дозы 20 мг/сутки, далее на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. Длительность терапии ГК зависит от динамики клинических проявлений и величины СОЭ. Как правило, лечение продолжают не менее 2- 5 лет. Поддерживающая доза не должна превышать 10 мг/сут.
После отмены ГК у 50% больных может наступать обострение, для лечения которого присоединяют цитостатики.
Индекс повреждения
Признак (продолжительностью не менее 6 месяцев) | Баллы |
Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке | |
Любая катаракта | 1 |
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва | 1 |
Нервная система | |
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письме, нарушенный уровень исполнения) или большие психозы | 1 |
Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес | 1 |
Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если >1) | 1 - 2 |
Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную) | 1 |
Поперечный миелит | 1 |
Почки | |
Клубочковая фильтрация < 50 мл/мин | 1 |
Протеинурия >3,5 г/24 часа | 1 |
ИЛИ | |
Конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или трансплантации) | 3 |
Легкие | |
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II тон) | 1 |
Легочный фиброз (физикально и рентгенологически) | 1 |
Сморщенное легкое (рентгенологически) | 1 |
Плевральный фиброз (рентгенологически) | 1 |
Инфаркт легкого (рентгенологически) | 1 |
Сердечно-сосудистая система | |
Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование | 1 |
Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если >1) | 1 - 2 |
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) | 1 |
Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6) | 1 |
Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия) | 1 |
Периферические сосуды | |
Перемежающаяся хромота в течение 6 мес | 1 |
Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца) | 1 |
Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счет 2 если > чем в одном месте) | 1 - 2 |
Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом | 1 |
Желудочно-кишечный тракт | |
Инфаркт, резекция кишечника (ниже 12-перстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 если более чем в одном месте) | 1 - 2 |
Мезентериальная недостаточность | 1 |
Хронический перитонит | 1 |
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ | 1 |
Костно-мышечная система | |
Мышечная атрофия или слабость | 1 |
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы) | 1 |
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз) | 1 |
Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1) | 1 - 2 |
Остеомиелит | 1 |
Кожа | |
Рубцовая хроническая алопеция | 1 |
Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев) | 1 |
Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес | 1 |
Поражение половой системы | 1 |
Сахарный диабет (вне зависимости от лечения) | 1 |
Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте) | 1 |
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Системные васкулиты (СВ)- гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления.
В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных сосудов и учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения (таблица 1).
Таблица 1. Современная классификация СВ (Chapel Hill Consensus Conference, 2012 г.).
Васкулит с поражением сосудов крупного калибра - артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) - гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия |
Васкулит с поражением сосудов среднего калибра - узелковый полиартериит - болезнь Кавасаки |
Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): - микроскопический полиангиит - гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) Иммунокомплексные васкулиты: - заболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) - криоглобулинемический васкулит - IgA- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха) - гипокомплементемический уртикарнй васкулит (анти- C1q васкулит) |
Вариабельный васкулит - болезнь Бехчета - синдром Когана |
Васкулит с поражением сосудов единственного органа - кожный лейкоцитокластический ангиит - кожный артериит - первичный васкулит центральной нервной системы - изолированный аортит - другие |
Васкулит ассоциированный с системными заболеваниями - васкулит при СКВ - ревматоидный васкулит - саркоидный васкулит - другие |
Васкулит, ассоциированный с определенными этиологичесими факторами - криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С - васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В - аортит, ассоциированный с сифилисом - лекарственный иммунокомплексный васкулит - лекарственный АНЦА- ассоциированный васкулит - паранеопластический васкулит - другие |
В таблице 2 приведены определения наиболее распространенных форм СВ.
Таблица 2. Определения основных нозологических форм системных васкулитов.
Наименование | Определение |
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна- Геноха) | Васкулит с иммунными депозитами IgA, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны поражение кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом. |
Криоглобулинемический васкулит | Васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почек. |
Кожный лейкоцитокластический васкулит | Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита. |
Микроскопический полиангиит | Некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы) с отсутствием иммунных депозитов. Могут так же поражаться артерии мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита, часто присоединяется геморрагический альвеолит. |
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) | Некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит. |
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) | Эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра. Сочетается с бронхиальной астмой и эозинофилией. |
Узелковый полиартериит | Очаговое некротизирующее воспаление артерий преимущественно среднего калибра любой локализации с образованием аневризм, тромбозом, разрывом аневризм с кровотечением, инфарктом пораженных органов и тканей. Не сопровождается гломерулонефритом или поражением артериол, капилляров и венул. |
Болезнь Кавасаки | Воспаление, поражающее крупные, средние и мелкие артерии, сочетающееся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом. В процесс могут вовлекаться артерии и вены. Часто поражаются коронарные артерии. Обычно встречается у детей |
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия | Гигантоклеточный артериит- гранулематозный артериит основных ветвей аорты, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией. Ревматическая полимиалгия- клинический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется болями и скованностью в области плечевого и тазового пояса, резким увеличением СОЭ. |
Артериит Такаясу | Прогрессирующее гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Наиболее предрасположены заболеванию молодые женщины. |
Эпидемиология
СВ относят к числу относительно редких болезней: заболеваемость составляет около 4,2 на 100 000 населения в год, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению их распространенности. В Российской Федерации распространённость СВ не установлена.
В таблице 3 приведены данные об эпидемиологии отдельных нозологических форм. Чаще всего встречается геморрагический васкулит, преобладающий у детей. Лица пожилого возраста чаще заболевают гигантоклеточным васкулитом.
Таблица 3. Эпидемиология системных васкулитов.
Заболевание | Распространенность (на 1 000 000 населения) | Средний возраст начала заболевания, годы | Доля мужчин среди заболевших, % | Преобладающая географическая распространенность |
Узелковый полиартериит | 4,6 (2- 18) | 48±1,7 | 60 | Нет |
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс) | 2,4 (1- 3) | 50±3,0 | 52- 65 | Нет |
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) | 8,5 (5- 10) | 45±1,2 | 64 | Северная Европа |
Геморрагический васкулит | 140 (130- 200) | от 4,5 до 17 (более 70 % -моложе 20 лет) | 46 | Нет |
Артериит Такаясу | 2,6 (0,2- 2,6) | 26±1,2 | 15 | Азия |
Гигантоклеточный артериит | 178 (150- 200 среди лиц старше 50 лет) | 69±0,5 | 20 | Северная Европа |
Профилактика
Этиология большинства СВ неизвестна. Большое значение в возникновении УП придают HВV-инфекции: 30- 70% больных УП инфицированы HBV с наличием в сыворотке крови маркёров репликации вируса.
Профилактика СВ не проводится.
Диагностика
Диагноз СВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.
Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.
При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по степени тяжести заболевания, а так же выделять рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию.
В зависимости от клинической активности СВ выделяют различные фазы заболевания, которые приведены в таблице 4.
Таблица 4. Фазы клинического течения СВ.
Клиническая фаза | Бирмингемский индекс активности | Характеристика |
Полная ремиссия | 0- 1 балл | Отсутствие признаков клинической активности и необходимости в терапии при нормальном уровне С- реактивного белка. |
Частичная ремиссия | 50% от исходного | Уменьшение в результате проводимого лечения индекса клинической активности на 50% от исходного. |
Легкое обострение | < 5 баллов | Появление клинических признаков заболевания с увеличением общей суммы баллов до 5. |
Тяжелое обострение | > 6 баллов | Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно- сосудистой системы), что требует проведения активного патогенетического лечения. |
Принципы диагностики АНЦА- ассоциированных системных васкулитов
Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симптомов (таблица 5). Требуется целенаправленный поиск поражения респираторного тракта с обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных пазух и легких, поскольку даже выраженные изменения в придаточных пазухах при КТ и тяжелое поражение легких с образованием множественных инфильтратов с деструкцией могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной клинической симптоматикой. Рентгенография грудной клетки обладает меньшей информативностью, чем КТ.
Таблица 5. Классификационные критерии АНЦА-СВ.
Нозологическая форма | Критерии | Характеристика |
Гранулематоз С полиангиитом (Вегенера) | 1. Воспаление носа и полости рта | Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа. |
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании | Узелки, инфильтраты или полости в легких | |
3. Изменения мочи | Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи. | |
4. Данные биопсии | Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве. | |
|
|
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!