Терапия отдельных форм эндометриоза

А. Генитальный

Б. Экстрагенитальный

А. Генитальный

1. Внутренний (аденомиоз)

2. Наружный

- маточных труб

- яичников

- ретроцервикальный

- влагалищной части шейки матки

- малые формы

- крестцово-маточных и широких маточных связок

Б. Экстрагенитальный:

1. мочевого пузыря

2. кишечника

3. легких

4. почек

5. послеоперационного рубца передней брюшной стенки

6. другие локализации

1.2.4. Клиническая картина различных форм эндометриоза.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) – эндометриоз тела матки и перешейка. Различают диффузную, узловую и очаговую формы.

Степени распространения диффузной формы аденомиоза:

I степень – распространение на небольшую глубину (1 см)

II степень – распространение до середины толщи миометрия (более 1 см)

III степень – вовлечение в процесс всей стенки матки

IУ степень – вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Симптомы:

1. расстройства менструальной функции: гиперполименорея, метроррагия, пред и постменструальные кровянистые выделения

2. альгодисменорея

3. дизурические явления

4. бесплодие

5. некоторое увеличение матки накануне и во время менструации

Наружный эндометриоз.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки – гетеротопия располагается как на влагалищной части шейки матки (очаги диаметром 2-5 мм), так и в дистальном отделе слизистой цервикального канала.

Очаги эндометриоза имеют красноватый цвет, выделяющиеся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки.

Важным симптомом эндометриоза шейки матки является наличие пред и постменструальных кровянистых выделений.

Эндометриоз маточных труб чаще всего сочетается с заболеванием матки и яичника.

Клиническая картина эндометриоза маточных труб соответствует клинике эндометриоза матки или яичника.

Эндометриоз яичников – бывает в виде очагов эндометриоидной ткани в корковом слое или на поверхности яичников и эндометриоидных кист.

Различают четыре степени распространения эндометриоза яичников:

I степень – мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников

II степень – односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков

III степень – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр более 5-6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс

IУ степень – двусторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы.

 

Симптомы:

1. боли внизу живота

2. бесплодие

3. дизурические расстройства

4. гастроинтестинальные расстройства (запоры, вздутие живота)

5. клиника «острого живота» при перфорации кист

 

Ретроцервикальный эндометриоз. Эндометриоидные гетеротопии развиваются на задней поверхности шейки матки и истмической части матки, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок.

Степени распространения процесса:

I степень – эндометриоидные очаги в пределах ректовагинальной клетчатки

II степень – эндометриоидная ткань захватывает шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист

III степень – процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки

IУ степень – процесс распространяется на слизистую оболочку прямой кишки, облитерирует прямокишечно-маточное пространство с образованием спаечного процесса в области придатков матки

Симптомы:

1. боли внизу живота с иррадиацией во влагалище, в область крестца, прямой кишки, резко усиливающиеся до и во время менструации

2. диспареуния

 

«Малые» формы эндометриоза.

К «малым» формам эндометриоза относятся мелкие единичные эндометриоидные гетеротопии в области брюшины маточно-прямокишечного углубления, брюшины крестцово-маточных связок, на поверхности яичников.

Симптомы:

- бесплодие

- боли

1.2.5. Диагностика эндометриоза включает в себя:

- анамнез

- бимануальное исследование в динамике

- УЗИ

- гистероскопию (на 5-7 день менструального цикла)

- ГСГ (на 5-7 день цикла)

- лапароскопию

- компьютерную томографию

 

 

- МРТ

- кольпоскопию, цервикоскопию (накануне менструации)

- исследование биоптата

- РО-тест, онкомаркеры (СА-125, СА 19-19, РЭА)

- Определение уровня гормонов ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э, П, К, Т

1.2.6. Лечение эндометриоза.

А. Медикаментозная терапия.

I. Агонисты люлиберина (гонадолиберина). Эти препараты сначала стимулируют высвобождение гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), а затем, гипофиз становится нечувствительным, высвобождение гонадотропинов падает, результатом чего является снижение уровня половых гормонов до кастратных уровней, т.е. наступает медикаментозная кастрация. Эти эффекты обратимы.

Применяют следующие агонисты гонадолиберина - золадекс, декапептил, нафарелин, синарел, бусерелин и т.д.

Назначают ежедневно (интраназально или в виде подкожных инъекций) или один раз в месяц (в виде депо-инъекций в переднюю брюшную стенку)

Препаратами пролонгированного действия являются золадекс, который назначается подкожно по 3,6 мг, депо-декапептид, который назначается в/мышечно по 3,75 мг однократно на 2-й или 21-й день цикла. Препараты нафарелин или синарел (200 мкг х 2 р в сутки), бусерилин (120 мкг) вводят интраназально один раз в 28 дней.

Курс лечения 6-12 месяцев.

Эффект – вызывает аменорею, атрофические изменения эндометрия.

Вследствие гипоэстрогении возникают симптомы, характерные для менопаузы: приливы жара, снижение либидо, сухость влагалища, головные боли, нарушения сна, уменьшение молочных желез.

II. Препараты с антигонадотропным действием: даназол (данол, дановал).

При длительном приеме препарат вызывает псевдоменопаузу, временно снижает синтез стероидов в яичниках в результате чего атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую, через 28-35 дней после прекращения лечения менструальный цикл восстанавливается.

Применяют препарат в дозе 400-800 мг в день в течение 6-8 месяцев.

Гестринон (неместран) – производное норстероидов. Препарат обладает антигонадотропным действием и способностью блокировать рецепторы эстрогенов и прогестерона.

Лечебная доза препарата 2,5 мг два в неделю перорально. Курс лечения 6-8 месяцев. На фоне лечения возможна аменорея и псевдоменопауза.

III. Прогестины – назначают чистые гестагены: 17-ОПК, норколут, норэтистерон, линестренол, депо-провера.

Гестагены пролонгированного действия угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию, что приводит к аменорее.

IУ. Эстроген-гестагенные комбинированные монофазные препараты, которые создают режим псевдобеременности.

Б. Хирургическое лечение.

Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью лазерного (СО2 – лазер), электрохирургического или ультразвукового (гармонический скальпель) воздействия – единственный метод ликвидации эндометриоза.

Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить при лапаротомии, лапароскопии или влагалищным доступом.

Даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности.

В случае полного удаления эндометриоидных гетеротопий этим можно и ограничиться. Однако, современный подход к лечению эндометриоза состоит в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии в послеоперационном периоде в течение 3-9 циклов, в зависимости от распространенности и тяжести процесса.

Терапия отдельных форм эндометриоза представлена на схемах 1, 2 и 3 (см. стр. 12 и 13).

 

1.2.7. Профилактика.

1. Ежегодные профилактические осмотры женского населения 2 раза в год.

2. Определение СА-125, РЭА, СА-19-19 в крови

3. Контроль за эффективностью лечения больных с эндометриозом.

1.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

План работы.

1.3.1. Беседа с пациенткой

- сбор жалоб

- сбор данных гинекологического анамнеза

- сбор соматического анамнеза

1.3.2. Объективный осмотр

- осмотр шейки в зеркалах

- кольпоскопия

- проба Шиллера

- ректо-вагинальное исследование

 

ТЕМА: ЛЕЙОМИОМА МАТКИ

2.1. Цель занятия: ознакомить студентов с патогенезом, классификацией, клинической картиной, систематизировать знания по диагностике, лечению лейомиом матки.

Студент должен знать:

- этиологические факторы

- патогенез

- классификацию

- клинические проявления в зависимости от характера расположения миоматозных узлов

- методы диагностики

- принципы терапии

- особенности диспансерного наблюдения

Студент должен уметь:

- выявить жалобы

- собрать анамнез

- осмотреть больную (обратить внимание на цвет кожных покровов, форму и величину живота, состояние молочных желез)

- провести бимануальное исследование

- оценить данные УЗ-исследования, гистероскопии, гистерографии, а также результаты гистологического исследования

- провести дифференциальную диагностику

Для усвоения тематики настоящего занятия необходимо повторить:

1. Анатомические особенности строения матки (учебник «Акушерство» под ред. Э.К. Айламазяна, 1997, с.33-41).

2. Регуляция менструального цикла (лекция по гинекологии для студентов 5 курса).

 

2.2. Содержание обучения.

Лейомиома матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечной ткани миометрия и соединительнотканных элементов.

Среди гинекологических заболеваний встречается у 10-27% женщин из них 25-35% - женщины репродуктивного возраста, 30-35% - в пременопаузе.

В последние годы имеется тенденция к развитию лейомиом матки у женщин в возрасте до 25 лет.

 

2.2.1. Патогенез.

- нарушение метаболизма синтеза и соотношения половых гормонов: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, ДМК

- гипоксия

- состояние рецепторного аппарата

- наследственность

- иммунологические факторы

- состояние печени

- рост лейомиомы осуществляется аутокринно-паракринной регуляцией различных факторов роста: инсулиноподобные факторы I и II, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов

 

2.2.2. Клиническая картина

Первоначально опухоль развивается из зон роста, распространенных обычно вокруг тонкостенного сосуда. В зависимости от состояния мышечных элементов выделяют простые, пролиферирующие опухоли и предсаркомы, которые могут превращаться в саркому.

Различают три типа лейомиом: интрамуральные (внутримышечные), субмукозные (подслизистые) и субсерозные.

Симптомы лейомиомы зависят от размеров, количества и локализации (тело, перешеек, шейка матки) узлов.

1. Расстройства менструальной функции по типу мено-метроррагии (при субмукозной лейомиоме), гиперменореи (при интрамуральной лейомиоме)

2. Выраженная постгеморрагическая и железодефицитная анемия, обусловленная кровотечением

3. Боль. Неосложненные лейомиомы матки обычно безболезненные. Острая боль возникает из-за перекрута ножки субсерозной миомы или некроза узла. Схваткообразные боли характерны для подслизистых лейомиом, выступающих в полость матки особенно при рождающихся узлах.

4. Нарушение функции соседних органов, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 недель беременности и более или при атипическом расположении узла.

- учащенное мочеиспускание

- задержка мочи

- гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит

- запоры и затруднение дефекации

5. Бесплодие, невынашивание

 

2.2.3. Методы диагностики.

- бимануальное исследование

- зондирование и раздельное диагностическое выскабливание

- гистеросальпингография

- гистероскопия, кольпоскопия

- УЗИ

- радиоиммунный метод

- лапароскопия

 

2.2.4. Лечение

Если лейомиома небольших размеров и не сопровождается болями, патологическими кровотечениями и симптомами сдавления органов малого таза, то такие больные подлежат наблюдению с периодическим обследованием. Эта тактика особенно оправдана в пременопаузе.

Консервативная терапия проводится с целью торможения роста и усиления процессов атрофии в узлах матки.

Консервативное лечение лейомиомы матки:

1. Гормональное

- агонисты гонадолиберинов

- даназол

- гестринон

2. Негормональное

- витамины

- утеротоники

- антианемические препараты

- радоновые ванны

 

Показания к хирургическому лечению:

1. Субмукозная и интерстициальная миома с центрипетальным ростом

2. Увеличение миоматозной матки до размеров соответствующих 12-недельному сроку беременности

3. Быстрый рост, вызывающий подозрение на возникновение саркомы матки

4. Нарушение функции соседних органов

5. Некроз и перекрут субсерозного узла

6. Сочетание лейомиомы матки с опухолями яичников и аденомиозом

Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптомов, а также от желания иметь в будущем детей.

Хирургическое лечение лейомиомы матки:

1. Консервативные операции

- миомэктомия

- откручивание узла

2. Полурадикальные операции

- дефундация

- высокая надвлагалищная ампутация

- лоскутный метод по Голубчину

3. Радикальные операции

- надвлагалищная ампутация матки

- экстирпация матки

В настоящее время существует 5 видов хирургического лечения лейомиомы:

1. лапароскопическая миомэктомия

2. гистероскопическая миомэктомия

3. лапаротомия с миомэктомией

4. гистерэктомия

5. эмболизация маточных артерий

 

2.2.5. Профилактика

1. Ежегодные профилактические осмотры женского населения не реже 2 раз в год

2. Рациональное ведение пациенток группы риска.

 

2.2.6. Факторы риска по развитию лейомиомы матки

- наследственная предрасположенность

- нарушение менструальной функции, начиная с менархе

- расстройства менструальной функции

- бесплодие, невынашивание

- рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов

- неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты

- экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции

 

2.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

 

План работы:

2.3.1. Беседа с пациенткой

- сбор данных гинекологического анамнеза: особенности менструальной и генеративной функции, наличие гинекологических заболеваний

- сбор соматического анамнеза

2.3.2. Объективный осмотр

- осмотр молочных желез

- осмотр шейки матки в зеркалах

- ректо-вагинальное исследование

- раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки (на фантоме)

2.3.3. Оценка данных обследования

- анализ крови

- УЗИ органов малого таза

- МСГ

2.3.4. Выбор метода лечения

 

2.4. Список литературы и технических средств подготовки к занятиям.

 

1. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. 1981

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 1998.-с. 519-526

3. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. 1985

4. Учебник «Гинекология» под ред. Василевской Л.В. с. 178-193.

5. Видеофильм «Методы оперативного лечения больных с миомой матки.

 

2.5. Этапы самооценки уровня усвоения

2.5.1. Тестовые задания

1. Основным клиническим симптомом подслизистой лейомиомы матки является

1. вторичное бесплодие

2. альгодисменорея

3. меноррагия

4. хроническая тазовая боль

5. железодефицитная анемия

 

2. Оптимальным объемом хирургического лечения шеечной лейомиомы матки является

1. надвлагалищная ампутация матки

2. экстирпация матки

3. консервативная миомэктомия

4. хирургическое лечение миомы матки такой локализации не проводят

5. гистерорезектоскопия

 

3. Наиболее информативным методом диагностики рождающегося

миоматозного узла является

1. лапароскопия

2. гистероскопия

3. трансвагинальная эхография

4. осмотр шейки матки в зеркалах с последующим бимануальным исследованием

5. гистеросальпингография

 

4. О наличии межмышечной лейомиомы матки можно судить на основании

1. влагалищного исследования

2. УЗ-исследования

3. гистероскопии

4. лапароскопии

5. зондирования полости матки

 

5. Консервативное ведение больных с лейомиомой матки показано в

следующих клинических ситуациях

1. при наличии лейомиомы, впервые диагностированной в постменопаузе

2. в случае увеличения размеров матки на 3-4 нед. беременности за 1 год

3. при наличии межмышечных узлов при размерах, не превышающих 9-10 нед. беременности

4. при наличии интерстициальной лейомиомы с центрипетальным ростом узла

5. при величине матки 14-15 нед. беременности

 

6. При субсерозной лейомиоме матки возможны осложнения

1. постгеморрагическая анемия

2. рождение узла миомы

3. перекрут ножки опухоли

4. привычное невынашивание

 

7. Для консервативного лечения лейомиомы матки применяют

1. монофазные контрацептивы

2. конъюгированные эстрогены

3. мини-пили

4. гестринон

5. стимуляторы овуляции

 

8. К полурадикальным операциям относится

1. дефундация матки

2. консервативная миомэктомия

3. гистероэктомия

4. откручивание родившегося субмукозного узла

5. надвлагалищная ампутация матки

9. К агонистам люлиберина относится

1. неместран

2. дюфастон

3. даназол

4. золадекс

5. овестин

 

10. Схваткообразные боли внизу живота во время менструации наблюдаются при

1. субсерозной лейомиоме матки

2. интралигаментарном расположении узла

3. рождающемся субмукозном узле

4. некрозе интрамурального узла

5. шеечной миоме матки

 

2.5.2. Целевые задачи.

1. Больная 45 лет поступила в стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. При влагалищном исследовании шейка матки гипертрофирована, деформирована, тело матки увеличено до 10-11 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки отдельно не контурируются.

 

А. Оптимальный объем операции

1. пангистерэктомия

2. надвлагалищная ампутация матки без придатков

3. резекция матки

4. экстирпация матки без придатков

5. дефундация матки

 

В. На выбор объема операции в данном наблюдении повлияло

1. локализация миоматозного узла

2. размеры тела матки

3. наличие железодефицитной анемии

4. возраст больной

5. состояние шейки матки

 

С. К консервативным операциям при лейомиоме матки относится

1. миомэктомия

2. дефундация матки

3. высокая ампутация матки

4. гистероэктомия

5. надвлагалищная ампутация матки без придатков

 

2. Больная 45 лет обратилась с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, головокружение. Считает себя больной в течение 1 года. Кожные покровы бледные. Гемоглобин – 80 г/л. При влагалищном исследовании: шейка матки чистая, тело матки увеличено до размеров 6-7 недель беременности, округлое, подвижное, безболезненное. Придатки отдельно не определяются.

 

А. Наиболее вероятен диагноз

1. лейомиома матки с подслизистым ростом узла

2. аденомиоз

3. эндометрит

4. ДМК

5. рак эндометрия

 

В. Для уточнения диагноза необходимо провести наиболее

информативное исследование

1. УЗ-исследование

2. гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки

3. гистеросальпингографию

4. лапароскопию

5. зондирование полости матки

 

С. Оптимальная лечебная тактика

1. назначить утеротоники

2. терапия гестагенами в больших дозах

3. физио и бальнеотерапия

4. хирургическое лечение

5. терапия агонистами гонадолиберинов

 

2.5.3. Эталоны ответов

Тестовые задания

 

1. 3 6. 3

2. 2 7. 4

3. 4 8. 1

4. 2 9. 4

5. 3 10. 3

 

Целевые задачи.

 

1. А – 4 В – 5 С – 1

2. А – 1 В – 2 С - 4

Содержание обучения.

3.2.1. Список сокращений

- ВПГ2 - вирус простого герпеса

- ВПЧ - вирус папилломы человека

- РШМ - рак шейки матки

- УЗД - ультразвуковая диагностика

 

Рак шейки матки (РШМ) среди злокачественных новообразований у женщин развивающихся стран занимает первое место, а в развитых странах заболеваемость РШМ переместилась на 2-3 место, уступая раку молочной железы и раку тела матки. РШМ составляет 46-70,5%, причем, по данным ВОЗ, больные с преинвазивным и микроинвазивным раком составляют не более 20-30%.

Профилактика РШМ состоит в своевременном выявлении и лечении больных с патологическим состоянием шейки матки.

Патологические состояния шейки матки условно принято делить на так называемые фоновые и предраковые.

К фоновым заболеваниям (процессам) относятся - различные по этиологии патологические состояния (воспалительные, посттравматические и дисгормональные). Они отличаются хроническим течением, неэффективностью консервативных методов лечения, частым рецидивированием.

Морфологически при этих заболеваниях отсутствуют признаки пролиферативных и атипических изменений эпителия.

К предракам относятся патологические состояния, проявляющиеся развитием пролиферативных изменений эпителия и некоторой анаплазии его клеточных элементов.

 

3.2.2. Клинико-морфологическая классификация патологических процессов (Бохман Я.В.)

I. Фоновые процессы

1. истинная эрозия

2. псевдоэрозия

3. эрозированный эктропион

4. полипы

5. лейкоплакия

6. эритроплакии

7. плоские кандиломы

II. Предраковый процесс - дисплазия

1. слабая

2. умеренная

3. тяжелая

III Преинвазивный рак

IУ Микроинвазивный рак

У. Инвазивный рак

1. плоскоклеточный ороговевающий

2. плоскоклеточный неороговевающий

3. аденокарцинома

4. диморфный железисто-плоскоклеточный

5. низкодифференцированный

Истинная эрозия – приобретенный процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате образуется раневая поверхность (дефект слизистой).

Истинная эрозия возникает в результате травмы и воспалительного процесса (эндоцервицит, кольпит)

Псевдоэрозия (эктопия) это распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала на влагалищную часть шейки матки.

Псевдоэрозии, характеризующиеся развитием железистых ходов (и кист), называются фолликулярными (железистыми).

Если на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, то такие псевдоэрозии называются папиллярными.

В этиологии псевдоэрозий играет роль воспалительный процесс и дисгормоноз (нарушение баланса половых гормонов).

Эктропион это выворот слизистой цервикального канала в результате травматического повреждения шейки матки.

Полипы разрастания слизистой оболочки канала шейки матки. Полипы развиваются в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса.

Различают: железистые, железисто-фиброзные, эпидермизирующие и аденоматозные полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются обилием желез, примыкающих друг к другу. Полипы могут быть одиночными и множественными.

Лейкоплакия – относится к дискератозам и характеризуется утолщением и разной степенью ороговевания покровного эпителия. Утолщение слоя эпителия происходит за счет герминативных элементов базального слоя, появления кератогиалинового и рогового слоев.

Выделяют плоскую (простая) и бородавчатую (лейкокератоз) формы лейкоплакии.

Гистологически при простой форме лейкоплакии отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет базального и зернистого слоев, явления паракератоза и гиперкератоза.

При бородавчатой форме – утолщение эпителия происходит за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперактивность), отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии. Эта форма лейкоплакии относится к предраковым процессам.

Лейкоплакия имеет вид пленок и бляшек белого, серовато-белого цвета.

Эритроплакия – дискератоз в виде темно-красных образований округлой или неправильной формы на фоне нормальной слизистой шейки матки. При эритроплакии происходит уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии поверхностного и большей части промежуточного слоев.

Иногда наблюдается гиперплазия базальных и парабазальных клеток с атипией, такую форму эритроплакии относят к предракам.

Кандиломы шейки матки – очаговые разрастания покровного многослойного эпителия с явлениями ороговения, совместно с подлежащей соединительной тканью. Они могут быть одиночными или множественными.

Наблюдаются у инфицированных вирусом папилломы человека (ВПИ), чаще во время беременности.

Дисплазия шейки матки (цервикальная внутриэпителиальная неоплазия) – характеризуется интенсивной пролиферацией и структуральной перестройкой базальных и парабазальных клеток многослойного эпителия.

Цитологическим эквивалентом дисплазии шейки матки является дискариоз.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, дискариоз легкой степени в пределах 1/3 толщи многослойного эпителия, полярность расположения клеток сохранена.

При умеренной дисплазии изменения более выражены и захватывают ½ или 2/3 эпителиального пласта.

При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них накапливается хроматин. Атипические клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта.

У молодых женщин дисплазия развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки (эктоцервиксе), у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических проявлений. Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрозированного эктропиона, лейкоплакии, кандилом.

 

Рак шейки матки.

Этиология.

А. Вирусная этиология (ВПГ и ВПЧ)

Б. Фаторы риска

- раннее начало половой жизни (15-16 лет)

- большое количество половых партнеров

- первые роды (до 20 лет)

- венерические заболевания в анамнезе

- применение оральных контрацептивов

- травматизм в родах, абортах, большое количество абортов (> 5)

- запоздалая беременность и роды (позже 28 лет)

Классификация рака шейки матки по стадиям.

0 стадия – преинвазивный рак (Ca in situ)

I а стадия – микроинвазивный рак – опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм.

I б стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.

II а стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.

II б стадия – рак инфильтрирует парметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза.

III а стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют.

III б стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза или определяется гидронефроз и нефункциональная почка.

IУ а стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IУ б стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Анатомические формы роста: экзофитная, эндофитная и смешанная.

 

3.2.3. Методы диагностики патологии шейки матки.

1. Анамнез, жалобы

2. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал

3. Мазки на флору

4. Цитологический метод исследования.

Данный метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки.

Исследуются мазки-отпечатки с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Классификация результатов цитологического исследования по Папаниколау включает в себя 5 классов.

1-й – нормальная цитологическая картина

2-й – изменения морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом

3-й – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (наблюдается при дисплазии)

4-й – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления

5-й – большое число типично раковых клеток.

5. Люминисцентная микроскопия – свечение оранжево-красного цвета характерно для раковых клеток.

6. Простая и расширенная кольпоскопия (хромокольпоскопия, флюоросцентная кольпоскопия, кольпомикроскопия, кольпоцервикоскопия).

7. Прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (при подозрении на рак) с последующим гистологическим исследованием.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для установления окончательного диагноза.

При подозрении на рак шейки матки проводятся обязательные исследования:

- ректоскопия

- экскреторная урография

- цистоскопия

- R-графия грудной клетки

- УЗД, пиелография, ренография

 

Необязательные исследования

- компьютерная томография

- доплерометрия

- лимфография

- магнитно-резонансная томография

- опухолевые маркеры

 

3.2.4. Лечение больных с патологией шейки матки.

Лечение больных с патологией шейки матки проводится индивидуально с учетом характера патологического процесса, возраста больной, сопутствующей гинекологической патологии.

При наличии кольпита, эндоцервицита показана противовоспалительная терапия с учетом возбудителя (хламидии, гонококки, трихомонады и т.д.)

При лечении псевдоэрозии методом выбора могут быть диатермокоагуляция, диатермоэксцизия, криокоагуляция (криодеструкция), лазеротерапия (васпоризация лучом СО2 лазера), ножевая ампутация шейки матки.

Основными методами лечения эрозированного эктропиона являются диатермоконизация, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластические операции (операция Эмета).

При ограниченных лейкоплакиях методом выбора является иссечение их в пределах здоровой ткани или солкагин, при обширных лейкоплакиях – диатермоконизация (эксцизия), лазеротерапия, криодеструкция, ампутация шейки матки.

При простых лейкоплакиях допускается тщательное наблюдение с обязательным кольпоскопическим контролем.

При лечении эритроплакии используются выше перечисленные методы.

Лечение дисплазии осуществляется с учетом характера сопутствующих заболеваний (псевдоэрозия, лейкоплакия и др.) и формы дисплазии.

При тяжелой дисплазии производят более радикальные вмешательства: лазеротерапия, криодеструкция, электроконизация, ампутация шейки матки. При переходе процесса на эндоцервикс показана экстрипация матки.

Лечение рака шейки матки зависит от возраста больной, общего состояния здоровья и клинической стадии.

Существует следующие методы лечения:

а) комбинированное лечение (хирургическое и лучевое)

б) сочетанная лучевая терапия

в) хирургическое лечение

Хирургическое лечение –(операция Вертгейма или модификация Бохмана) включает удаление единым блоком матки, верхней трети влагалища, придатков матки, параметральной клетчатки с тазовыми лимфоузлами.

Лучевая терапия возможна на всех стадиях рака шейки матки как для излечения, так и с поллиативной целью. Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой терапии для контроля местного рецидива или отдаленных метастазов опухоли.

При 0 стадии рака шейки матки у молодых женщин при локализации процесса на эктоцервиксе показана диатермоконизация, у пожилых женщин производится экстирпация матки.

При I а стадии – производится экстирпация матки с верхней третью влагалища.

При I б и II (маточный вариант) показано комбинированное лечение. При общих противопоказаниях к операции проводится сочетанная лучевая терапия.

При II-III стадии – сочетанная лучевая терапия

При IУ стадии – дистанционное облучение таза + химиотерапия при наличии отдаленных метастазов.

Клинические группы:

I – больные с подозрением на рак (дисплазия, лейкоплакия)

II – больные с гистологически установленным раком в процессе комплексного лечения

III – больные после радикального лечения

IУ – больные с IУ стадией рака

Профилактика.

1. Ежегодные профилактические осмотры женского населения 2 раза в год с обязательным цитологическим исследованием мазков-отпечатков. и кольпоскопией

2. Рациональное ведение пациенток группы риска.

 

3.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

План работы.

3.3.1. Беседа с пациенткой.

- сбор данных гинекологического анамнеза (начало половой жизни, особенности генеративной функции, наличие гинекологических заболеваний и т.д.)

- сбор соматического анамнеза

 

3.3.2. Объективный осмотр.

- осмотр молочных желез

- осмотр шейки матки в зеркалах

- взятие мазков на флору, с шейки матки и цервикального канала на цитологию

- ректо-вагинальное исследование

- кольпоскопия

 

3.3.3. Оценка данных лабораторного обследования

- анализ крови

- мазок на атипические клетки

- ректоскопия, цитоскопия

- УЗИ органов малого таза

- рентгенография легких

- биопсия шейки матки

3.3.4. Провести дифференциальный диагноз и обосновать его.

3.3.5. Выбор метода лечения.

3.3.6. Медицинская и трудовая реабилитация.

Технические средства для подготовки к занятиям.

- таблицы

- слайды по теме «Фоновые процессы и рак шейки матки»

 

3.4. Список литературы.

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.-1988.-с.179-274.

2. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки. Ж. Акуш. и гинек.-1998.-№ 6.- с.51-54.

3. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.И. Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического метода исследования. Ж. Акуш. и гинек.-1999.-№ 6.-с. 45-49.

4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.-1998.-с. 526-546.

5. Учебник гинекологии под ред. Л.Н. Василевской. М.-1985.-с. 214-230.

 

3.5. Эталоны самооценки уровня усвоения.

3.5.1. Тестовые задания.

 

1. Влагалищная часть шейки матки покрыта

1. цилиндрическим эпителием

2. однослойным многорядным эпителием

3. железистым эпителием

4. многослойным плоским неороговевающим эпителием

5. многослойным плоским ороговевающим эпителием

 

2. Ведущим клиническим симптомом рака шейки матки является

1. слизисто-гнойные бели

2. контактные кровотечения

3. тазовая боль

4. диспареуния

5. гиперполименорея

 

3.