Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Топ:
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Интересное:
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Дисциплины:
2017-12-09 | 219 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
1. Общие сведения о Заявителе (Страхователе): |
1.1. Для юридических лиц: | |||||||||
Юридический адрес:_____________________________________________________________ Фактический адрес: ______________________________________________________________ | |||||||||
1.2. Для физических лиц: | |||||||||
Паспортные данные: | серия | № | выдан | ||||||
кем: | когда: | ||||||||
Место регистрации: ______________________________________________________________ | |||||||||
Адрес фактического проживания: __________________________________________________ | |||||||||
1.3.__________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (телекс) | |||||||
ИНН: | ОКПО: | ОКОНХ: |
1.4. Банковские реквизиты: | р/с: |
Банк: |
К/с: | БИК: |
2. Общие сведения о лице, риск ответственности которого планируется застраховать (Застрахованном лице): |
2.1. Для юридических лиц: |
Наименование: __________________________________________________________________ | ||||||||||
Юридический адрес:_____________________________________________________________ Фактический адрес: ______________________________________________________________ | ||||||||||
2.2. Для физических лиц: | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________ | ||||||||||
Паспортные данные: | серия | № | выдан | |||||||
кем | когда | |||||||||
Место регистрации: ______________________________________________________________ | ||||||||||
Адрес фактического проживания: __________________________________________________ | ||||||||||
2.3.__________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (e-mail) | ||||||||
|
ИНН: | ОКПО: | ОКОНХ: |
2.4. Банковские реквизиты: | р/с: |
Банк: |
К/с: | БИК: |
3. Сведения о судах, риск ответственности при эксплуатации которых, планируется застраховать: |
3.1.Название судна: _____________________________________________________________ | |
3.2.Тип судна: ________________________ | 3.3.Тоннаж: ___________________________ |
3.4. Год постройки: _____________________ | 3.5. Флаг: _____________________________ |
3.5. Класс судна _______________________________ и квалификационное общество присвоившее его _________________________________________________________________ |
3.6. Характер эксплуатации судна: __________________________________________________ |
3.7. География (район) и интенсивность плавания: ____________________________________ |
3.8. Количество внеплановых ремонтов судна и наличие сертификата (заключения): _______ ________________________________________________________________________________ |
3.10. Перечень оборудования, установленного на судне: _______________________________ |
3.11. Перевозимые грузы: _________________________________________________________ |
4. Сведения о персонале лица, риск ответственности которого планируется застраховать: |
4.1. Численность персонала (членов экипажа): _______________________________________ | ||||
4.2. Опыт работы: ________________________________________________________________ | ||||
5. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении вреда, причиненного вследствие деятельности, риск ответственности при осуществлении которой, планируется застраховать(указываются сведения за последние 3 года): 5.1. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении вреда, причиненного в процессе осуществления Вами деятельности по эксплуатации судов: o Да o Нет Если “да”, укажите: Кем _____________________________________________________________________________ Когда____________________________________________________________________________ Размер претензии _________________________________________________________________ Сумма выплаченного возмещения ___________________________________________________ | ||||
5.2. Известны ли Вам/Вашей организации обстоятельства или происшествия, которые могут послужить основанием для предъявления претензии? | o Да o Нет | |||
Если “да”, укажите какие___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
6. Сведения о ранее заключенных договорах страхования ответственности судовладельцев: | ||||
6.1. Были ли Вы ранее застрахованы: o Да o Нет | ||||
Если “да”, сообщите подробности: | ||||
Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма | ||
6.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования: o Да o Нет Если “да”, укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
7. Наличие действующих договоров по страхованию ответственности судовладельцев: o Да o Нет | ||||
Если “да”, сообщите подробности: | ||||
Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма | ||
8. Предполагаемые условия страхования: | ||||
8.1. Страховые риски (Необходимую информацию отметить Ö): | ||||
o “Ответственность перед физическими лицами (кроме членов экипажа застрахованного судна)” | ||||
o “Ответственность перед экипажем (членами команды) застрахованного судна” | ||||
o “Ответственность перед безбилетными пассажирами и беженцами” | ||||
o“Ответственность за столкновение застрахованного судна с другими судами” | ||||
o“Ответственность за гибель или повреждение плавучих и неподвижных предметов” | ||||
o“Ответственность за загрязнение” | ||||
o“Ответственность за ущерб, причиненный при буксировке” | ||||
o“Ответственность за удаление затонувшего в результате кораблекрушения имущества (уборку обломков кораблекрушения)” | ||||
o“Ответственность за гибель, повреждение или недостачу груза, принятого к перевозке” | ||||
o“Ответственность за расходы по доле в общей аварии и спасании” | ||||
o“Ответственность за имущество на застрахованном судне” | ||||
o“Ответственность за отклонение застрахованного судна от предусмотренного маршрута (девиация)” | ||||
o“Ответственность, возникающая в связи с наложением штрафа на застрахованное судно любым судом, трибуналом или иными компетентными органами” | ||||
o“Расходы по предотвращению и/или уменьшению убытков и судебные издержки” | ||||
o“Военные риски” | ||||
o“Забастовочные риски” | ||||
8.2. Срок страхования:_________________________ ___________________________ (начало) (окончание) 8.3. Страховая сумма:_________________ _____________________________________________ 8.4. Лимиты ответственности: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
9. Дополнительные сведения: | ||||
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ | ||||
|
|
_ Ö _______________________________ (подпись Заявителя) | _________________________________ (Ф. И. О. и должность Заявителя) |
М.П. |
“____” ______________________20___г. |
Приложение М
(обязательное)
|
|
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!