Каков выбор антибактериальных препаратов при внутрибольничных пневмониях?

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. Существуют определенные группы риска развития госпитальной пневмонии, аспирационные пневмонии, и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и\или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительнее лечить такие пневмонии комбинацией метронидазола с клафораном или ципрофлоксацином. При комах и ЧМТ возможно применение только ципрофлоксацина или сочетания - клафоран + гентамицин. Наиболее сложны пневмонии, развившиеся у больных, длительно находящихся в стационаре, получавших повторные курсы антибиотиков, и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. В этих случаях возрастает этиологическая роль синегнойной палочки и внутрибольничной флоры, - тех же стафилококков и грамотрицательных палочек с тотальной приобретенной устойчивостью. В такой ситуации необходимы препараты резерва - антисинегнойные пенициллины - карбенициллин в сочетании с ципрофлоксацином, неплохо было бы добавить метронидазол. Если не найдено синегнойной палочки, то можно применить другую, довольно недорогую и эффективную комбинацию - рифампицин в сочетании с левомицетином и гентамицином, однако в этом случае надо бдительно наблюдать за больным - эта комбинация характеризуется большой токсичностью и вероятностью побочных эффектов.
Эффект от начальной терапии может отсутствовать по нескольким причинам:

• возбудитель нечувствителен к антибиотику (чаще такое бывает при монотерапии)
• возбудитель имеет приобретенную резистентность (лечение одним и тем же препаратом или одной и той же комбинации более 7 дней, если это не хламидийная пневмония)
• пациент сенсибилизирован к антибиотику (это видно сразу - у больного появляется аллергическая реакция)
• возможно, имеются нагноительные осложнения (это - сложная ситуация, больного должны осмотреть ЛОР, невропатолог, необходимо УЗИ брюшной полости, повторные ежедневные анализы мочи и крови, такая ситуация наиболее вероятна у больных диабетом, поэтому необходимо следить за гликемией и поддерживать ее в пределах нормогликемии или не выше 8 ммоль\л, лучше перевести больного на введение коротких инсулинов по уровню гликемии).

При неэффективности антибиотик 1-го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному препарату, или заменяют на антибиотик с более широким спектром действия. В этой ситуации практически всегда есть ответ бактериологического исследования или врач убеждается в его неинформативности. Коррекция антибактериальной терапии может быть неэффективной в следующих случаях:

• возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам (вероятно, анаэробная флора - используют метронидазол)
• имеются нагноительные осложнения (обсуждаются выше)
• произошла сенсибилизация к антибиотикам (терапию кардинально меняют на препараты из других групп, в такой ситуации можно попробовать ципрофлоксацин, пока не часто применяющийся в России, поэтому менее вероятна сенсибилизация)
• возможно наличие туберкулеза или опухоли - показана томография и решение вопроса о дальнейшей тактике ведения больного, может потребоваться КТ.

Если же ничего не выходит, то в этой ситуации единственный выход - комбинация трех препаратов очень широкого спектра действия, которые закроют практически всю имеющуюся флору, например, цефтазидим + рифампицин + торбрамицин, можно попробовать доксициклин + рифампицин + гентамицин (довольно дешевая комбинация), и главное - не забывать о том, что у части больных с иммунодефицитом, пневмония может быть грибковой (требует применения противогрибковых препаратов, например, амфотерицина-В или флюконазола, обладающих очень высокой токсичностью) или пневмоцистной (такая пневмония лечится увы, только карбапенемами, курс лечения которыми на сегодняшний день стоит как минимум 30 тысяч рублей), если же карбапенемов нет, можно попробовать эритромицин или доксициклин в сочетании с рифампицином.
Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. В той ситуации начинают с комбинации пенициллина и гентамицина, если же есть хоть малейшее подозрение на анаэробную инфекцию (это верно в отношении послеоперационных больных и перенесших аспирацию), то к этой комбинации добавляют метронидазол. Можно попробовать такие сочетания: этриромицин или доксициклин с клафораном или гентамицин + ципрофлоксацин.