Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Топ:
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Интересное:
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2021-03-18 | 62 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Для уменьшения дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, то есть для лечения ИБС, в настоящее время применяют 3 группы антиангинальных препаратов — нитраты, блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца и антагонисты кальциевых каналов.
Нитраты. Фармакологические свойства нитроглицерина как средства для купирования ангинозного приступа были описаны Мюррелем еще в 1879 г.
И, несмотря на различные попытки найти достойную замену, на сегодняшний день нитроглицерин является ведущим средством, предназначенным для купирования приступа стенокардии.
Нитраты оказывают такое действие:
1) снижают потребность миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда;
2) увеличивают доставку кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятия спазма коронарных артерий.
Нитраты вызывают разнообразные гемодинамические сдвиги, что приводит к выраженному антиангинальному эффекту.
При спазме крупной коронарной артерии нитраты устраняют его, при сужении крупной коронарной артерии атеросклеротической бляшкой нитраты снижают тонус этого сосуда, приводя к расширению просвета артерии в месте стеноза.
При окклюзии коронарной артерии, когда снабжение бассейна этого сосуда осуществляется через коллатерали, нитраты улучшают кровоснабжение миокарда путем расширения коллатералей.
Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса, конечного диастолического давления (КДД) и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда.
При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления это снижает потребность миокарда в кислороде.
|
Снижение напряжения миокарда приводит к уменьшению давления на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне, в результате чего там увеличивается кровоток.
Уменьшение потребности в кислороде неишемизированного миокарда вызывает констрикцию артериол, что приводит к повышению давления в них.
Поскольку артерии, снабжающие ишемизированный миокард, остаются при этом расширенными, перфузионное давление у мест отхождения коллатеральных сосудов возрастает.
Это приводит к шунтированию крови преимущественно от неишемизированных участков к ишемизированным.
Создание новых лекарственных форм нитратов пролонгированного действия остро поставило вопрос о развитии толерантности к нитратам, то есть снижении величины и продолжительности их эффекта при длительном применении либо увеличении дозы препарата для получения первоначального эффекта.
По данным В.И. Метелицы, С.Ю. Марцевича (1993), толерантность в той или иной степени развивается более чем v 50% больных стенокардией через 6-12 недрегулярного приема первоначально эффективной дозы.
Механизм развития толерантности до конца не изучен.
Считают, что развитию толерантности способствуют следующие факторы: дефицит сульфгидрильных групп, связываемых нитратами, снижение (на 20%) почечного кровотока при приеме нитратов и как ответная реакция на поддержание адекватного почечного кровотока — повышение продукции катехоламинов, активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение внутрисосудистого объема вследствие преимущественно венозной дилатации, особенно при сердечной недостаточности.
В настоящее время идет активный поиск путей решения этой проблемы.
В частности, был предложен прерывистый прием нитратов в течение суток.
Однако это может привести к развитию "синдрома рикошета" и появлению приступов стенокардии.
Более приемлемым является чередование в течение суток приема нитратов и антагонистов кальция.
|
Также в стадии изучения находится вопрос о потенцировании действия нитратов и предупреждении развития толерантности при сочетанном применении их с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (В.И. Метелица и соавт., 1992).
Пролонгированные нитраты.
Механизм действия связан с расслаблением сосудистых гладкомышечных клеток в венах, артериях и артериолах.
Посткапиллярные сосуды и главные артерии расслабляются в большей степени, чем мелкие артериолы.
Дилатация сосудов посткапиллярного русла приводит к венозному депонированию крови, что в свою очередь уменьшает венозный возврат крови к сердцу.
В результате давление наполнения и напряжение стенки левого желудочка уменьшаются (уменьшение преднагрузки) и снижается потребность миокарда в энергии и кислороде.
Снижение сердечного давления наполнения и уменьшение напряжения стенки способствуют увеличению капиллярного кровотока и открытию ранее закупоренных интрамуральных коронарных сосудов, а также улучшению снабжения кислородом ишемизированной субэндокардиальной области.
Дилатация прекапиллярных сосудов приводит к снижению систолического аортального давления и периферического сосудистого сопротивления (уменьшение постнагрузки).
Вследствие этого уменьшаются сердечный выброс левого желудочка и потребность миокарда в кислороде.
При сердечной недостаточности потребность миокарда в кислороде дополнительно увеличивается за счет увеличения сердечного выброса.
Прямая дилатация коронарных сосудов и эксцентричных коронарных стенозов, а также небольшое уменьшение сопротивления коронарных сосудов улучшают перфузию миокарда и снабжение его кислородом.
Показаниями к применению пролонгированных нитратов являются стенокардия напряжения II-IY функциональных классов, "смешанная", а также вариантная стенокардия (в сочетании с антагонистами кальция).
Пролонгированные нитраты обеспечивают объемную разгрузку левого желудочка, поэтому их рекомендуют назначать/больным ИБО, у которых увеличены размеры левого желудочка (по данным инструментальных методов исследования), а также больным с декубитальной стенокардией (последняя возникает при переходе больного в горизонтальное положение) и с недостаточностью кровообращения.
|
Противопоказаниями к применению пролонгированных нитратов являются: повышение внутричерепного давления, острые нарушения мозгового кровообращения, выраженный варикоз вен нижних конечностей.
К побочным эффектам этих препаратов относят головную боль, гипотензию, тахикардию.
Головная боль обусловлена выраженной дилатацией внутричерепных вен и возникает приблизительно у 20% больных.
Этот симптом устраняет или уменьшает одновременный прием препаратов, содержащих эфиры изовалериановой кислоты (корвалол, валокордин), а также валидола, анальгина.
Лишь у 5% больных лечение пролонгированными нитратами приходится прекращать в связи с сильной головной болью и ортостатическими явлениями.
Основные виды нитратов, применяемых в Украине и СНГ:
1. С у с т а к. Таблетки форте по 6,4 мг и мите по 2,6 мг депо-нитроглицерина. Таблетки сустака-форте начинают действовать через 20-30 мин после приема внутрь, максимальный эффект проявляется через 1—2 ч, общая продолжительность действия — 4—6 ч. Зустак-мите оказывает слабое антиангинальное действие, поэтому его применяют в разовой дозе не менее 2 таблеток на прием. Максимальная суточная доза сустака — 51,2 мг (8 таблеток сустака-форте).
2. Н и т р о н г. Таблетки форте по 6,4 мг и мите по 2,6 мг депо-нитроглицерина. Рекомендации по применению такие же, как и для сустака.
3. Сустонит-форте. Таблетки по 6,5 мг депонитроглице-рина. Действие такое же, как и сустака-форте.
4. Нитрогранулонг. Таблетки по 5,2 и 2,9 мг депо-нитроглицерина. Рекомендации по применению такие же, как и для сустака.
5. Нитромак. Капсулы по 2,5 и 5,4 мг депо-нитроглицерина, рекомендации по применению такие же, как и для сустака и нитронга.
6.Тринитролонг. Пластинки по 1-2 мг. Оригинальный отечественный препарат депо-нитроглицерина — аппликатор на десну. Начало действия — сразу же после приема, продолжительность до 4 ч. В отличие от других пролонгированных нитратов может применяться для купирования приступов стенокардии. Максимальная суточная доза 10 мг.
7. Динитросорбитлонг. Аппликаторы на десну по 40 мг депо-нитросорбида. Продолжительность эффекта до 12 ч.
|
8. Мазь нитроглицерина. Наносят на кожу груди или плеча. Разовая доза — 15-30 мг (столбик мази соответственно 25 или 50 мг), продолжительность действия — 3-4 ч.
9. Нитродерм (пластырь). Препарат депо-нитроглицерина (формы по 25 и 50 мг, соответственно 10 и 20 см пластыря), реальная продолжительность антиангинального эффекта — 8-12 ч.
10. Нитросорбид (изодинит). Таблетки по 10 и 20 мг. Начинает действовать через 20-30 мин после приема внутрь, максимальный эффект — 1-2 ч, общая продолжительность действия — 4-6 ч. Максимальная суточная доза у больных с тяжелой стенокардией — 160 мг (разовая доза - 40 мг).
И.Мононит. Таблетки по 10, 20 и 40 мг. Среднесуточная доза 40 мг, по мере необходимости дозу увеличивают до 60-80 мг в сутки. Мононит начинает действовать в течение 20 мин после приема, продолжительность действия — 5ч.
12. К а р д и к е т. Таблетки по 20, 40 и 60 мг изосорбида динитрата пролонгированного действия; капсулы кардикет-120 содержат 120 мг изосорбита динитрата пролонгированного действия.
Кардикет-20 применяют по 1 таблетке 3 раза в день, карди-кет-40 — по 1 таблетке 2 раза в день, кардикет-60 - по 1 таблетке 1 или 2 раза в день и кардикет-120 — по 1 капсуле в день (лучше утром).
При назначении более 1 таблетки в день вторую можно принимать только через 8 ч после первой для обеспечения полного действия препарата (предупреждение нитратной толерантности).
В последнее время все большее внимание кардиологов привлекает молсидомин (корватон, сиднофарм), действие которого сходно с действием нитратов, но в отличие от нитратов он не вызывает головную боль и развитие толерантности.
Эффект 1 таблетки молсидомина (2 мг) приблизительно эквивалентен 10 мг нитросорбида. Суточная доза составляет от 6 до 12 мг.
Побочные эффекты такие же, как и у пролонгированных нитратов, но они менее выражены и встречаются реже.
Показанием к назначению молсидомина следует считать невозможность применения пролонгированных нитратов из-за сильной головной боли.
Молсидомин можно также применять сублингвально для купирования ангинозных приступов. По имеющимся данным, толерантность к молсидомину не возникает.
Бета-адреноблокаторы.
Потребность миокарда в кислороде, как известно, обеспечивается следующими основными факторами: ритмом сердечной деятельности, систолическим давлением в левом желудочке, скоростью нарастания внутрижелудочкового давления, размерами левого желудочка. Наиболее динамичными факторами являются ЧСС и систолическое АД.
Известно, что симпатическая нервная система через адренергические рецепторы существенно влияет на утилизацию кислорода миокардом и в зависимости от потребности организма может замедлять или ускорять ритм сердца, а также уменьшать или увеличивать скорость его сокращений.
|
При недостаточном коронарном резерве усиление работы сердца приводит к несоответствию между возросшими потребностями миокарда в кислороде и способностью коронарной системы увеличивать кровоток.
Стимуляция бета-адренорецепторов сердца невыгодна для больного ИБС, поскольку положительный хронотропный и батмотропный эффекты повышают потребность миокарда в кислороде и тем самым усугубляют тяжесть коронарной недостаточности.
Кроме того, стимуляция бета-адренорецепторов увеличивает гликогенолиз и липолиз в мышце сердца.
Блокада бета-адренорецепторов приводит к противоположным реакциям.
Поэтому блока-торы бета-адренорецепторов в последние годы занимает одно из ведущих мест в лечении ИБС, в том числе стенокардии.
Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость миокарда, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисбаланс между потребностью миокарда и возможностью доставки кислорода к ишемизированной зоне.
В ишемизированных зонах миокарда в результате снижения потребности в кислороде происходит метаболически опосредованная вазоконстрикция.
При достаточном количестве коллатералей на необходимом уровне это может привести к благоприятному перераспределению кровотока от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. Способность больного переносить нагрузки увеличивается.
Бета-адреноблокаторы подразделяют на кардиоселективные, действующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы, некардиоселективные, действующие как на бета-1-, так и бета-2-рецепто-ры, находящиеся в бронхах и периферических артериях.
Кардиоселективность не является полной, что объясняется не абсолютной специфичностью бета-1- и бета-2-рецепторов.
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы начинают действовать на бета-1-рецепторы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на бета-2-рецепторы.
Таким образом, кардиоселективные бета-адреноблокаторы по сравнению с неселективными реже приводят к бронхоспазму, нарушению периферического кровообращения и гипогликемии.
Бета-адреноблокаторы подразделяют с учетом их способности проявлять собственную симпатомиметическую активность.
Препараты с таким свойством меньше влияют на ЧСС в покое.
Бета-адреноблокаторы проявляют также мембраностабилизирующую активность, которая была обнаружена при проведении электрофизиологических исследований.
Благодаря мембраностабилизирующей активности уменьшаются скорость и подъем потенциала действия, при этом общая продолжительность потенциала покоя не изменяется.
Применение различных бета-адренорецепторов в адекватных дозах может привести к различным клиническим и гемодинамическим эффектам в связи с различием в структуре лекарственных средств одной группы и принадлежности их к различным классам по классификации, предложенной Дж. Фиджеральдом.
Однако различные классы бета-адреноблокаторов существенно не отличаются друг от друга по степени антиангинального эффекта, который при монотерапии этими препаратами наблюдается в 78-80% случаев.
Бета-адренорецепторы 2-го и 5-го классов (пропранолол, талинолол) оказывают выраженное отрицательное хроно- и инотропное действие, что проявляется уменьшением ЧСС, увеличением КДД, уменьшением ударного объема, фракции выброса.
Препараты 3-го класса оказывают незначительное отрицательное хроно- и инотропное действие и наибольшее гипотензивное действие среди бета-адреноблокаторов.
Длительная монотерапия бета-адреноблокаторами показана больным стенокардией больших и средних напряжений с признаками гипердинамического типа кровообращения или в сочетании с гипертонической болезнью.
Как показывают клинические исследования, наиболее значительная гемодинамическая перестройка и изменения эхокардиографических показателей наблюдается в первые 2 нед приема препарата.
В дальнейшем при длительном применении препарата эти изменения не усугубляются.
Длительная монотерапия не приводит к развитию сердечной недостаточности. Однако применение препаратов этой группы имеет ряд ограничений.
Так, абсолютными противопоказаниями являются: недостаточность кровообращения IIБ и III степени; бронхиальная астма и обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин); артериальная гипотензия (АД ниже 100 мм рт. ст.); атриовентрикулярная блокада II-III степени; синдром слабости синусового узла.
Относительными противопоказаниями являются: инсулинозависимый сахарный диабет, синдром Рейно, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вопрос о целесообразности применения бета-адреноблокаторов у больных с сердечной недостаточностью до настоящего времени остается открытым.
Если ранее сердечная недостаточность считалась абсолютным противопоказанием к применению этих препаратов, то в последние годы ряд исследователей (К. Сведберг, 1990; В.Ю. Мареев, 1994) доказали целесообразность применения индивидуально подобранных доз бета-адреноблокаторов при лечении больных этой группы.
Основные бета-адреноблокаторы, применяемые в Украине и в СНГ:
1. Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). Таблетки по 40 мг (существует также форма анаприлина по 10 мг в таблетке). Эффективная суточная доза - от 80 до 240 мг (в 3-4 приема через каждые 6-8 ч).
|
|
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!