Возрастная катаракта. Классификация по стадиям развития. Клиническая картина. Экстракция катаракты, виды операций (преимущества и недостатки), возможные осложнения.

Возрастная катаракта. Раньше ее называли старческой. Известно, что возрастные изменения в разных органах и тканях протекают не у всех одинаково. Возрастную (старческую) катаракту можно обнаружить не только у стариков, но также у пожилых людей и даже людей активного зрелого возраста. Обычно она бывает двусторонней, однако помутнения не всегда появляются одновременно в обоих глазах. В зависимости от локализации помутнений различают корковую и ядерную катаракты. Корковая катаракта встречается почти в 10 раз чаше, чем ядерная. Рассмотрим сначала развитие корковой формы. В процессе развития любая катаракта проходит четыре стадии созревания: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая. Ранними признаками начальной корковой катаракты могут служить вакуоли, расположенные субкапсулярно, и водяные щели, образующиеся в корковом слое хрусталика. В световом срезе щелевой лампы они видны как оптические пустоты. При появлении участков помутнения эти щели заполняются продуктами распада волокон и сливаются с общим фоном помутнений. Обычно первые очаги помутнения возникают на периферических участках коры хрусталика и пациенты не заме чают развивающейся катаракты до тех пор, пока не возникнут помутнения в центре, вызывающие снижение зрения. Изменения постепенно нарастают как в переднем, так и в заднем корковых слоях. Прозрачные и мутнеющие части хрусталика неодинаково преломляют свет, в связи с этим больные могут предъявлять жалобы на диплопию или полиопию: вместо одного предмета они видят 2—3 или больше. Возможны и другие жалобы. В начальной стадии развития катаракты при наличии офаниченных мелких помутнений в центре коры хрусталика пациентов беспокоит по явление летающих мушек, которые перемешаются в ту сторону, куца смотрит больной. Длительность течения начальной катаракты может быть разной — от 1—2 до 10 лет и более. Стадия незрелой катаракты характеризуется обводнением вещества хрусталика, прогрессированием помутнений, постепенным снижением остроты зрения. Биомикроскопическая картина представлена помутнениями хрусталика разной интенсивности, перемежающимися с прозрачными участками. При обычном наружном осмотре зрачок еще может быть черным или едва сероватым за счет того, что поверхностные субкапсулярные слои еще прозрачные. При боковом освещении образуется полулунная "тень" от радужки с той стороны, откуда падает свет (рис. 12.4, а). Набухание хрусталика может при вести к тяжелому осложнению — факогенной глаукоме, которую называ ют также факоморфической. В связи с увеличением объема хрусталика су живается угол передней камеры глаза, затрудняется отток внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление. В этом случае необходимо удалить набухший хрусталик на фоне гипотензивной терапии. Опе рация обеспечивает нормализацию внутриглазного давления и восстановление остроты зрения. Зрелая катаракта характеризуется полным помутнением и небольшим уплотнением вещества хрусталика. При биомикроскопии ядро и задние кортикальные слои не просматриваются. При наружном осмотре зрачок ярко-серого или молочно-белого цвета. Хрусталик кажется вставленным в просвет зрачка. 'Тень" от радужки отсутствует. При полном помутнении коры хрусталика утрачивается предметное зрение, но сохраняются светоощущение и способность определять ме-стонахождение источника света (ес ли сохранна сетчатка). Пациент может различать цвета. Эти важные показатели являются основанием для благоприятного прогноза относи тельно возвращения полноценного зрения после удаления катаракты. Если же глаз с катарактой не различает свет и тьму, то это свидетельство полной слепоты, обусловленной грубой патологией в зрительно-нервном аппарате. В этом случае удаление катаракты не приведет к восстановле-нию зрения. Перезрелая катаракта встречается крайне редко. Ее называют также молочной или морганиевой катарактой по имени ученого, который впервые описал эту фазу развития катаракты (G. В. Morgagni). Она характеризуется полным распадом и разжижением мутного коркового ве щества хрусталика. Ядро теряет опору и опускается вниз. Капсула хрусталика становится похожа на мешочек с мутной жидкостью, на дне которого лежит ядро. В литературе можно найти описание дальнейших изменений клинического состояния хрусталика в том случае, если опера ция не была произведена. После рассасывания мутной жидкости на ка кой-то промежуток времени зрение улучшается, а затем ядро размягчается, рассасывается и остается только сморщенная сумка хрусталика. При этом пациент проходит через многие годы слепоты. При перезрелой катаракте существует опасность развития тяжелых осложнений. При рассасывании большого количества белковых масс возникает выраженная фагоцитарная реакция. Макрофаги и белковые молекулы забивают естественные пути оттока жидкости, в результате чего развивается факогенная (факолитическая) глаукома. Перезрелая молочная катаракта может осложниться разрывом капсулы хрусталика и выходом белкового детрита в полость глаза. Вслед за этим развивается факолитический иридоциклит. При развитии отмеченных осложнений перезрелой катаракты необхо димо срочно произвести удаление хрусталика. Ядерная катаракта встречается редко: она составляет не более 8— 10 % от общего количества возрас тных катаракт. Помутнение появля ется во внутренней части эмбрионального ядра и медленно распространяется по всему ядру. Вначале оно бывает гомогенным и неинтен-сивным, поэтому его расценивают как возрастное уплотнение или склерозирование хрусталика. Ядро может приобретать желтоватую, бурую.Ядерная катаракта. Световой срез хрусталика при биомикроскопии. же черную окраску. Интенсивность помутнений и окраски ядра нарастает медленно, постепенно снижается зрение. Незрелая ядерная катаракта не набухает, тонкие корковые слои остаются прозрачными (рис. 12.5). Уплотненное крупное ядро сильнее преломляет световые лучи, что клинически проявляется развитием близорукости, которая может достигать 8,0—9,0 и даже 12,0 дптр. При чтении пациенты перестают пользоваться пресбиопическими очками. В близоруких глазах катаракта обычно развивается по ядерному типу, и в этих случаях также происходит усиление рефракции, т. е. увеличение степени близорукости. Ядерная катаракта на протяжении нескольких лет и даже десятилетий остается незрелой. В редких случаях, когда происходит ее полное созревание, можно говорить о катаракте смешанного типа — ядерно-корковой

Экстракция

Виды

Выделяют два вида экстракции катаракты - экстракапсулярная и интракапсулярная. Отличаются они методиками проведения и видом используемых инструментов. Экстракапсулярная экстракция катаракты проводится через разрез на роговице глаза, через который и удаляется пораженный хрусталик. При этом сохраняется капсула хрусталика, которая служит естественным барьером между искусственной линзой и стекловидным телом. Интракапсулярная экстракция катаракты проводится с помощью специального инструмента - криоэкстрактора. Он мгновенно замораживает хрусталик, делает его твердым, что облегчает его изъятие из глаза. При этом удаляется и сама капсула, которая примерзает к телу хрусталика. Такой метод чреват тем, что возможен остаток частичек хрусталика в глазу, что может вызывать патологические процессы.

Преимущества

• Нет необходимости в использовании дорогостоящих инструментов, благодаря чему снижается стоимость лечения.

• Остается капсула хрусталика (при экстракапсулярном лечении).

• Широкие возможности лечения при наличии сопутствующих глазных заболеваний.

• Возможность лечения при очень твердом хрусталике.

Недостатки

• Долгий срок реабилитации, который занимает до 4 месяцев.

• Необходимость в наложении швов на роговицу, что сопряжено с осложнениями и воспалительными процессами.

• Среди осложнений после операции - астигматизм и другие нарушения зрения.

• Возможность развития вторичной катаракты, которая развивается из неудаленных частичек хрусталика - они разрастаются и заполняют собой свободное пространство.

• Большое количество осложнений, среди которых астигматизм и близорукость.