Синдром слабости синусового узла (СССУ)

СССУ диагностируется при наличии одного или нескольких следующих признаков:

1. Стойкая синусовая брадикардия (ЧСС<50-40 уд/мин).

2. Эпизоды остановки СУ (стойкие или кратковременные) с выскальзывающими предсердными или AВ-узловыми сокращениями.

3. Перемежающая синоатриальная блокада. На ЭКГ регистрируется периодическое исчезновение синусового ритма (остановка СУ, отказ СУ) и замена его на короткое время другими эктопическими ритмами.

4. Синдром тахи-брадикардии (синдром Шорта) – чередование периодов выраженной синусовой тахикардии и брадикардии. Сразу по окончании синусовой тахикардии или пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий, или суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии на ЭКГ регистрируется резкая брадикардия (синусовая брадикардия или остановка СУ) (рис. 20).

Рис. 20. ЭКГ при синдроме слабости синусового узла.

ТП – эпизод трепетания предсердий, ВК – выскальзывающий комплекс

Экстрасистолия

Экстрасистола – это сокращение миокарда, обусловленное преждевременным по отношению к основному ритму возбуждением, возникающим в различных участках проводящей системы сердца.

Общие ЭКГ-критерии экстрасистолии:

- преждевременность возникновения (наличие интервала сцепления);

- возникновение из эктопического очага;

- компенсаторная пауза (полная, неполная).

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения, т.е. эктопический очаг генерирует импульс раньше основного водителя ритма (как правило, это СУ), поэтому интервал сцепления укорочен по сравнению с обычным интервалом R-R.

Возбуждение, вызывающее суправентрикулярную экстрасистолу, «разряжает» СУ и поэтому не происходит своевременного нормального возбуждения предсердий и желудочков. После «разрядки» СУ вновь накапливает заряд и генерирует новый импульс, возбуждающий предсердия и желудочки. С этим связано появление компенсаторной паузы, которая обычно является неполной (менее двух R-R).

Полная компенсаторная пауза характерна для желудочковых экстрасистол и регистрируется, когда эктопический импульс не проводится ретроградно через АВУ к предсердиям, поэтому синусовый ритм сохраняется. Во время экстрасистолы происходит возбуждение предсердий из СУ, которое не проводится на желудочки, находящиеся в рефрактерном периоде после экстрасистолы. Второй очередной импульс из СУ вызывает нормальное возбуждение предсердий и желудочков (рис. 21).

Рис.21. Интервал сцепления и компенсаторная пауза при суправентрикулярной (а) и желудочковой (б) экстрасистолах

 

В том случае, если происходит ретроградное проведение импульса к предсердиям и «разрядка» СУ эктопическим импульсом, регистрируется неполная компенсаторная пауза.

Интерполированные, или вставочные, желудочковые экстрасистолы возникают во время паузы между двумя нормальными комплексами. Они возникают при редком ритме, поэтому миокард желудочков успевает выйти из рефрактерного периода после экстрасистолы и отвечает на очередной импульс из СУ (рис. 22).

 

Рис. 22. ЭКГ при интерполированной желудочковой

экстрасистолии

 

 

Признаки предсердной экстрасистолы:

  - наличие з.Р различной формы перед комплексом QRS???(Студенты это вечно считают самым главным);

- интервал PQ различной продолжительности;

- желудочковый комплекс QRS-T не изменен (рис. 23).

 

Рис. 23. ЭКГ при предсердной экстрасистолии

 

 Признаки экстрасистолыиз АВУ:

- отсутствие з.Р перед QRS комплексом или регистрация отрицательного з. Р после комплекса QRS;

- желудочковый комплекс QRS-T не изменен (рис. 24).

 

Рис. 24. ЭКГ при атриовентрикулярной экстрасистолии

Признаки желудочковой экстрасистолы:

- отсутствие з.Р перед комплексом QRS;

- комплекс QRS уширен, деформирован;

- сегмент ST и з.Т дискордантно расположены по отношению к направлению основного зубца комплекса QRS экстрасистолы.

Желудочковые экстрасистолы – это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. Эктопический импульс вызывает сначала преждевременное возбуждение того желудочка, в котором он возник. Затем импульс с опозданием распространяется на другой желудочек, поэтому комплекс QRS уширен и деформирован. Сегмент ST и з.Т направлены дискордантно основному зубцу, что характерно для всех широких комплексов QRS.

Поскольку при направлении импульса к электроду регистрируется положительный зубец (R), а от электрода – отрицательный (S), при возникновении возбуждения в ПЖ регистрируется глубокий S в V₁-V₂ и высокий R в V₅-V₆(рис. 25).

 

Рис. 25. Схема формирования правожелудочковой

экстрасистолы

 

При левожелудочковой экстрасистоле регистрируется глубокий S в V₅-V₆ и высокий R в V₁-V₂ (рис. 26).

При аллоритмии может наблюдаться сочетание нормальных сокращений с желудочковыми (наиболее часто), предсердными и АВ-экстрасистолами.

При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола (рис. 27).

 

Рис. 26. Схема формирования левожелудочковой

экстрасистолы

 

 

Рис. 27. ЭКГ при желудочковой бигеминии

 

При тригеминии экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений. Другой вариант тригеминии – регистрация двух подряд экстрасистол после каждого нормального сокращения (рис. 28).

 

Рис. 28. ЭКГ при желудочковой тригеминии

 

При квадригимении экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений (рис. 29).

 

Рис. 29. ЭКГ при желудочковой квадригимении

 

При пентагимении экстрасистола следует после каждых четырех нормальных сокращений (рис. 30).

 

Рис. 30. ЭКГ при желудочковой пентагимении

 

Если экстрасистолы исходят из одного и того же участка сердца (монотопные), они имеют одинаковую форму и называются мономорфными. Экстрасистолы из разных участков сердца (политопные) имеют разную форму и называются полиморфными.

При анализе ЭКГ описание экстрасистол должно включать следующие пункты:

1. Частота регистрации:

- одиночные (единичные), парные (2 подряд)или групповые (3 подряд),

- редкие или частые (> 5 в мин.).

2. Морфология: мономорфные, полиморфные.

3. Время возникновения:

- ранние (сверхранние) «R на Т», блокированные;

- интерполированные (вставочные);

- по типуаллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) – правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений.

4. Источник возникновения: предсердные, из АВУ, желудочковые (ПЖ, ЛЖ) (рис. 31).

 

Рис. 31. Частые одиночные и парные мономорфные правожелудочковыеэкстрасистолы

 

Пароксизмальные тахикардии

Это приступ сердцебиения, возникающий под влиянием импульса из эктопического очага, расположенного в предсердиях, АВУ или желудочках. Приступ обычно начинается и заканчивается внезапно, длится от нескольких секунд до нескольких суток, частота ритма превышает 140 в мин. и, как правило, составляет 140-220 в мин.

Условно приступ пароксизмальной тахикардии(ПТ) – это групповая экстрасистолия с 5 и более комплексами, следующими друг за другом с большой частотой через равные промежутки времени. Так же, как и экстрасистолия, в зависимости от очага возникновения, ПТ делится на предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую.

Зачастую невозможно отличить предсердную форму ПТ от атриовентрикулярной. Это связано с тем, что з.Р плохо виден на ЭКГ, наслаивается на з.Т предшествующего комплекса, либо сливается с сегментом ST, регистрируясь после комплекса QRS. Поэтому чаще используется термин суправентрикулярная ПТ. Поскольку импульс распространяется одновременно на оба желудочка по ножкам пучка Гиса, для этой ПТ характерны узкие комплексы QRS (рис. 32).

 

Рис. 32. ЭКГ при суправентрикулярной пароксизмальной

тахикардии

 

Желудочковая ПТ – это внезапно начинающийся приступ тахикардии, импульсы для которой исходят из пучка Гиса, ножек пучка Гиса или из периферических разветвлений проводящей системы желудочков. В этом случае ход возбуждения по желудочкам нарушается. Импульсы исходят из одного желудочка, сначала вызывают его возбуждение, а затем распространяются на противоположный желудочек, приводя к его поздней активации, поэтому на ЭКГ комплексы QRS широкие и деформированные. Импульсы из желудочков не проводятся на предсердия, которые возбуждаются под влиянием СУ. Синусовые импульсы застают желудочки в рефрактерном периоде и не вызывают их сокращения. Для желудочковой формы ПТ характерны следующие ЭКГ-признаки:

· учащение ритма до 140-220 в минуту,

· уширение и деформация комплекса QRS,

· диссоциация в работе предсердий и желудочков (рис. 33).

Рис. 33. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной

тахикардии

 

Эктопические ритмы

В норме наибольшим автоматизмом обладает СУ, который является водителем ритма первого порядка. При нарушении его работы или нарушении проведения импульса от СУ к предсердиям и желудочкам активируются водители ритма второго или третьего порядка, находящиеся в предсердиях, АВУ и желудочках. Если эктопический центр вызывает более 3 сокращений, говорят об эктопическом ритме.

Предсердные эктопические импульсы (ритмы) характеризуются наличием деформированных, двухфазных или отрицательных з.Р. Так как возбуждение распространяется по АВУ и желудочкам так же, как и в норме, интервал PQ и комплекс QRS не изменены. Частота ритма в большинстве случаев составляет 60-100 в мин (рис. 34).

Рис. 34. ЭКГ при нижнепредсердном ритме

 

АВУ генерирует импульсы с частотой 30-60 в мин. Импульс распространяется ретроградно на предсердия и антеградно на желудочки. Возможны 2 варианта:

– ритм из АВУ с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, при этом з.Р сливается с комплексом QRS и не виден на ЭКГ(рис. 35 б);

– ритм из АВУ с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий, при этом комплекс QRS регистрируется раньше з.Р. Поскольку возбуждение на предсердия распространяется ретроградно, з.Р в отведениях II, III. aVF отрицательный (рис. 35 в).

 

Рис. 35. ЭКГ при ритме из АВУ

При понижении автоматизма и СУ и АВУ, водителем ритма становится центр третьего порядка, расположенный в желудочках сердца – желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с частотой 30-40 в мин. Поскольку импульс распространяется из одного желудочка в другой, на ЭКГ регистрируются широкие деформированные комплексы QRS (рис. 36).

 

Рис. 36. ЭКГ при желудочковом ритме

 

Одиночные сокращения сердца, вызванные активностью эктопических очагов, появляющиеся при нарушениях функции СУ (СА-блокада, отказе СУ и т.д.), называются выскальзывающими (из-под влияния СУ), замещающими (работу СУ). В отличие от экстрасистол они не перебивают синусовый ритм, а «тактично ждут» появления своевременного синусового комплекса и проявляют активность только в том случае, если СУ не срабатывает (рис. 37).

Рис. 37. ЭКГ при СА-блокаде с медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами:

а, б - из AВУ, в – из желудочка

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная сердечная устойчивая аритмия, выявляемая в общей популяции в 1-2% случаев.

Для возникновения и сохранения ФП необходимы 2 условия: триггер, который ее запускает, и субстрат, который ее поддерживает. Источником триггерной активности чаще всего являются легочные вены в области их соединения с ЛП. Сохранение ФП происходит из-за хаотичного проведения по сократительному миокарду предсердий множества мелких волн, независимых друг от друга.

Классификация ФП.

С учетом течения и длительности принято выделять 5 типов ФП:

– впервые выявленная – впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и тяжести симптомов;

– пароксизмальная – ФП продолжительностью до 7 суток, синусовый ритм обычно восстанавливается самостоятельно;

– персистирующая продолжается более 7 суток, самостоятельно не купируется;

– длительно персистирующая продолжается в течение 1 года и более, и называется так в том случае, если выбрана стратегия восстановления синусового ритма и его сохранения;

– постоянная, или хроническая, это ФП, при которой между пациентом и врачом достигнута договоренность о том, что синусовый ритм восстанавливать не надо, или предшествующие попытки восстановления были безуспешны.

Различают следующие формы ФП:

– брадисистолическая с ЧСЖ менее 60 в минуту;

– нормосистолическая с ЧСЖ от 60 до 90 в минуту;

– тахисистолическая с ЧСЖ более 90 в минуту.

 

При ФП отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, что проявляется на ЭКГ отсутствием з.Р. Имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий с разной силой и амплитудой, регистрируемых на ЭКГ волнами f. В АВУ в единицу времени поступает различное количество импульсов из предсердий, при этом часть импульсов имеет недостаточную силу и не доходит до АВУ и желудочков. Другие импульсы застают АВУ в рефрактерной фазе от предыдущего возбуждения. Поэтому только часть импульсов поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и сокращения, что является причиной разных R-R. Возбуждение проходит по внутрижелудочковой проводящей системе обычным путем, поэтому комплексы QRS не изменены (узкие). Небольшая деформация комплекса QRS обусловлена наложением волн мерцания и частичной рефрактерностью одной из ножек пучка Гиса. Сегмент STи з.Т деформированы наслаивающимися волнами f.

Таким образом, ФП – это сердечная аритмия, которую диагностируют на основании следующих ЭКГ-критериев:

– отсутствие з.Р на ЭКГ;

– наличие нерегулярных, имеющих различную форму и амплитуду волн f с частотой более 300 в мин. (лучше видны в отведении V1);

– разные интервалы R-R;

– альтернация комплекса QRS (рис. 38).

 

Рис. 38. ЭКГ при фибрилляции предсердий

 

Трепетание предсердий

При трепетании предсердий (ТП) имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий, поэтому на ЭКГ не регистрируется з.Р, а имеются предсердные волны F. Предсердные волны F правильной формы, частота их составляет 220-350 в мин. В связи с тем, что АВУ из-за его рефрактерности не может провести так много импульсов, возникает частичная функциональная АВ-блокада. Если степень АВ-блокады стабильна, то на желудочки импульсы проводятся с определенной регулярностью: каждый второй, третий, реже – четвертый. Это характерно для правильной формы ТП.

ЭКГ-критерии ТП:

1. Отсутствие з.Р.

2. Наличие регулярных, мономорфных, пилообразных волн трепетания – F с частотой 200-350 уд/мин.

3. Соотношение волн F и комплексов QRS 2:1, 3:1, 4:1:

– правильная форма ТП - каждому QRS соответствует постоянное число волн F;

– неправильная форма ТП - каждому QRS соответствует меняющееся число волн F;

–    частота ритма желудочков реже, чем частота ритма предсердий.

4. Комплексы QRS имеют суправентрикулярныйвид (узкие).

5. Сегмент ST и з.Т деформированы наслаивающимися волнамиF (рис. 39).

 

Рис. 39. ЭКГ при трепетании предсердий