Ожоги (определение, классификация).

VII. ОЖОГИ.

Ожоги (определение, классификация).

Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии.

По причине

Термические

Химические

Электрические

Лучевые

По глубине поражения

Поверхностные

(самостоятельная эпителизация возможна)

I Гиперемия (поражение поверхностных слоев эпидермиса)

Боль

II Пузырь (поражение всех слоев эпидермиса до базального) Ша Некроз всей кожи (сохранены железы и луковицы)

Глубокие

(самостоятельная эпителизация невозможна)

Шб Некроз всей кожи (не сохранены железы и луковицы)

Нет боли

IV Некроз кожи и глубоких тканей

· Методом инфракрасной термографии можно установить глубину ожога

· Отличить 3а от 3б можно по наличию болевого синдрома

 

 

2. Методы определения площади ожогов, глубины поражения, тяжести состояния пострадавшего.

Расчёт площади ожога
Правило «ладони»	· Размер ладони = 1% площади тела
Правило «девяток»	· Голова и шея - 9% · Верхняя конечность - 9% · Передняя поверхность туловища - 18% · Задняя поверхность туловища - 18% · Нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%) · Наружные половые органы - 1%
Абсолютная степень	· Обвести контуры ожога на стерильной пленке · Наложить на мм-бумагу
Специальные таблицы	· Выявить степень поражения по таблице (лицо, волосистая часть головы и др.)
Определение глубины поражения
Поверхностные (самостоятельная эпителизация возможна)		I	Гиперемия (поражение поверхностных слоев эпидермиса)		Боль
		II	Пузырь (поражение всех слоев эпидермиса до базального)
		Ша	Некроз всей кожи (сохранены железы и луковицы)
Глубокие (самостоятельная эпителизация невозможна)		Шб	Некроз всей кожи (не сохранены железы и луковицы)		Нет боли
		IV	Некроз кожи и глубоких тканей
· Методом инфракрасной термографии можно установить глубину ожога · Отличить 3а от 3б можно по наличию болевого синдрома
Тяжесть состояния
Правило «сотни»				Тяжесть = Возраст + Площадь ожога			До 60 – благоприятный 61-80 – относительно благоприятный 81-100 – сомнительный ≥ 101 – неблагоприятный
Индекс Франка				Тяжесть = Площадь глубокого х3 + площадь поверхностного (считается, что площадь глубокого ожога тяжелее, чем площадь поверхностного)			До 30 – благоприятный 30-60 – относительно благоприятный 61-90 – сомнительный ≥ 90 – неблагоприятный

 

Ожоговый шок. Патогенез, клиника, лечение. 2-72ч

ШОК - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей.

Ожоговый шок

Патогенез	Ожог ↓ Плазмопотеря ↓ Гиповолемия ↓ Сгущение крови → тромбоз
Клиника	· Бледность · Олигурия (анурия) · Возбуждение → адинамия · Жажда  · Тошнота
Лечение

 

 

Местное лечение

Ранняя некрэктомия (т. к. долго заживает)

Ампутация (при обугливании)

Перевязки с антисептиками и протеолитическими ферментами

Общее лечение

Противошоковая терапия при шоке (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты).

Патогенез

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскалённого металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к перегреванию тканей в тече-

ние долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в течение 3 мин. Если перегревание тканей происходит при температуре ниже 58?С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65?С) - коагуляционный некроз.

Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Так, длительное воздействие термических агентов с более низкой температурой вызывает такие же повреждения, что и кратковременное действие термических агентов высокой температуры. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, действие температуры 42?С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии. Термический агент, температура которого 50?С, через 3 мин может вызвать некроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса, лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44- 46?С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

араты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.

Местное лечение ожогов

Туалет тампонама 0,25 аммиака или мыльной водой 3-4 борной

Закрытый метод (под повязкой)	Закрытый

 

Всех этих недостатков лишён открытый метод лечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определённые показания, поэтому их следует не противопоставлять, а рационально сочетать.

Поверхностные ожоги II и Ша степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5- 10% эмульсией хлорамфеникола) или антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.

В настоящее время с успехом применяют мафенид в виде 5% водного раствора или 10% мази, особенно в случаях, когда микрофлора ожоговых ран нечувствительна к антибиотикам. Получают распространение пре- параты, содержащие серебро, и сульфаниламиды на негидрофильной основе (сульфадиазин). Они оказывают выраженное антибактериальное действие, способствуют эпителизации в оптимальные сроки.

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, Ша степени - к концу 3-4-й недели после ожога.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней, по типу влажного или коагуляционного (сухого) некроза. В первом случае отмечаются распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа начинается с 7-10-х суток с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4-5-й неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7-10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс, применения УФ-облучения, обработки 1-5% раствором перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолитические ферменты, 40-50% салициловую или бензойную кислоту.

Хирургическое лечение

Некротомия

Некрэктомия

Аутодермопластика

Ампутация

Реконструктивные операции

 

Показания для ранней некрэктомии:

1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить аутодермопластику;

2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов, нарушающих функционирование кисти;

3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более быстрой активизации больных).

Аутодермопластика - единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени). Для аутодермопластики используют расщеплён- ный лоскут кожи (дерматомная пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке, мигрирующим стеблем (по Филатову). Трансплантат (толщиной 0,2-0,4 мм) берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией.

С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогах используют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека. Метод стимулирует регенерацию кожи, что особенно выражено при сохранившихся элементах ростковой зоны кожи (ожоги Шб степени). Пересадку культивируемых фибробластов сочетают с аутодермопластикой расщеплённым сетчатым лоскутом.

Лечение септикотоксемии

Иммуностимуляторы	ü Анатоксины (стафилококковый и др.)
Иммунные препараты	ü Гипериммунные плазмы и антибиотики

Местное лечение Открытый способ

 

I	Мазевая повязка (смена ежедневно)
II	Первичный туалет раны (вскрытие пузырей, охлажнение) Бактерицидная повязка (левосульфаметакаин)
Ша	Первичный туалет здоровой кожи вокруг раны Сухая повязка (если сухой серо-коричневый струп) Влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания (для бело-серого струпа) Мазевые после гноя
Шб	Наркозные перевязки Туалет с повязками антисептиком (мафенид) нитрофурал, борная повидон йод, калия йодид В конце первой недели расплаение струпа Некрэктомия Некролитическая (траваза) Пластика Открытый: сухой воздух, УФО, + перманганат + обработка 2-3 раза в день
IV

 

Некротомия	Сковывание ожогом ГК
Ранняя Некроэктомия	Для снижения риска инфекции
Отсроченная кожная пластика	После грануляции и асептики

8. Радикальный метод лечения ожоговой раны. Показания и противопоказания.

Пластика местными тканями

§ Нанести послабляющие разрезы § Ушить рану

Свободная кожная пластика

Цельный лоскут (малые раны) § Отрезать лоскут от донора (полностью) § Пришить лоскут к месту ожога  Расщепленный лоскут (большие раны) § Отрезать лоскут от донора (полностью) § Увеличить до сетки (ч/з дерматом) § Пришить лоскут к месту ожога 

Аллофибробласты

(сочетают с другими видами пластики)

§ Забирают фибробласты у эмбриона § Выращивают § Помещают в рану

Техника

Расщепленный лоскут (большие раны) § Отрезать лоскут от донора (полностью) § Увеличить до сетки (ч/з дерматом) § Пришить лоскут к месту ожога 

Лечение донорской раны

1. Сушка раны: дубление перманганатом калия, лампами, феном и др. 2. Запечатывание раны: повязки, фибриновая и АБ-пленка, кожа и др. · Сушка и опечатывание раны необходимо для формирования струпа, под которым происходит эпителизация. Через 14 дней струп отпадет, и кожа будет восстановлена до первоначального вида.

 

Техника

Цельный лоскут (малые раны) § Отрезать лоскут от донора (полностью) § Пришить лоскут к месту ожога  

Особенность: на донорском месте не остается базального слоя, поэтому взятый лоскут должен быть малым по размеру, чтобы ушить донорскую рану.

Техника
Шагающий стебель (косметические раны напр. Лицо)	1. Сформировать кожный стебель на двух ножках (чемоданная ручка) 2. Тренировать стебель (пережимать для васкуляризации) 3. Пересечь один конец и подшить к конечности 4. Тренировать стебель 5. Отсечь от донорского места и подшить к ране 6. Отсечь от кисти (Лоскут хорошо прорастает сосудами и как бы шагает к месту ожога)

Особенность: во время тренировки (пережатия) лоскут хорошо прорастает сосудами и как бы шагает к месту ожога. Каждый этап перемещения ножки занимает 2 недели.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов кислот, щёлочей, солей некоторых тяжёлых металлов, токсических газов (иприта, люизита). Глубина пора- жения тканей при химических ожогах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей среды, времени действия агента на ткани. Уменьшить влияние этих факторов невозможно, за исключением последнего: время действия агента можно сократить за счёт быстрого и эффективного оказания первой помощи.

Некоторые химические вещества не только вызывают поражение кожи и слизистых оболочек, но могут привести и к общему токсическому воздействию (например, при ожогах, вызванных фенолом, солями ртути), при ожогах фосфором может присоединиться токсическое поражение почек, фосфорной кислотой - печени.

Воздействие на ткани кислот, солей тяжёлых металлов вызывает свёр- тывание белков, отнимает у них воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щёлочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щёлочи проникают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид некроза называется колликвационным, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани кровоточат.

При распространённых ожогах существует опасность развития интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов разрушения тканей, количество всосавшихся токсических веществ зависит от площади ожога.

При развившемся влажном некрозе гистологическая картина тканей сразу после ожога не претерпевает изменений и не отличается от нормальной. Затем присоединяются кариолиз и кариорексис ядер, потом - распад ядер и цитоплазмы. При коагуляционных некрозах сразу же воз- никают гиперхроматоз и пикнотические изменения ядер. В основе патологических изменений при поверхностных ожогах лежит воспаление, при глубоких - некроз.

При массивных тяжёлых ожогах в ранней стадии ожоговой болезни патологические изменения в органах аналогичны наблюдаемым при

других видах шока - травматическом, геморрагическом. Ожоги чаще вызываются серной, соляной кислотами и гидроксидом натрия. Химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с химическим ожогом определяются чётко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («по- тёки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щёлочей, или образуются отдельные небольшие пятна некроза вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезвоживаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окружающей неповреждённой кожи. Если ожог вызван серной кислотой, образуется струп серого, тёмно-коричневого или чёрного цвета, азотной - жёлтого, соляной - серо-жёлтого, уксусной - зеленоватого.

Влажный некроз, возникающий под воздействием щёлочей, представляет собой студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза располагается вровень с непоражённой кожей или иногда выбухает над ней.

Химические ожоги I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени - к глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отёком кожи, который более заметен при ожоге щёлочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена.

При ожоге II степени определяется поверхностный - сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный - мыльный (при ожоге щёлоча- ми) струп. Он очень тонкий, легко собирается в складку.

При глубоких (III-IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в виде влажного некроза при ожоге щёлочами и сухого - при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Различить III и IV степень химических ожогов при первом осмотре невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при IV степени происходит некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если отторгается только некротизированная кожа - ожог III степени, если и глубжележащие ткани - ожог IV степени.

Оказание первой помощи при химических ожогах предусматривает раннее (в первые секунды или минуты) удаление химического вещества с поверхности кожи. Наиболее эффективно промывание струёй воды в течение 10-15 мин, а если оно начато позже - 30-40 мин; при ожоге плавиковой (фтористо-водородной) кислотой промывание продолжа-

ют 2-3 ч. Обожжённую поверхность промывают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета прикладываемой к ней лакмусовой бумажки. При ожогах негашёной известью промывание водой недопустимо, так как вследствие химической реакции образуется большое количество тепла, что может привести к термическому ожогу. Попавшую на кожу негашёную известь удаляют механическим путём.

После удаления химического вещества на обожжённую поверхность накладывают сухую асептическую повязку и направляют пострадавшего в лечебное учреждение.

Лечение химических ожогов проводят по тем же принципам, что и термических ожогов.

Лучевые ожоги

Причина лучевых ожогов - местное воздействие лучистой энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенность облучения кожи - одновременное общее воздействие лучистой энергии с раз- витием лучевой болезни.

В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отёка и дегенеративные из-

менения в нервных окончаниях. Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.

Течение лучевых ожогов претерпевает три фазы: первичная реакция, скрытый период, период некротических изменений.

Первичная реакция развивается через несколько минут после облучения и проявляется умеренными болями, гиперемией и отёком места облучения с одновременными общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. Этот период краткосрочен (несколько часов), после чего как общие, так и местные про- явления постепенно проходят, наступает скрытый период, который может продолжаться от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его продолжительность зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия - при солнечных ожогах (несколько часов), наиболее длительный - при действии ионизирующей радиации.

После мнимого благополучия (скрытого периода) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов (телеангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одновременно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кровоточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже.

При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации.

Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болезни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусматривает использование некролитических средств (протеолитических ферментов), антисептиков, мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

Осложнения рубцов

Основные осложнения рубцов:

• рубцовые контрактуры;

• изъязвления рубца;

• папилломатоз рубца;

• опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

 

VII. ОЖОГИ.

Ожоги (определение, классификация).

Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии.

По причине

Термические

Химические

Электрические

Лучевые

По глубине поражения

Поверхностные

(самостоятельная эпителизация возможна)

I Гиперемия (поражение поверхностных слоев эпидермиса)

Боль

II Пузырь (поражение всех слоев эпидермиса до базального) Ша Некроз всей кожи (сохранены железы и луковицы)

Глубокие

(самостоятельная эпителизация невозможна)

Шб Некроз всей кожи (не сохранены железы и луковицы)

Нет боли

IV Некроз кожи и глубоких тканей

· Методом инфракрасной термографии можно установить глубину ожога

· Отличить 3а от 3б можно по наличию болевого синдрома

 

 

2. Методы определения площади ожогов, глубины поражения, тяжести состояния пострадавшего.

Расчёт площади ожога
Правило «ладони»	· Размер ладони = 1% площади тела
Правило «девяток»	· Голова и шея - 9% · Верхняя конечность - 9% · Передняя поверхность туловища - 18% · Задняя поверхность туловища - 18% · Нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%) · Наружные половые органы - 1%
Абсолютная степень	· Обвести контуры ожога на стерильной пленке · Наложить на мм-бумагу
Специальные таблицы	· Выявить степень поражения по таблице (лицо, волосистая часть головы и др.)
Поделиться с друзьями: Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)... Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления... История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м... История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.107 с.