Отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области.

Мочеполовая система

 

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный слева и справа.

Патологии не выявлено.

Нейроэндокринная система

 

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентируетсявовремени и пространстве.

Не страдает бессонницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Щитовидная железа при пальпации мягкоэластической консистенции, безболезненна, не увеличена

Патологии не выявлено.

Локальный статус

В день поступления: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот вздутый, мягкий безболезненный, симметричный; брюшная стенка напряжена, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

На момент курации: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут, брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений

Дополнительные методы исследования

Клинический анализ крови:

эритроциты - 3,0• 10^12/л

гемоглобин - 80 г/л

цветовой показатель - 0,8

тромбоцыты - 294 *10^9

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 76%

лимфоциты - 17%

моноциты - 1%

базофилы - 1%

лейкоциты - 10,9• 10 12/л

эозинофилы - 1%

гематокрит - 22 %

СОЭ-15мм/ч

Заключение: Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита; увеличение количества лейкоцитов.

Биохимический анализ крови:

Мочевина - 2,6 ммоль/л

Общий белок - 60 г/л

Креатинин - 71 ммоль/л

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

Общий билирубин - 14 мкмоль/л

Прямой билирубин - 4,9 мкмоль/л

Непрямой билирубин - 15,3 мкмоль/л

Амилаза - 104 г/час-л

Асат - 39 U1

Алат - 42 U1

Натрий - 139ммоль\л

Калий - 3,6 ммоль\л

Заключение: Биохимические показатели соответствуют норме

Клинический анализ мочи:

цвет:ярко-желтый

прозрачность: мутная.

Белок - 0,02 г/л

Сахар - нет

Ацетон - нет

Лейкоциты - 8 - 12

Эритроциты - 5-6

Удельный вес - 1026

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 86.

Флюрограия: Пневмония. Гидроторакс справа.

Фиброгастродуаденоскопия: Пищевод без особенностей. Желудок содержит пищевые массы. Слизистая язвенно-гиперемированна, темно-красного цвета, перистальтика сохранена. Привратник функционирует. Луковица среднего объема. На верхней стенке определяется язвенный дефект в диаметре, прикрытый тромбом ярко-красного цвета.

Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение тяжелой степени. Анемия.

Обоснование диагноза

 

Диагноз - язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением поставлен на основании жалоб на незначительные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, жидкий стул черного цвета, головокружение, слабость; анамнеза заболевания: больной себя считает с 2003 года, заболевание связывает с погрешностью в диете и нарушением режима питания. Впервые появились тупые, давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, часто натощак и ночью, успокаивающиеся после приема пищи, чувство горечи во рту, тошнота, рвота, приносящая облегчения, рвотные массы кислого вкуса и запаха, чувство слабости и головокружение. Появились интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. Анамнеза жизни: питание нерегулярное, злоупотребляет острую пищу. Данных объективного исследования: при осмотре полости рта - язык обложен белым налетом, при осмотре живота - слегка увеличен за счет вздутия, слегка болезненный в эпигастральной области. Результатов лабораторных и специальных методов диагностики: анемия, лейкоцитурия, заключение фиброгастроскопии: слизистая язвенно-гиперемированна, темно-красного цвета, на верхней стенке определяется язвенный дефект прикрытая тромбом ярко-красного цвета, во время осмотра возобновилось кровотечение из язвенного дефекта.

Этиология

 

Заболевание полиэтилогично. В настоящее время выделено более 40 факторов риска язвенной болезни. Все они могут быть разделены на две большие группы: основные факторы, обуславливающие развитие заболевания, и предрасполагающие факторы, патогенная роль которых проявляется при определении условий (наличие основных факторов). К основным факторам относятся: нервно-психическое перенапряжение, острые и хронические психические травмы, закрытые черепно-мозговые повреждения, нарушение функции эндокринных желез; хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастриты, гастродуодениты, бульбиты, дуодениты), протекающие с поражением слизистой оболочки и нарушением моторно-эвакуационной функции; нарушения ритма и характера питания. Предрасполагающими факторами являются: конституциональные и наследственные особенности, в том числе увеличение количества обкладочных клеток желез желудка, группоспецифические свойства крови; воздействие внешней среды (ритмические изменения влажности, атмосферного давления, температуры); злоупотребление курением и алкоголем; сопутствующие заболевания (главным образом органов пищеварения - цирроз печени и пр.). К местным факторам относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, устойчивость так называемого слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного сока, достаточно высокий уровень регенерации эпителия слизистой оболочки желудка. Среди общих факторов большое значение имеет нарушение сложной нейрогормональной регуляции функции желудка, в которой участвуют ЦНС, подкорковые центры, некоторые эндокринные железы, а также многие гастроинтестинальные гормоны. Отечественные ученые доказали, что язвенная болезнь является не местным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, а заболеванием организма в целом, что ее развитие прежде всего связано с нарушением нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение и трофику слизистой оболочки.

Значение нервно-психических факторов в развитии язвенной болезни подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями. Отрицательные эмоции, длительное психическое перенапряжение, патологические импульсы из пораженных внутренних органов нередко являются причиной развития язвенной болезни. Они нарушают координирующую функцию коры головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса, при этом происходит стойкое возбуждение центров блуждающего нерва, сопровождающееся нарушениями функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Значение нервного фактора в развитии язвенной болезни подтверждается и результатами экспериментов по воспроизведению нервного стресса с образованием так называемых стрессовых язв.

В последние годы показана роль гипоталамуса как в регуляции желудочной секреции, так и при нарушении его участия в регуляции функции желудка, в развитии язв в гастродуоденальной системе. Среди гормональных факторов, имеющих значение в развитии язвенной болезни, могут быть названы прежде всего расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функций половых желез. Среди гормональных факторов, по-видимому, весьма существенное значение в механизме развития язв в желудке и двенадцатиперстной кишки имеют гастроинтестинальные полипептидные гормоны (гастрин, секретин, энтерогастрон, холецистокинин-панкреозимин). В последние годы определенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки стали отводить гистамину и серотонину, при повышении выделения которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора и повышается проницаемость клеточных мембран.

В настоящее время достаточно определенно установлено, что непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения существующего физиологического равновесия между "агрессивными" и "защитными" факторами. К числу "агрессивных" факторов относят соляную кислоту, пепсин желудочного сока и заброс в желудок дуоденальной желчи (дуоденогастральный рефлюкс), к факторам защиты - желудочная слизь (содержащие нейтральные мукополисахариды, сиало- и сульфамуцины), клеточную регенерацию, нормальный местный кровоток, защитное действие некоторых интестинальных гормонов (секретина, энтерогастрина), а также щелочную реакцию слюны и панкреатического сока.

По-видимому, в формировании язв в желудке, особенно расположенных высоко (кардиальный отдел, тело), наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язвы в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Изучается роль кампилобактерий в образовании язв.

Тонкие метаболические расстройства в слизистой оболочке, предшествующие образованию язвы, остаются все еще недостаточно изученными. С.В. Аничков с сотрудниками установили, что образованию язвы предшествуют ультраструктурные изменения в слизистой оболочки желудка, в частности митохондрии главных и обкладочных клеток, что приводит прежде всего к нарушению энергетического обмена в клетках. Важно подчеркнуть, что указанные изменения в слизистой оболочке развиваются не только при непосредственном воздействии на слизистую оболочку ульцерогенных веществ, но и при раздражении различных рефлексогенных зон, расположенных вне желудка, например в гипоталамической области.

Возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс других органов и систем.