Последствия изменения степени страхового риска

9.1. В течение срока действия договора страхования Страхователь обязан незамедлительно (не позднее 3-х рабочих дней со дня, когда Страхователю станет известно) письменно с приложением документов, позволяющих Страховщику объективно оценить изменение степени риска сообщить Страховщику обо всех ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение риска наступления страхового случая.

Значительными во всяком случае признаются изменения в обстоятельствах, оговоренных в договоре (полисе) страхования, а также переход на новую работу, связанную с повышенным риском наступления страхового случая, изменение условий труда, занятия травмоопасными видами спорта (включая альпинизм, скалолазание, спелеология, прыжки с парашютом, воздухоплавание, дельтапланеризм, виндсерфинг, парусный спорт, подводное плавание, гонки в любых формах (кроме бега), горные лыжи, сноуборд, бокс, рукопашный бой и все виды восточных единоборств, футбол, хоккей, конный спорт, регби, фигурное катание, спортивные танцы), возникновение острого или обострение хронического заболевания и пр.

9.2. Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение риска наступления страхового случая, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии.

Если Страхователь (Выгодоприобретатель) возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, то Страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования.

9.3. При неисполнении Страхователем либо Выгодоприобретателем обязанности в период действия договора незамедлительно сообщать Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение риска наступления страхового случая, Страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением договора.

9.4. Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА И ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

10.1. Страховая выплата – денежная сумма, в пределах установленной договором страхования страховой суммы, которую Страховщик в соответствии с договором страхования обязуется выплатить Выгодоприобретателю при наступлении страхового случая с Застрахованным лицом.

10.2. Страховая выплата осуществляется Страховщиком при наступлении случая, признанного страховым в соответствии с условиями договора страхования.

10.3. Размер страховой выплаты определяется Страховщиком в зависимости от наступившего страхового случая (п. 3.4 настоящих Правил), в соответствии с условиями настоящих Правил страхования, Таблицы выплат по травматическим повреждениям (Приложение №4) и договора страхования на основании письменного заявления Страхователя, Застрахованного лица (Выгодоприобретателя), документов, подтверждающих наступление страхового случая, а также иных, предусмотренных настоящими Правилами или договором страхования, документов.

10.4. При наступлении страхового случая по страховому риску «травматическое повреждение Застрахованного лица вследствие несчастного случая» (п. 3.4.8 настоящих Правил) размер страховой выплаты определяется по Таблице выплат по травматическим повреждениям (Приложение №4), исходя из характера страхового случая (диагноза повреждения) – в виде процентной величины от установленного в договоре страхования лимита страховой выплаты по данному страховому случаю.

10.5. При получении повреждений сочетанных (различных органов) и/или комбинированных (одного органа разными факторами), размер страховой выплаты определяется как сумма выплат по каждому отдельному повреждению.

10.6. В случае если травматическое повреждение не указано в Таблице выплат по травматическим повреждениям (Приложение № 4), то размер страховой выплаты определяется на основе листка временной нетрудоспособности или аналогичного документа (справки об освобождении учащихся от занятий и т.д.), выданного Застрахованному лицу в связи с травматическим повреждением. Расчет размера страховой выплаты в этом случае производится в соответствии с п. 10.7 настоящих Правил.

10.7. При наступлении страхового случая по страховому риску «временная утрата общей трудоспособности Застрахованного лица вследствие несчастного случая», «временная утрата общей трудоспособности Застрахованного лица вследствие болезни» (п.п. 3.4.6, 3.4.7 настоящих Правил) страховая выплата производится в размере 0,2 % от лимита страховой выплаты по страховому случаю за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с 7 дня, но не более чем за 60 дней непрерывного лечения по одному страховому случаю, если договором страхования не предусмотрено иное.

10.8. При наступлении страхового случая по страховому риску «временная утрата общей трудоспособности Застрахованного лица вследствие несчастного случая», «временная утрата общей трудоспособности Застрахованного лица вследствие болезни» (п.п. 3.4.6, 3.4.7 настоящих Правил) или «травматическое повреждение Застрахованного лица вследствие несчастного случая» (п. 3.4.8 настоящих Правил), из общей суммы страховой выплаты удерживается страховая выплата, которая была выплачена ранее в связи с тем же событием, которое повлекло наступление страхового случая.

10.9. При наступлении страхового случая по страховому риску «постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие несчастного случая, в том числе происшедшая не позднее одного года со дня наступления несчастного случая и имеющая причинно-следственную связь с ним», «постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие болезни, в том числе происшедшая не позднее одного года со дня начала болезни и имеющая причинно-следственную связь с ней» (п.п. 3.4.4, 3.4.5 настоящих Правил), размер страховой выплаты определяется как доля от лимита страховой выплаты по страховому случаю, и, если в договоре не определены другие размеры, составляет:

· при установлении первой группы инвалидности – 100 % от лимита страховой выплаты;

· при установлении второй группы инвалидности – 75 % от лимита страховой выплаты;

· при установлении третьей группы инвалидности – 30 % от лимита страховой выплаты;

· при установлении категории «ребенок-инвалид» – 100 % от лимита страховой выплаты.

10.10. При наступлении страхового случая по страховому риску «смерть Застрахованного лица по любой причине», «смерть Застрахованного лица вследствие несчастного случая, в том числе происшедшая не позднее одного года со дня наступления несчастного случая и имеющая причинно-следственную связь с ним», «смерть Застрахованного лица вследствие болезни, в том числе происшедшая не позднее одного года со дня начала болезни и имеющая причинно-следственную связь с ней» (п.п. 3.4.1., 3.4.2., 3.4.3. настоящих Правил) Страховщик производит страховую выплату в размере лимита страховой выплаты по страховому случаю за вычетом предыдущих выплат в отношении данного Застрахованного лица.

10.11. При установлении Застрахованному лицу в течение действия договора страхования более высокой группы инвалидности, страховая выплата осуществляется с учетом ранее выплаченных сумм (по страховым случаям, указанным в п.п.3.4.4.-3.4.5 настоящих Правил) в связи с событием, приведшим к наступлению данного страхового случая, если иное не предусмотрено договором.

10.12. При наступлении страхового случая по страховому риску «постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие несчастного случая, в том числе происшедшая не позднее одного года со дня наступления несчастного случая и имеющая причинно-следственную связь с ним», «постоянная утрата (снижение) общей трудоспособности Застрахованного лица с установлением инвалидности, вследствие болезни, в том числе происшедшая не позднее одного года со дня начала болезни и имеющая причинно-следственную связь с ней» (п.п. 3.4.4, 3.4.5 настоящих Правил) из страховой выплаты удерживается сумма в размере выплат, произведенных ранее в отношении данного Застрахованного лица в связи с событием, явившимся причиной установления инвалидности.

10.13. Общая сумма страховой выплаты по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим с Застрахованным в период действия Договора, не может превышать размера страховой суммы, приходящейся на данное Застрахованное лицо.

10.14. Для получения страховой выплаты Страховщику должны быть представлены следующие документы:

· договор (полис) страхования;

· заявление Страхователя (Выгодоприобретателя);

· документ, удостоверяющий личность Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) – для физического лица;

· доверенность на ведение дел, получение страховой выплаты в страховой компании (для представителя Страхователя (Застрахованного лица, Выгодоприобретателя);

· медицинское заключение (справка, выписка, эпикриз и др.) по факту наступления страхового случая с указанием даты наступления страхового случая, диагноза, периода лечения, обстоятельств события;

· заверенная копия справки об установлении группы инвалидности, выданная бюро медико-социальной экспертизы, заверенная копия направления на МСЭ по форме №088/у-06 (при установлении инвалидности),

· листок нетрудоспособности (для учащихся – справка по форме 095-у)/больничный лист (при постоянной и/или временной утрате общей трудоспособности), медицинское заключение (справка из медицинского учреждения) с указанием диагноза, периода лечения, обстоятельств события и/или выписной эпикриз из истории болезни (в случае стационарного лечения);

· нотариально заверенное свидетельство о смерти и копия справки о смерти (в случае смерти Застрахованного лица);

· протокол вскрытия трупа с результатами судебно-химического исследования крови, мочи от трупа;

· посмертный эпикриз;

· документы из компетентных органов, подтверждающие обстоятельства события;

· прочие документы по требованию Страховщика.

Наследники Застрахованного лица, являющиеся Выгодоприобретателями, также должны представить документы, подтверждающие их вступление в права наследования.

10.15. Если договором страхования не предусмотрен иной срок, страховая выплата производится Страховщиком в течение 5 (Пяти) рабочих дней с даты подписания Страхового акта, оформляемого в течение 15 (Пятнадцати) рабочих дней со дня получения Страховщиком всех необходимых документов, указанных в п. 10.14 настоящих Правил, и сведений, необходимых для определения причин и размера вреда жизни, здоровью Застрахованного лица, причиненного страховым случаем, в т.ч. ответы на запросы Страховщика в компетентные органы, лечебные учреждения и т.п., а также выполнения Застрахованным лицом требований, установленных п. 8.3.3. настоящих Правил, если такие требования будут заявлены Страховщиком.

Страховщик вправе отсрочить решение вопроса о страховой выплате в случае, если:

- Застрахованное лицо отказалось пройти по требованию Страховщика медицинское освидетельствование в соответствии с п. 8.3.3 настоящих Правил – до момента получения страховщиком результатов вышеуказанного медицинского освидетельствования;

- Страхователь (Выгодоприобретатель) не представил документов, необходимых для подтверждения наступления страхового случая, его причин и обстоятельств - до момента получения Страховщиком соответствующих документов;

- соответствующими компетентными органами возбуждено уголовное дело по факту причинения вреда жизни, здоровью Застрахованного лица и ведется расследование обстоятельств, приведших к наступлению страхового случая - до окончания или приостановления расследования и представления соответствующего документа Страховщику;

- проводится независимая экспертиза причин и обстоятельств наступления страхового случая, а также вреда, причиненного жизни и здоровью Застрахованного лица – до окончания экспертизы и представления соответствующего заключения Страховщику;

- в случаях проведения Страховщиком проверки достоверности представленных Страхователем сведений (путем направления запросов в заинтересованные организации, опроса очевидцев события и т.п.) до составления Страховщиком соответствующего заключения, в течение 5 рабочих дней после получения всех сведений по событию.

10.16. Принятие решения о страховой выплате может быть отсрочено Страховщиком, если по фактам, связанным с наступлением страхового случая, начат судебный процесс. Отсрочка производится до окончания судебного разбирательства.

При отсрочке в выплате Страховщик уведомляет Страхователя об этом письменно с указанием причин отсрочки.

10.17. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено по причине наступления этого страхового случая, Страховщик вправе при определении размера страховой выплаты зачесть сумму просроченного страхового взноса.

10.18. При страховании с валютным эквивалентом, страховая выплата производится в рублях по курсу Центрального Банка Российской Федерации, установленному для соответствующей иностранной валюты на дату наступления страхового случая. Если договором страхования не предусмотрено иное, при определении размера страховой выплаты данное условие применяется в случае, если курс соответствующей иностранной валюты не превышает максимального курса для страховой выплаты. Под максимальным курсом для страховой выплаты понимается курс соответствующей иностранной валюты, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату оплаты страховой премии (первой части страховой премии – при оплате страховой премии в рассрочку), увеличенной на 1% на каждый месяц (в т.ч. неполный), прошедший с момента оплаты страховой премии (первой части страховой премии – при оплате страховой премии в рассрочку). В случае если курс соответствующей иностранной валюты, установленный Центральным Банком Российской Федерации на дату страхового случая, превысит максимальный курс для выплаты, то размер страховой выплаты определяется исходя из максимального курса соответствующей иностранной валюты.

 

ОТКАЗ В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ

11.1. Страховщик вправе отказать в страховой выплате в следующих случаях:

11.1.1. если причинение вреда жизни, здоровью Застрахованного лица произошло в результате события, которое не является страховым случаем в соответствии с настоящими Правилами страхования и/или договором страхования;

11.1.2. в случае неизвещения его Страхователем (Выгодоприобретателем) о наступлении страхового случая в сроки и в порядке, оговоренные в настоящих Правилах или договоре страхования, если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая, либо, что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату;

11.1.3. в других случаях, предусмотренных договором страхования и нормами действующего законодательства Российской Федерации.

11.2. Решение об отказе в страховой выплате сообщается Страхователю (Выгодоприобретателю) в письменной форме с обоснованием причин в порядке и сроки, предусмотренные для составления страхового акта.