Упражнение 27. Потерянные данные

 

Сара, президент небольшого, но крайне успешного рекламного агентства, проснулась около часа ночи от телефонного звонка.

– Да? – ответила она сонным голосом, пытаясь быстрее проснуться и понять, что происходит.

– Сара, это Джеральд. Я в офисе. У нас тут кошмар!

Джеральд был одним из трех менеджеров, работавших с ключевыми клиентами.

– Что? Что случилось? – пробормотала Сара.

– Я тут работал над проектом Андерсона и, когда открыл компьютер, чтобы проверить расходы, не нашел вообще никаких цифр.

– Как не нашел?

– Вообще никаких цифр нет. Все исчезло или уничтожено.

Не проснувшись окончательно, Сара лихорадочно пыталась сообразить, в чем проблема и как ее решить.

– А резервной копии разве нет? Я думала, она создается автоматически.

– Я проверил: из резервной копии данные, касающиеся Андерсона, тоже удалены.

– Подожди, я не понимаю. Как удалены? Это вирус? Я думала, у нас хорошая защита.

– Да, защита от вируса есть: система автоматически проверяет все файлы и программы. Я даже сам сейчас проверил: никаких вирусов нет. То есть дело не в этом.

– А в чем же? Кто-то удалил эти цифры специально?

– Да, Сара, похоже на то.

– Да кто же мог это сделать?

Оба замолчали, и тут Саре пришел в голову еще один вопрос:

– А цифры – это единственное, что пропало?

Джеральд на том конце вздохнул:

– Вот тут начинается самое страшное. Я проверил: вообще все андерсоновские файлы исчезли, и резервных копий нет.

– То есть и наши предложения по новым проектам, и планы – вообще все?

– Это ужасно, Сара, но не осталось ничего. Это настоящая катастрофа. Мы над этим работали несколько месяцев, и теперь придется потратить еще несколько месяцев, чтобы все восстановить.

Сара зажгла свет, начала подниматься – и у нее вдруг подкосились ноги. Времени на то, чтобы заново готовить предложение, не было: оставалось две недели до конкурса. Им теперь ни за что не успеть. Все пропало.

– Сара, ты там в порядке? – Джеральд нарушил молчание.

– Нет… чем я сейчас могу помочь?

– Думаю, ничем.

– Как думаешь, кто это сделал? – спросила она. – Кто-то, кто работает на конкурентов?

– Не представляю.

– И я не представляю. Но я выясню! – Сара всегда отличалась решительностью и настойчивостью, и сейчас она готова была во что бы то ни стало узнать, чьих это рук дело. – Сейчас мы ничего сделать не можем, но прямо утром я поговорю с каждым в офисе и постараюсь докопаться до сути.

 

Приехав в офис, Сара первым делом обстоятельно поговорила с Джеральдом и четырьмя другими сотрудниками: своим секретарем Лизой, административным помощником Чаком и двумя другими менеджерами по работе с клиентами, Сэмом и Эдвардом. Собрав всю информацию, она построила матрицу, представленную в табл. 11.9. Из нее видно, когда каждый из сотрудников находился в офисе и имел доступ к компьютерам. Получалось, что в период с четырех часов дня, когда файлы Андерсона в последний раз открывали, и до полуночи, когда они исчезли, в офисе всегда был хотя бы один человек. То есть никто из посторонних не мог незаметно проникнуть в офис и совершить это злодеяние. Сара также решила, что, когда в офисе было двое или более сотрудников, открыть резервную копию так, чтобы никто не заметил, было невозможно (в силу особенностей их компьютерной системы).

 

Таблица 11.9

х – сотрудник присутствовал в офисе.

 

Сара вспомнила также, что все сотрудники, кроме Сэма, были достаточно хорошо знакомы с компьютерной техникой, чтобы удалить все файлы. Сэм же компьютеры не любил и, хотя и посещал несколько раз тренинги по компьютерной грамотности, так и не освоил навыки работы с «адской машиной», а потому предпочитал ее избегать.

Сэм предположил, что до файлов можно было добраться и с телефона, даже не находясь в офисе. Но Джеральд такую возможность категорически отверг: по его мнению, их система была изолирована и не подключена ни к каким внешним линиям.

В ходе расспросов Сара выяснила, что, кроме нее самой, пароли к резервному хранилищу файлов имели только Джеральд и Чак.

Давайте попробуем определить, кто удалил файлы Андерсона, используя прием проверки гипотез.

 

Шаг 1: сформулировать гипотезы.

Для чистоты эксперимента Сара решила пока не исключать из числа подозреваемых никого из сотрудников.

 

Шаг 2: построить матрицу.

Заполните только верхнюю часть таблицы, вписав все возможные гипотезы.

 

 

Исходя из собранной информации, Сара быстро отбросила три возможных объяснения произошедшего:

• файлы исчезли из-за вируса;

• кто-то удалил файлы, получив доступ к офисному компьютеру по телефону;

• кто-то из чужих либо зашел в офис под каким-то предлогом, либо взломал дверь и удалил файлы.

 

Получалось, что злоумышленником был кто-то из пятерых сотрудников, поэтому необходимо было рассмотреть ровно пять гипотез, по количеству подозреваемых. В табл. 11.10 показана верхняя часть матрицы, которая должна была получиться и у вас.

 

Таблица 11.10

 

Шаг 3: перечислить в левой колонке существенные факты и доказательства, включая и «отсутствующие».

Для простоты давайте не будем пока включать в список отсутствующие факты.

Сара выявила три наиболее существенных факта: злоумышленник был в офисе один, хорошо умел пользоваться компьютером, знал пароль (чтобы открыть файлы Андерсона). Внесите эти три факта в ваши матрицы.

 

 

В табл. 11.11 показана обновленная матрица.

 

Таблица 11.11

 

Шаг 4: двигаясь слева направо по горизонтали, проверить соответствие фактов каждой из гипотез.

 

 

В табл. 11.12 показано, какие факты соответствуют, а какие противоречат каждой из рассматриваемой гипотез.

 

Таблица 11.12

 

Шаг 5: доработать матрицу.

Требуется ли добавить или вычеркнуть какие-то гипотезы? Нет. Нужно ли вычеркнуть какие-то из фактов, так как они соответствуют всем нашим гипотезам? Нет. Переходим к следующему шагу.

 

Шаг 6: оценить поочередно каждую из гипотез, двигаясь сверху вниз по перечню.

Давайте еще раз проанализируем и оценим достоверность каждой гипотезы. Те из них, для которых собралось существенное количество противоречащих фактов, вычеркнем.

 

 

Все три факта противоречат гипотезе «Сэм»: он в тот день не оставался в офисе один, компьютером пользоваться толком не умеет и файлы удалить не смог бы, да и пароля к резервной копии не знает. Так что Сэма из числа подозреваемых можно вычеркнуть.

Можно также вычеркнуть Эдварда и Лизу, так как ни один из них не оставался в офисе один и не знает пароля.

В табл. 11.13 показана обновленная матрица.

 

Таблица 11.13

 

Шаг 7: из оставшихся гипотез составить рейтинг, используя в качестве критерия степень влияния противоречащих фактов.

Так как ни у одной из гипотез не осталось противоречащих фактов, мы должны считать вероятность обеих гипотез равной.

 

Шаг 8: оценить, насколько разумны сделанные выводы.

Можно ли считать наши выводы разумными? Думаю, вполне.

 

Упражнение 28. Случай Джейн Болдинг (основан на событиях, описанных в журнале Regardie’s в мае 1988 года)

 

«Джейн Болдинг была грамотной, старательной, во всем примерной медсестрой, но пациенты у нее умирали чаще, чем у других. И, когда полиции стала известна эта статистика, Джейн обвинили в убийствах».

Джейн выросла в бедной рабочей католической семье в Бладенсбурге, штат Мэриленд. Отец ее был алкоголиком; мать, крупная высокая женщина, смотрела на всех с нескрываемой злостью, а Джейн часто оскорбляла. В 14 лет Джейн в очередной раз поссорилась с родителями, и те проговорились, что она приемный ребенок. В школе она была активисткой (входила в школьный совет, занималась в театральном кружке, радиоклубе, готовила выпуски школьной газеты) и вообще прилежной, веселой, открытой девочкой и отличной подругой, всегда готовой выслушать и посочувствовать. Джейн отлично училась, особенно ей удавались математика и естественные науки. Она работала в больнице Принс-Джорджес на добровольной основе и мечтала стать врачом, но, к ее огромному разочарованию, родители не смогли оплатить ее учебу в колледже. В 1975 году, через два месяца после окончания школы, она устроилась на работу медсестрой на взятие крови в патологоанатомическую лабораторию той же больницы.

Через три года ее перевели на работу в отделение реанимации, на должность санитарки и со временем повысили до должности медсестры интенсивной терапии. Довольно быстро Джейн заслужила репутацию образцового сотрудника: умная, способная принимать обоснованные решения, невероятно добросовестная, она делала все, что требовалось пациенту. Поступив на заочную двухгодичную программу подготовки медсестер, Джейн окончила ее в мае 1983-го и получила диплом медсестры. Работа была для нее главным в жизни. Она много читала о сестринском деле, вела учебные программы по уходу за тяжелобольными, засиживалась допоздна, делая тщательные записи по каждому из пациентов, при этом редко требовала компенсации за переработку и особенно много внимания уделяла семьям тех, кто ушел из жизни или остался инвалидом.

В мае 1988 года Болдинг впервые предстала перед судом по обвинению в убийстве пациентов. Суд вынес оправдательный приговор по трем пунктам обвинения.

Существует три основные гипотезы, объясняющие смерть пациентов, с которыми работала Джейн:

1) она убивала пациентов (либо одна, либо с помощью сообщника или сообщников);

2) кто-то другой убивал этих пациентов;

3) они умирали от естественных причин или в силу неизвестных обстоятельств.

 

Проделайте все восемь шагов проверки гипотез и, основываясь исключительно на приведенных ниже фактах, определите, какая из гипотез с большей вероятностью справедлива.

 

Факты

 

1. Между 1983 и 1985 годами 28 пациентов из числа тех, за кем ухаживала Болдинг, скончались в отделении интенсивной терапии госпитального центра Принс-Джорджес в Мэриленде. В тот же период у других медсестер отделения интенсивной терапии этого же госпитального центра умерли всего двое-трое пациентов, а у некоторых и ни одного.

2. В период с января 1984-го по март 1985 года в отделении интенсивной терапии госпитального центра наблюдался резкий всплеск количества случаев остановки сердца. В частности, у пациентов Болдинг зарегистрировано 57 остановок, некоторые из них закончились летальным исходом. У медсестры, занявшей второе место по количеству остановок сердца у пациентов, аналогичных случаев в тот же период было всего пять; у большинства медсестер этого отделения отмечалось не более двух случаев остановки сердца у пациентов.

3. В период длившейся 15 месяцев эпидемии десять пациентов перенесли две-три остановки сердца за вечер, хотя днем и во время ночной смены они чувствовали себя нормально. Восемь из этих десяти были пациентами Болдинг. Особенно часто неожиданные остановки сердца случались у тех, кто не вставал с кровати и потому был хуже виден с поста медсестры.

4. Эпидемия началась в январе 1984 года, быстро разрослась – и прекратилась, как только Болдинг уволили.

5. Ни в одном из случаев не было обнаружено никаких признаков насильственной смерти.

6. Вероятность случайного возникновения эпидемии случаев остановки сердца – меньше чем один шанс из 100 миллионов.

7. Когда Болдинг была на работе, случаи остановки сердца у пациентов отделения интенсивной терапии регистрировались каждые четыре дня. В ее отсутствие остановка у пациентов отделения наблюдалась раз в 15 дней.

8. Исходя из пяти критериев тяжести состояния, применявшихся в отделении интенсивной терапии госпиталя, состояние пациентов Болдинг было не более тяжелым, чем у пациентов, за которыми ухаживали другие медсестры.

9. В 1983 году в течение вечерних смен у пациентов отделения был зарегистрирован 21 случай остановки сердца. Исходя из этого на ближайшие 15 месяцев прогнозировалось не более 35 подобных случаев, – но в реальности их было зарегистрировано 88, больше чем вдвое, и больше, чем в дневную и ночную смены вместе. В 57 из этих 88 случаев медсестрой пациентов была Болдинг. Если вычесть эти 57 из 88, общего количества случаев остановки сердца, получается 31: примерно столько, сколько и прогнозировалось.

10. Складывалось впечатление, что в присутствии Болдинг вероятность остановки сердца повышалась даже у тех, у кого ее не должно было быть. У пациентов женского пола под наблюдением Болдинг вероятность остановки сердца повышалась до 51 %, в то время как в случаях, когда за пациентами этой группы ухаживали другие медсестры, эта вероятность составляла в среднем 6,7 %. У пациентов мужского пола, за которыми она ухаживала, вероятность остановки сердца возрастала до 32,4 %. В среднем вероятность остановки сердца у этой группы пациентов, если обслуживали другие медсестры, не превышала 8,3 %. Для пациентов в возрасте до 30 лет этот показатель составлял, соответственно 41 и 4,44 %.

11. У пациентов Болдинг не наблюдалось остановок сердца в те смены, когда за ними ухаживали другие медсестры.

12. Такого серьезного изменения статистики случаев остановки сердца не давали никакие лекарства, процедуры, инъекции, в том числе препараты крови; подобной статистики не наблюдалось ни у кого из других медработников больницы.

13. Не было ни свидетелей, ни фактов, указывающих на то, что в больнице совершались преступные действия.

14. Болдинг отлично работала «по коду» (сценарию проведения особых процедур при остановке сердца); кажется, ей нравилось работать в команде по восстановлению пациента после остановки сердца.

15. Не было никаких подтверждений того, что она пренебрегала необходимостью начинать действовать «по коду» при наступлении критического состояния.

16. Смена Болдинг длилась не дольше, чем у других медсестер.

17. Сразу после ареста по обвинению в убийствах Болдинг призналась следователям, что убила двоих пациентов, но позже отказалась от признания.

18. В ходе первого допроса Болдинг не прошла тест на полиграфе.

19. Вначале обвинение было выдвинуто со стороны больницы, но позже юристы отказались от обвинения. Возможно, последующее поведение юристов было связано с тем, что госпиталь получил восемь многомиллионных гражданских исков по обвинению в халатности в связи со смертью пациентов.

20. Полиция подозревала, что смерти могли быть вызваны инъекциями хлорида калия, который в больших дозах способен вызывать остановку сердца. Это вещество крайне широко применялось в отделении интенсивной терапии госпиталя: большинство пациентов получали его в небольших объемах через капельницу. Его никогда никому не вводили в виде единовременной инъекции и нерастворенным одним уколом. Поэтому повышенного уровня хлорида калия у пациентов не наблюдалось.

21. Если пациент получал увеличенную дозу хлорида калия, но не умирал, вещество быстро выводилось из организма, и никаких следов передозировки не оставалось. Передозировку невозможно было установить и при вскрытии.

22. Большинство пациентов отделения интенсивной терапии получали назначенные лекарства каждый час.

23. Медсестры часто добавляли необходимые препараты в пакет капельницы.

24. Как правило, в отделении находилось около 13 пациентов; за ними ухаживали бригады из шести-семи врачей. Здесь также работало немало клинических ординаторов, пульмонологов, прочего персонала. Но чаще всего, и особенно в ночную смену, в отделении оставалось 10–11 медсестер, каждая из которых работала с одним-двумя пациентами.

25. Как правило, медсестры сами решали, с какими пациентами работать, и продолжали следить за их состоянием вплоть до момента выписки. Большинство пациентов проводили в отделении интенсивной терапии одну-две недели.

26. Хотя многие пациенты отделения были в полубессознательном и настолько тяжелом состоянии, что смерть могла наступить в любой момент, предполагалось, что состояние большинства из них может улучшиться.

27. Как и многие медсестры отделения интенсивной терапии, Болдинг выбирала более сложных пациентов, в особенно тяжелом состоянии, после травм. Менее опытные или уверенные медсестры были рады оставить ей таких пациентов.

28. Медицинские препараты находились в открытом доступе.

29. Один из помощников врача находился в отделении примерно в 70 % случаев наступления смерти у пациентов Болдинг. Но он работал также и в других сменах, где эпидемии остановок сердца не наблюдалось. Эпидемия продолжалась, и когда у него был выходной, а Болдинг была на работе.

30. Во время большинства случаев остановки сердца на дежурстве также были три другие медсестры, но эпидемия продолжалась и в их отсутствие.

31. Никто из других медсестер не присутствовал на работе во время всех без исключения случаев остановки сердца у пациентов Болдинг.