Навигация:

Главная Случайная страница Обратная связь ТОП Интересно знать Избранные Новые материалы

Топ:

Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...

Оснащения врачебно-сестринской бригады.

Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...

Интересное:

Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...

Как мы говорим и как мы слушаем: общение можно сравнить с огромным зонтиком, под которым скрыто все...

Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...

Дисциплины:

Автоматизация Антропология Археология Архитектура Аудит Биология Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Журналистика Зоология Иностранные языки Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыкология Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Теология Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Энергетика Юриспруденция

Топическая диагностика инфаркта миокарда

2017-09-30

932

0.00 из 5.00 0 оценок

Заказать работу

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Выделяются 3 основные локализации инфаркта миокарда: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (переднебоковой, передневерхушечный, переднесептальный), инфаркт миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка (диафрагмальный, нижний) и инфаркт миокарда заднебазальных отделов левого желудочка (заднебазальный, задний).

У большинства больных локализация инфаркта миокарда может быть установлена относительно точно по данным двенадцати стандартных отведений ЭКГ.

При поражении переднего отдела межжелудочковой перегородки характерные изменения наблюдаются в отведениях V\—V₂ (V₃).

При такой локализации инфаркта миокарда может отсутствовать патологический зубец Q, но имеется, чаще в рубцовой стадии, комплекс qrs или rS, причем в отличие от нормальных соотношений, когда амплитуда зубца R нарастает от V1 к V₄, наблюдается Rv1=Rv2=Rv3 или даже, что еще более характерно, Rv1>Rv2>Rv3.

Однако эти изменения менее специфичны для инфаркта миокарда, чем появление зубца Q, и могут наблюдаться, в частности, при выраженной эмфиземе легких.

При поражении передней стенки левого желудочка (обычно с вовлечением верхушки сердца) соответствующие изменения регистрируются в отведениях V₃и V₄, боковой стенки — в отведениях I (реже II), aVL, V₅ и V₆ (рис.5), высоких отделов боковой стенки — в отведениях I и aVL (рис. 6); дополнительная информация в этих случаях может быть получена при регистрации отведений V₄ — V₆ на два ребра выше их обычной локализации; в этих высоких грудных отведениях у части больных выявляются характерные признаки инфаркта миокарда, отсутствующие в общепринятых отведениях, или уточняется тяжесть некроза.

Реципрокные (дискордантные) изменения сегмента ST наблюдаются при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка в отведениях II, III, aVF.

Нижний инфаркт миокарда сопровождается характерными признаками в отведениях II, III, aVF и дискордантными в отведениях I, aVL (рис. 7).

Определенные трудности возникают при диагностике заднебазального (собственно заднего) инфаркта миокарда, для которого характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R (и, возможно, высокого зубца Т) в отведениях Y_l и V₂ [Дорофеева 3.3. и др., 1977; Руда М.Я., Зыско А.П., 1977; Чернов А.З., Кечкер М.И., 1979].

Реципрокные изменения сегмента ST при диафрагмальном заднебазальном инфаркте миокарда выявляются в отведении I и главным образом в отведениях V1-4.

В этих ситуациях распространенность и тяжесть поражения во многом определяются по числу реципрокных отведений с депрессией сегмента ST и по глубине его депрессии.

При диагностике заднебазального инфаркта миокарда значение придается продолжительности зубца R в отведении V1 (не менее 0,04 с), а также соотношению амплитуды зубцов R и S в этом отведении (R/S больше 1).

Дополнительные данные (зубец Q и характерная динамика зубца Г) могут быть получены при регистрации отведений V₇—V₉ на той же горизонтали, что и отведения V₄—V₆ соответственно по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Рис. 7. Динамика ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда заднедиафрагмальной области левого желудочка начиная с 1 -го дня болезни. Объяснения в тексте

При циркулярном верхушечном инфаркте миокарда некроз охватывает верхушку сердца и прилегающие к ней отделы передней, боковой и задней стенки левого желудочка.

При этом характерные для инфаркта миокарда изменения могут регистрироваться почти во всех общепринятых отведениях ЭКГ, за исключением отведений V₁ и V₂ (рис. 8).

Эти грудные отведения не выявляют существенных изменений; если же циркулярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы миокарда левого желудочка, в отведениях V1 и V₂ регистрируются характерные реципрокные признаки некроза: высокие зубцы R и Т с одновременной депрессией сегмента ST.

В действительности признание тех или иных грудных отведений «ответственными» за определенные отделы миокарда левого желудочка не может быть категоричным. Многое зависит от гипертрофии желудочков сердца и позиционных факторов.

У большинства больных имеется поражение нескольких отделов миокарда левого желудочка, соответственно диагностируются переднесептальный, заднебоковой и другие варианты локализации инфаркта миокарда с характерными изменениями в соответствующих отведениях ЭКГ.

Особо следует выделить распространенный (обширный) инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, характеризующийся подъемом сегмента ST, а затем появлением зубца Q (QS) от V1-2 до V_5-6 и особенно часто сопровождающийся развитием аневризмы сердца (рис. 9).

При одновременном возникновении инфаркта миокарда в противоположных отделах левого желудочка (в передней и задней стенке) изменения потенциалов в определенной мере «уравновешивают» друг друга.

В казуистических случаях ЭКГ может практически не обнаружить существенных изменений.

Чаще выявляются признаки одного или обоих очагов некроза, но размеры и глубина поражения могут представляться заниженными.

Рис. 8. ЭКГ в остром (а) и подостром (б) периодах инфаркта

миокарда области верхушки левого желудочка.

Объяснения в тексте

Рис. 9. ЭКГ при распространенном трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка

(острая стадия). Объяснения в тексте

Так, при сочетании трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с некрозом в области задней стенки левого желудочка признаки последнего могут вообще отсутствовать.

Чаще в подобных ситуациях при выявлении одной из локализаций инфаркта миокарда обращает на себя внимание отсутствие реципрокных изменений.

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка в двенадцати обычных отведениях практически не выявляются.

Строго говоря, при трансмуральном некрозе межжелудочковой перегородки у больных с переднесептальным или нижне-(задне)септальном инфаркте миокарда также имеется инфаркт миокарда правого желудочка.

Однако специально об инфаркте миокарда правого желудочка говорят обычно лишь тогда, когда в некроз вовлечена его свободная стенка.

В этих случаях возможен подъем сегмента ST в отведении V1 с одновременным его снижением в отведениях V₂ и V₃.

При локализации некроза в задней стенке (как это обычно бывает при инфаркте миокарда правого желудочка) в грудных отведениях V₃r и особенно V₄r появляются патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой.

Эти изменения могут выявляться и в отведениях V₅_R и V₆_R, а также в отведениях V₃_R и V₄_R, снятых на два ребра выше (рис. 10).

Наряду с изменениями в отведениях V3R — V₆_R возможно реципрокное снижение сегмента ST в отведениях.

В диагностике инфаркта миокарда правого желудочка электрокардиографическим признакам не придается большого значения, и диагноз основывается преимущественно на особенностях показателей внутрисердечной гемодинамики.

Поскольку изолированный инфаркт миокарда правого желудочка весьма редок, признаки некроза в задней стенке миокарда правого желудочка обычно сочетаются с электрокардиографической симптоматикой нижнего инфаркта миокарда левого желудочка.

При трансмуральном инфаркте миокарда задней и нижней стенок левого желудочка распространение некроза на заднюю стенку правого желудочка является нередким, хотя обычно не диагностируется прижизненно.

Инфаркт миокарда предсердий практически не бывает изолированным и диагностируется по изменению конфигурации зубца Р, подъему или депрессии сегмента PQ (на 0,5 мм вверх или на 1,2 мм и более вниз от изоэлектрической линии) и по возникновению предсердных нарушений сердечного ритма, синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад [Чернов А.З. и др., 1971].

Инфаркт сосочковых мышц не имеет надежных электрокардиографических критериев и диагностируется по данным аускультации (наличие грубого систолического шума у верхушки сердца) и эхокардиографии (обнаружение нарушений движения створок клапана и митральной регургитации). Н.А. Долгоплоск (1974) придавал диагностическое значение постепенному отклонению электрической оси сердца вправо.

8.3. Инфаркт миокарда без зубца Q

Как упоминалось выше, нетрансмуральные инфаркты миокарда в настоящее время объединяют термином «инфаркт миокарда без зубца Q».

Однако их разделение (попытка разделения) на субэндокардиальные и интрамуральные еще встречается в клинической практике.

При интрамуральном инфаркте миокарда некроз расположен в толще стенки левого желудочка, не достигая ни эндокарда, ни эпикарда.

При такой локализации некроза патологический зубец Q чаще отсутствует, хотя размеры некроза могут быть довольно значительными.

Нередко снижается амплитуда зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях, возможны как подъем, так и депрессия сегмента ST.

Наиболее характерным признаком интрамурального инфаркта миокарда считается формирование довольно глубокого «коронарного» зубца Т в нескольких грудных отведениях; одновременно возможно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

Существуют различные мнения о длительности сохранения «коронарного» зубца T у больных с интрамуральным инфарктом миокарда; в большинстве случаев он регистрируется не менее чем в течение нескольких недель.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда может быть значительным по протяженности (например, регистрироваться в отведениях от V₃ до V₆), но охватывать относительно тонкий слой миокарда.

Зубец Q и при этом варианте некроза обычно отсутствует.

Это объясняют тем, что возбуждение проходит субэндокардиальные слои миокарда намного быстрее, чем субэпикардиальные, так что зубец Q не успевает сформироваться.

Изменения ЭКГ относят за счет образования перинекротической зоны повреждения и ишемии.

Как и при интрамуральном инфаркте миокарда, возможно снижение амплитуды зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях.

Наиболее характерный признак — депрессия сегмента ST в нескольких грудных отведениях; зубец Т может быть отрицательным (сливающимся со сниженным сегментом ST), двухфазным или положительным.

Депрессия сегмента ST сохраняется обычно несколько недель (рис. 11).

При субэндокардиальном инфаркте миокарда могут возникнуть затруднения при оценке депрессии сегмента ST в грудных отведениях, особенно в правых (дифференциальная диагностика с реципрокными изменениями, свидетельствующими о нижнем инфаркте миокарда).

При инфаркте миокарда задней стенки соответствующие изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т могут наблюдаться в отведениях II, III» aVF, V₇ — V₉.

Если же нижний инфаркт миокарда проявляется лишь реципрокными изменениями в грудных отведениях, депрессия сегмента ST сочетается обычно с высокими зубцами Т в отличие от отрицательных, двухфазных или невысоких положительных Т при субэндокардиальных инфарктах миокарда передней стенки.

При интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда «неспецифичность» электрокардиографических признаков часто делает диагноз особенно зависимым от клинической картины и лабораторных данных.

Необходимо помнить, что изменения сегмента ST и зубца Т могут быть обусловлены ишемической болезнью сердца и при отсутствии инфаркта миокарда, а также многими другими заболеваниями и патологическими состояниями: миокардитами, острыми и хроническими перикардитами, шоком, метаболическими и электролитными расстройствами, гипертрофией желудочков, синдромом ранней реполяризации, дигитализацией.

Разграничение инфарктов миокарда на трансмуральные, с одной стороны, и нетрансмуральные (интрамуральные и субэндокардиальные) с другой — в зависимости от наличия зубца Q (QS) весьма относительно.

Результаты сопоставления электрокардиографических признаков с данными вскрытия показывают, что трансмуральный инфаркт миокарда может не сопровождаться формированием зубца Q (QS), тогда как при субэндокардиальном некрозе зубец Q регистрируется у значительной части (по некоторым данным, до 50%) больных [Levine H., Phillips N., 1951; Cook N. et al., 1958].

Помимо некоторого преувеличения роли зубца Q при оценке размеров некроза его наличие способствует гипердиагностике инфаркта миокарда, в особенности старого инфаркта миокарда.

Необходимо учитывать и другие возможные причины появления преходящего или постоянного зубца Q [Fisch С, 1984].

Транзиторный зубец Q может появиться при тяжелом приступе стенокардии, в частности при спазме коронарной артерии (вследствие кратковременного прекращения электрофизиологических процессов в ишемизированном отделе миокарда), а также при метаболических расстройствах, сопровождающих шок различной этиологии или тяжелый панкреатит.

Постоянный «неинфарктный» зубец Q чаще всего формируется при различных заболеваниях миокарда: идиопатических кардиомиопатиях (рис. 12), миокардитах, амилоидозе сердца, нейромышечных заболеваниях (прогрессирующая мышечная дистрофия, атрофическая миотония, атаксия Фридрейха), склеродермии, саркоидозе, опухолях сердца, аномалиях коронарных артерий.

Одна из наиболее частых причин появления зубца Q (QS), симулирующего инфаркт миокарда передней (реже заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка,

__ гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия,

при которой происходит увеличение массы миокарда межжелудочковой перегородки и изменяются ее электрофизиологические характеристики.

Другая группа заболеваний, часто приводящих к возникновению зубца Q, — поражения легких при хронических обструктивных процессах (в том числе и до формирования легочного сердца), тромбоэмболии в системе легочной артерии, пневмоторакс.

Хронические обструктивные заболевания легких сопровождаются поворотом сердца по часовой стрелке, при этом в грудных отведениях формируется зубец QS.

Реже зубец Q регистрируется в отведениях III, aVF и возникает предположение об инфаркте миокарда заднедиафрагмальной области.

Значительные диагностические трудности могут возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии в связи с формированием зубца Q в отведении III и, реже, в отведении aVF.

Эти изменения связывают с развитием острого легочного сердца и поворотом сердца по часовой стрелке.

Вероятность ошибочной диагностики инфаркта миокарда заднедиафрагмальной области возрастает, если одновременно формируется и зубец Q в отведении П.

У этих больных в отличие от пациентов с инфарктом миокарда обычно регистрируется и зубец S в отведениях I, V₅ и V₆: некоторое диагностическое значение может иметь и появление P. pulmonale.

Значительно реже электрокардиографическая картина при эмболии легочной артерии напоминает инфаркт

миокарда передней стенки. Подобные изменения могут возникать и при спонтанном пневмотораксе с исчезновением зубца R в нескольких или даже во всех грудных отведениях [Diamond J., Estes M., 1982].

Отметим еще раз, что список заболеваний и синдромов, при которых электрокардиограмма «симулирует» инфаркт миокарда, весьма обширен.

В него входят [Taussig A. et al., 1983]: гипертрофия левого или правого желудочка; блокада левой ножки или передней левой ветви пучка Гиса; синдром WPW; миокардиты; дилатационная и гипертрофическая (обструктивная и необструктивная) кардиомиопатия; легочное сердце; атаксия Фридрейха; мышечная дистрофия; пневмоторакс; эмболия легочной артерии; амилоидоз сердца; первичные и метастатические опухоли сердца; травмы сердца; внутричерепные кровоизлияния; гиперкалиемия; перикардиты; синдром ранней реполяризации; саркоидоз с вовлечением сердца.

8.4. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда у больных с блокадами ножек пучка Гиса

Грубая деформация желудочкового комплекса у этих больных может создавать определенные затруднения при электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда.

Наибольшие трудности возникают при блокаде левой ножки (передней и задней ветвей) пучка Гиса (рис. 13, 14).

Они связаны со следующими основными особенностями ЭКГ:

— инфаркт миокарда при наличии блокады левой ножки может не сопровождаться появлением зубца Q и Других характерных изменений в основных и реципрокных отведениях;

— наличие в отведениях III, aVF зубца QS и в правых грудных отведениях (V₁ — V₃) зубца QS или rS, обусловленного блокадой левой ножки, с одной стороны, маскирует признаки инфаркта миокарда задней и передней перегородочной стенки левого желудочка, а с Другой — приводит к его гипердиагностике.

В таких случаях диагностика инфаркта миокарда передней стенки основывается на следующих изменениях электрокардиограммы:

— появление зубца QS в отведениях V₅ и V₆, позволяющее с уверенностью диагностировать некроз боковой стенки левого желудочка и в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса свидетельствующее, как правило, об обширном инфаркте миокарда передней стенки;

— появление хотя бы небольшого зубца Q или его эквивалентов — зубца rS или ранней зазубрины на восходящем колене зубца R — в отведениях I, aV, V₅ и V₆;

— наличие нехарактерного для блокады левой ножки пучка Гиса глубокого зубца S в отведениях V₅и V₆ или выраженная зазубренность комплекса QRS в этих отведениях; эти признаки могут свидетельствовать о поражении боковой стенки левого желудочка;

— отсутствие нарастания амплитуды зубца R или даже ее снижение от V\ к V₄;

— распространение зубца QS до отведений V₄ и V₅, тогда как при блокаде левой ножки без инфаркта миокарда этот зубец обычно регистрируется лишь в отведениях V1 — V₃ (рис. 15).

Диагностика нижнего инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса основана на следующих признаках:

— наличие зубца QS не только в отведениях III и aVF, но и в отведении II;

— появление в отведениях II, III, aVF перед широким зубцом R хотя бы небольшого зубца Q или его эквивалента — ранней зазубрины на восходящем колене зубца R.

Дополнительными признаками инфаркта миокарда при блокаде левой ножки являются множественная зазубренность зубцов R и S, а также отсутствие характерных для блокады ножки изменений сегмента ST и зубца Т.

Так, при инфаркте миокарда переднебоковой области сегмент ST обнаруживает отсутствие характерной для блокады левой ножки депрессии и даже подъем в отведениях I, aVL, V₄ — V₆ и конкордантное снижение сегмента ST в отведениях V1 — V₃.

При нижнем инфаркте миокарда возможна депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF вместо характерной для блокады левой ножки приподнятости (при наличии в этих отведениях зубца QS или глубокого зубца S).

Для оценки диагностического значения приподнятости сегмента ST в правых грудных отведениях и в отведениях II, III, aVF существенно, что при блокаде ножки пучка Гиса дуга подъема обращена обычно выпуклостью книзу, тогда как при инфаркте миокарда она обращена кверху, а весь сегмент ST имеет куполообразную форму и вместе с положительным зубцом Т напоминает монофазную кривую.

Характерно для инфаркта миокарда и появление отрицательных зубцов Т в отведениях V\ — V₄ (инфаркт миокарда передней стенки) или в отведениях III, aVF (нижний инфаркт миокарда), т. е. там, где при блокаде левой ножки пучка Гиса наблюдаются положительные зубцы Т.

Необычным для блокады является и положительный зубец Т в отведениях I, aVL, V₅ и V₆, что дает основание заподозрить некроз боковой стенки левого желудочка.

При блокаде правой ножки пучка Гиса диагностика трансмурального инфаркта миокарда обычно несложна.

В отличие от обычной блокады у больных с инфарктом миокарда в отведениях, соответствующих локализации некроза, появляются следующие характерные изменения:

— комплекс QRS начинается с патологического зубца Q;

— сегмент ST, дискордантный комплексу QRS при обычной, не сочетающейся с инфарктом миокарда, блокаде ножки пучка Гиса, оказывается приподнятым;

— в этих же отведениях отрицательный (при блокаде) зубец Т становится положительным и сливается с сегментом ST.

В дальнейшем сегмент ST и зубец Т претерпевают обычную для инфаркта миокарда динамику (рис. 16).

Для полной блокады ножки пучка Гиса, как и для инфаркта миокарда, характерны дискордантные изменения ЭКГ.

Поэтому, во-первых, при наличии блокады было бы ошибкой отнести дискордантность сегмента ST, а также зубца Т за счет инфаркта миокарда; во-вторых, как раз отсутствие «классической» дискордантности и может указывать на наличие инфаркта миокарда.

Так, наличие отрицательного зубца Т в отведениях И, HI, aVF может указывать на сочетание блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка и нижнего инфаркта миокарда левого желудочка, если одновременно отрицательный зубец Т регистрируется в отведениях I и aVL.

Особенностью нарушений внутрижелудочковой проводимости при инфаркте миокарда является так называемая периинфарктная блокада, возникающая вследствие местного замедления прохождения волны возбуждения, огибающей участок некроза на пути от эндокарда к эпикарду; соответственно возбуждение последнего в зоне инфаркта запаздывает. Такая блокада характеризуется некоторым расширением комплекса QRS и увеличением (а не уменьшением, как при инфаркте миокарда) зубца R в отведениях, соответствующих локализации некроза.

Клиническое значение периинфарктной блокады, по-видимому, невелико.

В отношении диагностики инфаркта миокарда у больных с полными блокадами ножек пучка Гиса должны учитываться следующие соображения.

1. Блокады ножек пучка Гиса, прежде всего полная блокада левой ножки, значительно затрудняют диагностику инфаркта миокарда, определение его локализации, давности и масштабов поражения. Это относится даже к трансмуральным инфарктам миокарда и в еще большей степени к некрозам меньших размеров.

2. Само возникновение полной блокады ножки пучка Гиса (если оно не связано с другими заболеваниями и не произошло вследствие документированного постепенного ухудшения внутрижелудочковой проводимости) должно рассматриваться как возможный признак инфаркта миокарда.

3. При блокадах ножек пучка Гиса даже при наличии упомянутых выше признаков инфаркта миокарда важнейшее значение имеет динамическое наблюдение за электрокардиограммой в течение хотя бы 1—2 нед. В отличие от стереотипной картины при блокадах ножек пучка Гиса изменяющаяся электрокардиографическая кривая заставляет предполагать наличие очаговых (некроз, повреждение) поражений миокарда.

Стабильная форма желудочкового комплекса, если и не позволит надежно исключить инфаркт миокарда, будет противоречить предположению о свежем инфаркте миокарда, что особенно важно для выбора врачебной тактики.

4. Во всех ситуациях с резко выраженными нарушениями внутрижелудочковой проводимости необходимо учитывать даже незначительные динамические изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т, соотнося их с клинической картиной и данными лабораторных исследований (гиперферментемия и др.) и эхокардиографии.

При преходящей блокаде с ее исчезновением хотя бы в одном комплексе ЭКГ появляется возможность не только использовать все обычные электрокардиографические критерии инфаркта миокарда, но и попытаться определить его давность.

Иногда важную информацию о наличии инфаркта миокарда содержат желудочковые экстрасистолы, имеющие вид q(Q)R или q(Q)RS в отведениях, характерных для той или иной локализации инфаркта миокарда (рис. 17).

Все перечисленные выше трудности возникают и у больных с пароксизмальными тахикардиями и тахиаритмиями, сопровождающимися внутрижелудочковыми блокадами.

Все же обычно такие ситуации кратковременны и не могут серьезно затруднить электрокардиографическую диагностику.

Диагностические проблемы значительно облегчаются при наличии серии ЭКГ, в том числе за предыдущие месяцы и годы.

Сложности в расшифровке инфаркта миокарда возможны и у больных с полной атриовентрикулярной блокадой, а также у лиц с имплантированным кардиостимулятором (их число постоянно растет).

Эндокардиальная стимуляция правого желудочка во многом имитирует картину полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Диагностические критерии инфаркта миокарда аналогичны приведенным выше.

Если имеет место непостоянный полный поперечный блок, то необходимую информацию дают желудочковые комплексы «пробившегося» синусового ритма.

8.5. Дополнительные отведения электрокардиограммы

В сомнительных случаях применяется регистрация ЭКГ в различных дополнительных отведениях.

О значении высоких грудных отведений и отведений V₇ — V₉ говорилось выше.

Отведения V₃_R — V₆_R используются для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка.

Отведения по Небу обычно имеют лишь второстепенное значение в диагностике инфаркта миокарда.

Для их регистрации красный электрод (правая рука) помещают во втором межреберье у правого края грудины, зеленый электрод (левая нога) — в точке регистрации отведения V₄, желтый (левая рука) — в точке регистрации отведения V₇.

Регистрируют отведения D (dorsalis) — разность потенциалов между красным и желтым электродом, A (anterior) — между красным и зеленым электродом, I (inferior) — между желтым и зеленым.

Отведения А (соответствует передней стенке левого желудочка) и I (нижнебоковая стенка левого желудочка) обычно не содержат какой-либо дополнительной информации по сравнению с общепринятыми отведениями.

Более существенна роль отведения D, способствующего диагностике инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

Множественные грудные отведения (35 и более) применяются для уточнения размеров поражения миокарда. При их оценке учитывают число отведений с зубцом Q(QS) и подъемом сегмента ST, а также суммарную амплитуду и площадь зубцов (QS), R, S и суммарный подъем сегмента ST.

Дополнительная информация может быть получена с помощью векторкардиографии.

В заключение этого раздела приведем предложенные ВОЗ электрокардиографические критерии «определенного» и «возможного» инфаркта миокарда [Руда М.Я., ЗыскоА.П., 1981].

К «определенным» признакам инфаркта миокарда относятся:

— зубец Q в отведении I не менее 20% амплитуды зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в отведении aVL;

— зубец Q в отведениях II, IIIне менее 0,03 с (в отведении III не менее 25% амплитуды зубца R в этом же отведении) и отрицательный зубец Т в этих отведениях;

— зубец Q в грудных отведениях V1 — V₃ (при ширине комплекса QRS не более 0,10 сек) с отрицательными или двухфазными зубцами Т в отведениях V₂ и V₃;

— зубец Q в грудных отведениях V₄ и V₅ не менее 0,4 мВ и в отведении V6 не менее 0,2 мВ с отрицательным зубцом Т в этих отведениях;

— смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии с последующим его снижением и формированием отрицательного зубца Т.

«Возможный» инфаркт миокарда характеризуется следующими признаками:

— преходящий подъем или снижение сегмента ST более 1 мВ в отведениях I, V1 —V₆ и/или значительное углубление отрицательного зубца Т на фоне Рубцовых изменений;

— наличие зубца Q в отведениях II, III(не менее 25% амплитуды зубца R) и зубца Q в отведении aVF;

— зубец Q(QS) в отведениях V₂ и(или) V₃;

— резкое отклонение электрической оси сердца влево с глубоким зубцом S в отведениях II и III и с зубцами rr' в отведении II;

- резкое отклонение электрической оси сердца вправо при наличии признаков гипертрофии левого желудочка (признак инфаркта миокарда в области верхушки или боковой стенки левого желудочка);

— низкий вольтаж в стандартных (менее 1 мВ) и грудных (менее 2 мВ) отведениях при наличии указаний на предшествующую гипертрофию миокарда или артериальную гипертонию; одновременно должны быть и другие изменения (например, отрицательный зубец Т в соответствующих отведениях);

— отрицательные зубцы Т симметричной формы во всех или в части отведений от V₃ до V₆;

— блокада левой ножки пучка Гиса при наличии зубца Q в отведениях I, aVL, V₅ и V₆; блокада правой ножки при наличии патологических зубцов Q;

— высокий зубец R в отведении V₁ (при отсутствии данных, свидетельствующих о гипертрофии правого желудочка или блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка) и высокие зубцы Т в отведениях V₁ и V₂, а также комплекс qr с отрицательным зубцом Т в отведении V₆.

Глава 9

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...