Гипофосфатемические типы рахита

Характеризуется доминантным типом наследования, сцепленным с полом, возможен также аутосомно-доминантный тип. Патогенез метаболических расстройств при этом заболевании сложен и в достаточной степени не исследован.

Развитие его связывают:

ü с первичным нарушением процессов всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

ü с первичным дефектом транспорта неорганических фосфатов в почках и повышением чувствительности эпителия канальцев почек к действию паратгормона;

ü с генетически детерминированным сочетанием этих нарушений;

ü с синтезом в организме фосфатурических метаболитов витамина D и недостаточным образованием 25-оксихолекальциферола в печени.

 

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией – редкоеаутосомно-рецессивное заболевание. Он характеризуется первичной потерей фосфатов, что может быть определено по снижению отношения максимальной реабсорбции фосфатов к скорости клубочковой фильтрации (коэффициента TmP/СКФ). Соответственно возрастает уровень 1,25(ОН)2-витамина D, который в свою очередь, усиливает абсорбцию кальция в кишечнике, подавляет функцию паращитовидных желез и вызывает гиперкальциурию. Длительное применение фосфатных добавок приводит к регрессии всех аномалий, за исключением снижения TmP/СКФ. Ген NaPi, по-видимому, ответственен за это заболевание.

Наиболее частый дефект канальцевого транспорта – это X-сцепленный гипофосфатемический рахит. Это заболевание сопровождается низким уровнем 1,25(ОН)2-витамина D, который означает беспорядочный ответ почечной 1-альфагидроксилазы на сигнал низкого содержания фосфата. При лечении необходимы как витамин D, так и фосфатные добавки. Дефект не присущ собственно почкам, а зависит от циркулирующих гуморальных факторов (которые не относятся к ПТГ), что было продемонстрировано в экспериментах с парабиозом и трансплантацией. Ген, ответственный за это заболевание (РHЕХ) был выделен позиционным клонированием их Хр22.1 (hyp локус). Он гомологичен семейству генов эндопептидаз, участвующих в деградации или активации ряда пептидных гормонов. Было установлено, что этот гормональный фактор может быть тем же, который ответственен за онкогенную гипофосфатемическую остеомаляцию – приобретенное расстройство, которое характеризуется почечной потерей фосфатов и мышечной слабостью, и наблюдается при опухолях мезенхимального происхождения.

Отсутствие мышечной слабости при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите противоречит этой гипотезе. Следует отметить, что у мышей было описано два вида Х-сцепленного гипофосфатемического рахита, оба из которых расположены в одной и той же хромосомной области: hyp и gyro. Эквивалент gyro у человека потенциально другая форма X-сцепленного гипофосфатемического рахита. Показано, что другая форма X-сцепленного гипофосфатемического рахита у человека обусловлена дефектом хлоридного канала CLCN5. Тот же ген ответственен за синдром Дента и Х-сцепленный рецессивный нефролитиаз. Аутосомно-доминантная и аутосомно-рецессивная формы гипофосфатемического рахита также были описаны.

X-сцепленный гипофосфатемический рахит у мальчиков протекает тяжелее, чем у девочек, поскольку мальчики гемизиготны, а девочки гетерозиготны по мутантному гену. Заболевание проявляется у детей в 1-2 года, но может начаться в более старшем возрасте. Основными проявлениями болезни служат задержка роста и выраженные прогрессирующие деформации скелета, особенно нижних конечностей (по варусному типу, D-образные искривления), что сопровождается нарушением походки ребенка («утиная походка»); значительная болезненность костей и мышц. Мышечная гипотония нехарактерна. Легкая форма заболевания у девочек проявляется только задержкой роста и гипофосфатемией. Иногда заболевание у ребенка проходит без лечения, но возобновляется во взрослом возрасте, например во время беременности и лактации. Биохимические признаки: гипофосфатемия, нормокальциемия, уменьшенное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ, аминоацидурии нет. Хотя гипофосфатемия должна была бы стимулировать синтез 1,25(OH)₂D₃, его уровень в сыворотке нормальный или понижен. Кроме того, синтез 1,25(OH)₂D₃ не усиливается под влиянием ПТГ. Поэтому предполагают, что при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите может быть нарушен и метаболизм витамина D. Гипофосфатемический рахита отличается выраженным клиническим полиморфизмом.

В зависимости от сроков манифестации, клинико-биохимических особенностей, чувствительности и характера ответной реакции на витамин D выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания.

Первый вариант характеризуется ранней (на первом году жизни) манифестацией, незначительной степенью костных деформаций, гипофосфатемией, гиперфосфатурией, повышением уровня паратгормона в крови, хорошей переносимостью витамина D. Второй вариант отличается более поздней (на втором году жизни) манифестацией, выраженными костными изменениями, гипофосфатемией, значительной гиперфосфатурией, резистентностью к высоким дозам витамина D.

Третьему варианту присущи поздние сроки проявления заболевания (в 5-6-летнем возрасте), тяжесть поражений скелета, выраженная гипофосфатемия, значительное снижение абсорбции фосфора в кишечнике при нормальной или незначительной гиперфосфатурии; отмечается также нечувствительность к витамину D.

Четвертый вариант характеризуется манифестацией на втором году жизни, умеренной степенью костных деформаций, повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию клинико-биохимической картины гипервитаминоза D (рвота, тошнота, жажда, гиперкальциемия, гиперкальциурия и др.) в ответ на небольшие дозы витамина D. Клинический полиморфизм, особенности патогенеза и метаболических расстройств, широкий диапазон ответной реакции на витамин D свидетельствуют о генетической гетерогенности витамин-D-резистентного рахита.

Основными критериями диагностики витамин-D-резистентного рахита служат:

· клинические проявления:

ü варусный тип и прогрессирующий характер костных деформаций нижних конечностей с отставанием физического развития;

ü доминантный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования патологии;

· биохимические отклонения в обмене электролитов:

ü низкий уровень фосфора в сыворотке крови, гиперфосфатурия;

ü нормальные показатели общего кальция в крови (2,3-2,75 ммоль/л);

ü повышение активности щелочной фосфатазы крови;

ü повышение уровня паратгормона в крови;

ü снижение абсорбции кальция и фосфора в кишечнике;

· результаты рентгенологического исследования, при котором выявляют два типа костных изменений:

ü либо изменения эпифизов костей с расширением зон пролиферации хряща, грубоволокнистую структуру кости с признаками остеоидной гиперплазии (полная аналогия с рахитом);

ü либо поражение метафизов уже сформировавшейся кости и проявления остеомаляции. Гистологически в костной ткани обнаруживают нарушение структуры костных каналов и трабекул, пролиферацию хряща, чередование усиленного образования остеоидной ткани с участками остеопороза.

 

Лечение. Пероральные препараты фосфаты: нейтральный фосфат 1-4 г/день разд. на 4-6 доз, 1-a кальцидол 25-50 нг/кг/день (max доза 2 мкг/день) х 1 раз в день до улучшения.

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит проявляется так же, как X-сцепленный гипофосфатемический рахит, но обусловлен дефектом гена на 12p13. При этом заболевании также нарушен транспорт фосфата в почках.

Аутосомно-рецессивный гиперкальциурический гипофос-фатемический рахит характеризуется гипофосфатемией и нормокальциемией, а также повышенной экскрецией фосфата и кальция. Уровень 1,25(OH)₂D₃ повышен, поэтому всасывание кальция в тонкой кишке усилено. Уровень ПТГ в сыворотке снижен. Клиническая картина: низкорослость, признаки рахита и остеомаляции; мочекаменная болезнь нехарактерна. Заболевание обусловлено мутациями генов Na/P-переносящих белков на 5-й и 6-й хромосомах.

Лечение. Первоначально заболевания этой группы объединяли по признаку резистентности к витамину D и пытались лечить очень высокими дозами витамина D. Когда же выяснилось, что основную роль в их патогенезе играет гипофосфатемия, стали назначать большие дозы препаратов фосфора. В результате у многих больных развивался вторичный гиперпаратиреоз. В настоящее время применяют комбинированное лечение препаратами фосфора и витамина D. Под влиянием витамина D повышается уровень кальция в сыворотке, что предупреждает вторичный гиперпаратиреоз.

Средство выбора при лечении витамин-D-резистентного рахита - кальцитриол. Так как этот препарат быстро метаболизируется, снижается риск гиперкальциемии. Кальцитриол назначают внутрь в дозе 0,5-2 мкг/сут и корректируют ее, чтобы избежать гиперкальциемии и усиления экскреции фосфата. Для поддержания нормального уровня фосфора в сыворотке обычно используют фосфат калия либо комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты назначают внутрь, по 60-90 мг/кг/сут (в пересчете на фосфор) в 5 приемов. Максимальная суточная доза - 1250 мг фосфора. Во время лечения регулярно проводят УЗИ почек для выявления мочекаменной болезни. У некоторых больных лечение вызывает гиперпаратиреоз.

Толстый восходящий сегмент

ТВС ответственен за реабсорбцию натрия, хлоридов, кальция, магния, концентрирование и разведение мочи, улавливание аммония в медуллярном слое. Медуллярный ТВС регулируется вазопрессином, кортикальный ТВС – паратгормоном и кальцием (кальций-чувствительные рецепторы). Реабсорбция натрия в ТВС осуществляется натрий-калиевым-2-хлорид симптортером (NKCC, BSC). Этот транспортер ингибируется петлевыми диуретиками. Вазопрессин способен конвертировать транспорт NaCl на NaK2Cl. Регуляция калия на апикальной мембране обусловлена присутствием внутренне-очищающих АТФ-регулиремых калиевых каналов (ROMK). Кальций и магний реабсорбируются парацеллюдярным путем, создаваемым люминальным электропозитивным градиентом, который, в свою очередь, обеспечивается совместным действием NKCC и ROMK. Петлевые диуретики нарушают создание этого градиента и повышают экскрецию и кальция, и магния.

Ген NKCC может быть ответственен за развитие синдрома Бартера. Было установлено, что он мутирован у кровных родственников с синдромом Бартера.

Тубулопатии петли Генле

 

4.1 Врожденные первичные сольтеряющие расстройства (синдром Барттера/Гительмана)

В педиатрии особо важна диагностика тубулярных нарушений, сопровождающихся потерей солей («сольтеряющие»)

• По локализации:

ü петля Генле – Барттер синдром

ü дистальные канальцы – Гительмана

ü противоположный синдром – Liddle

ü псевдогипоальдостеронизм

Физиологические особенности: в петле Генле и дистальных канальцах реабсорбируются только неорганические компоненты канальцевой жидкости: натрий, калий, магний и практически половина общего количества кальция.

Транспорт калия в почках. Калий – основной катион клеточной цитоплазмы, где его концентрация во много раз выше содержания во внеклеточной жидкости. Такая разница потенциалов чрезвычайно важна для функционирования клеток нервной, мышечной ткани, включая миокард. Калий свободно фильтруется в клубочках почек, далее он почти полностью (до 95%) реабсорбируется. Если натрий всасывается по всей длине почечных канальцев, а с мочой экскретируется натрий, который не успел реабсорбироваться, то основная часть профильтрованного калия реабсорбируется до того, как моча достигнет собирательных трубок. Тот калий, который все-таки выделяется с мочой, специально секретируется в собирательных трубках. Секреция калия осуществляется основными клетками собирательных трубок.

Диуретические препараты амилорид, триамтерен подавляют секрецию калия, обладая калий-сберегающим эффектом. Транспорт калия регулируется активностью Na⁺/K⁺-АТФ-азы и калиевыми каналами. Альдостерон регулирует как деятельность транспортера Na⁺/K⁺-АТФ-азы, так и состояние калиевых каналов. Он увеличивает реабсорбцию натрия и секрецию калия. Спиронолактон блокирует рецепторы альдостерона, оказывая калий сберегающий эффект. Помимо почек калий выделяется желудочно-кишечным трактом и при потоотделении. На клеточное распределение калия влияют гормоны (инсулин, катехоламины, гормоны щитовидной железы, альдостерон), кислотно-щелочное состояние и повреждение клеток. Лизис клеток приводит к гиперкалиемии. Ацидоз способствует выходу калия из клеток (Н⁺ внутри клетки замещает К⁺), а эффект алкалоза противоположный. Катехоламины способствуют гипокалиемии. Связь между инсулином и поглощением клеткой калия двухсторонняя. Гиперкалиемия стимулирует, гипокалиемия угнетает выделение инсулина. Поэтому инсулин способствует входу калия в клетку. На этом основано действие глюкозо-инсулиновых растворов при гиперкалиемии. Концентрация калия в крови поддерживается за счет регуляции его секреции. Альдостерон усиливает секрецию калия в дистальном отделе канальцев и собирательных трубочках. Инсулин уменьшает выделение калия, увеличивая его концентрацию в крови, при алкалозе выделение калия увеличивается. При ацидозе - уменьшается.

 

Задание 6

Диуретики – это группа лекарственных веществ, которые способствуют выделению натрия с мочой, тем самым вызывая уменьшение объема внеклеточной жидкости. Механизмы действия диуретиков различны. Ингибиторы карбоангидразы блокируют секрецию ионов водорода в проксимальном канальце и угнетают реабсорбцию бикарбоната и натрия. Петлевые диуретики блокируют Na⁺, K⁺,2Cl^- - котранспортер в толстом восходящем колене петли Генле. Тиазидовые диуретики угнетают Na⁺,2Cl^- - котранспортер в дистальном извитом канальце. Осмотические диуретики уменьшают реабсорбцию натрия в результате угнетения парацеллюлярного всасывания воды. Только петлевые диуретики непосредственно блокируют транспортер калия, однако все типы диуретиков могут вызывать гипокалиемию из-за потери калия почками. Какими механизмами объясняется повышенная секреция калия?

Ответ

Осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы угнетают всасывание калия в проксимальном канальце. Все диуретики увеличивают доставку жидкости к собирательным трубкам коры почек, что приводит к усиленной секреции калия. Все формы диуретиков истощают запасы натрия в организме, повышая концентрацию альдостерона в циркулирующей крови, что вторично стимулирует секрецию калия.

 

Врожденные первичные сольтеряющие расстройства часто обобщаются под термином «синдром Барттера». Все известные варианты заболевания наследуются аутосомно-рецессивным путем и имеют общие клинические характеристики:

ü Почечную потерю солей;

ü Гипокалиемический метаболический ацидоз;

ü Нормотензивный гиперренинемический гиперальдостеронизм.

В 1962 г. E. Bartter впервые описал синдром, характеризующийся гипокалиемией, метаболическим алкалозом, высокой активностью ренина плазмы, гиперальдостеронизмом и гиперплазией юкстагломерулярных клеток. При этом АД не было повышено, периферические отеки отсутствовали. Как правило, уровень магния в крови и экскреция кальция с мочой при синдроме Барттера – в пределах нормальных величин. Через 2 года после описания синдрома Барттера были представлены аналогичные по клиническим проявлениям наблюдения H. Gitelman – наследственная патология, которая сопровождалась не только выраженной гипокалиемией, но и гипокальциурией, гипомагниемией.

Ведущее звено патогенеза синдрома Барттера, приводящее к характерным клиническим признакам – потеря способности почек задерживать калий. Simon D.B. с соавторами (1996) выявили гены, кодирующие различные медиаторы Na⁺ и Cl ^-, реабсорбции на различных уровнях нефрона (рис.10). В частности, потеря функции тиазид-чувствительной Na-Cl ко-транспортера (TSC) в дистальных извитых канальцах был найден при синдроме Гительмана. Этот ко-транспортер, как полагают, является наиболее важным медиатором реабсорции Na-Cl в этом сегменте нефрона и работает как антагонист тиазидных диуретиков. При синдроме Гительмана доказана мутация тиазид-чувствительного Na/Cl-котранспортера NCCT (SLC12A2) в дистальном канальце нефрона с локусом кодирования TSC на хромосоме 16q13. Этот дефект приводит к истощению NaCl, гиповолемии и метаболическому алкалозу.

Снижение сосудистого объема активирует РААС, повышает уровень альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции Na⁺ через эпителиальный Na⁺ канал дистального нефрона для поддержания внутрисосудистого объема. Реабсорбция Na⁺, через этот канал косвенно связан с экскрецией К⁺ и Н⁺, что приводит к характерному гипокалиемическому алкалозу. Длительная стимуляция секреции ренина приводит к гиперплазии клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА): развивается гиперренинемия, гиперальдостеронемия – синдром вторичного гиперальдостеронизма. Гиперальдостеронемия вызывает дальнейшее усиление потери калия в почках и активизирует калликреин. Калликреин и сосудорасширяющие простагландины противодействуют сосудосуживающему эффекту ангиотензина II, в результате уровень АД не повышается. Гипокалиемия из-за потери К⁺ с мочой в отсутствие АГ позволяет заподозрить этот синдром.

При синдроме Бартера выделено два разных гена, которые участвуют в возникновении «истинного/классического Барттера» и «антенатального» варианта, что указывает на генетическую разнородность этих нарушений. Буметанид-чувствительный Na-K-2Cl ко-транспортер (NKCC2, также известный как SLC12A1) обеспечивает реабсорбцию Na⁺ и Cl^- в восходящем толстом колене петли Генле (TAL), и потеря функции ко-транспортера приводит к клиническим проявлениям синдрома Барттера. Simon D.B. с соавторами (1996) показали связь синдрома Барттера с NKCC2 локуса на хромосоме 15q15-q21 и определили мутации для этого гена. Эти мутации ответственны за инактивацию ко-транспортера Na-K-2Cl, в результате чего происходит потеря солей, активация РААС, что увеличивает секрецию альдостерона и увеличивает реабсорбцию Na⁺ в дистальных нефронах в обмен на К⁺ и Н⁺, что приводит к гипокалиемическому алкалозу.

 

 

Рисунок 10 - Схема нефрона, иллюстрирующая основные нарушения в результате мутаций специфических медиаторов реабсорбции Na⁺. Цифры показывают процент отфильтрованной реабсорбции Na⁺ в толстом восходящем колене петле Генле; NCCT, Na+- Cl- ко-транспортер, тиазид-чувствительные; NKCC2, Na⁺-K⁺-Cl^- транспортер - 2; ROMK, К⁺ канал ROM –К (15)

 

Кроме того, реабсорбция примерно 25% профильтрованного кальция также происходит в TAL петли Генле и связана с реабсорбцией Na+. Потеря реабсорбции Na+ приводит к гиперкальциурией у этих пациентов. Ho K, и др. (1993) клонировали вовнутрь выпрямительный канал, названный ROMK (символ локус KCNJ1). Этот канал, выраженный на апикальной мембране клеток TAL петли Генле, характеризуется двумя трансмембранными доменами и содержит протеин киназу А фосфорилирования, необходимые для нормальной деятельности канала. ROMK участвует в рециклинше K⁺ толстом восходящем отделе петле Генле.

Таким образом, в основе возникновения синдрома Барттера лежит мутация: Na-K-2Cl транспортера,K-канала и Cl-канала, а также мутация генов, кодирующих структурные белки ионных каналов эпителиоцитов: SLC12A1(15q21), KCNJ1(11q24), BSND (1p31), CASR (3q21), CLCNKB (1p36).

В развитии синдрома Гительмана идентифицировано участие только одного гена – NCCT (16q13), мутация тиазид-чувствительного Na/Cl -котранспортера в дистальном канальце нефрона.

Клинические проявления при синдроме Барттера, за исключением артериальной гипертонии, во многом сходны с низкорениновой формой гиперальдостеронизма – синдромом Конна (альдостеромой коры надпочечников): выраженная мышечная слабость, судороги, полиурия, нарушение концентрационной способности почек, выделение мочи с высоким содержанием хлора. При всех вариантах синдрома Барттера формируется гиперпродукция почечных простагландинов, развивается гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз, повышенная экскреция натрия, калия, хлоридов. При синдроме Гительмана, помимо перечисленных симптомов, выявляется гипомагниемия и гипокальциурия. При гистологическом исследовании почечной ткани гиперплазию ЮГА не обнаруживают. Синдромы Барттера и Гительмана дифференцируют по клиническим симптомам, течению заболевания, по наличию признаков кальцификации почек, по содержанию магния в сыворотке крови. Кроме того, помимо общих клинических проявлений, отдельные варианты синдрома Барттера, обусловленные различными генетическими мутациями, имеют существенные различия. С учетом клинической перспективы выделяют четыре различных вариантов:

1) Антенатальный синдром Барттера (аСБ) – тяжелый вариант, ведущий к развитию полигидрамниона и преждевременным родам вследствие избыточной продукции мочи in utеro. При неонатальном варианте синдрома Барттера наблюдается тяжелое течение заболевания с выраженной полиурией, дегидратацией, гипертермией, гиперкальциурией, развивается кальциевый нефролитиаз. Заболевание быстро прогрессирует, часто имеет летальные исходы. Генерализованные симптомы относятся за счет повышенной системной и почечной продукции простагландинов, и лечение индометацином, ингибитором синтеза простагландинов, является эффективным терапевтическим выбором. При аСБ функция фуросемидчувствительного натрий хлоридного котранспортера NKCC2 в толстом восходящем отделе петли Генле либо непосредственно, либо косвенно нарушена в результате мутации в генах NKCC2 (SLC12A1) или ROMK1 (KCNJ1).

2) аСБ ассоциированный с нейросенсорной тугоухостью. Вызван мутацией эссенциальной субъединицы (барттин, BSND) почечного хлоридного канала (CLC-Ka и Kb).

ü Всегда тугоухость;

ü Более выраженная потеря солей и жидкости;

ü Гиперкальциурия и нефрокальциноз – редко;

ü Высокий риск развития прогрессирующей почечной недостаточности в зависимости от типа мутации.

3) Классический синдром Барттера (кСБ)

ü Выраженная гипокалиемия и потеря солей приводит к мышечной слабости и снижению внутрисосудистого объема на 1 году жизни с задержкой роста.

ü Нефрокальциноз, полигидроамнион и преждевременные роды – редко.

ü Мутация гена почечного хлоридного канала CLCNKB.

4) Синдром Гительмана (СГ) – гипокальциурически-гипомагнеземический вариант – является наиболее частым наследственным сольтеряющим заболеванием.

Частыми клиническими симптомами являются:

ü Транзиторная мышечная слабость

ü Карпопедальные спазмы, эпизоды тетанических судорог

ü Боли в животе

ü Ранний признак: задержка роста – не часто.

Синдром может быть разделен на различные подтипы в зависимости от мутировавшего гена (табл. 12).

 

Таблица 12 – Подтипы синдрома Барттера/Гительмана в зависиимости от мутировавшего гена

Название	Тип синдрома Барттера	Мутация гена, кодирующего
Неонатальный синдром Барттера	тип 1	NKCC2
Неонатальный синдром Барттера	тип 2	ROMK
Классический синдром Барттера	тип 3	CLCNKB
Синдром Барттера с нейросенсорной тугоухостью	тип 4	BSND
Синдром Барттера, ассоциированный с аутосомно-доминантной гипокальциемией	тип 5	CASR
Синдром Гительмана	-	SLC12A3 (NCCT)

 

Натрий является основным определяющим фактором внутрисосудистого объема, важно, чтобы почти все его профильтровавшееся количество было реабсорбировано в почечных канальцах. Поэтому при синдромах Барттера и Гительмана активируются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание внутрисосудистого объема и АД: активация ренин-ангиотензинной оси (гиперальдостеронизм), что усиливает дистальную реабсорбцию натрия в обмен на калий и протоны водорода (Н⁺) (табл. 13).

 

Таблица 13 - Клинические признаки первичных сольтеряющих болезней с гипокалиемией

 

Признаки	аСБ	аСБ с тугоухос-тью	кСБ	Синдром Гительмана
Генный дефект	SLC12A1 KCNJ1	BSND двугенная	CLCNKB	SLC12A3
Возраст развития симптомов	Антена-тально	Антенаталь но	Варьирует	Детский и подростковый возраст
Полигидрамнион/ недоношенность	Есть	Есть	Редко	Нет
Полиурия	Есть	Есть	Обычно есть	Нет
Остановка в развитии	Есть	Есть	Обычно есть	Нет
Отставание в росте	Есть	Есть	Обычно есть	Очень редко
Мышечные спазмы, тетания, слабость	Нет	Нет	Очень редко	Есть
Нефрокальциноз	Есть	Нет	Редко	Нет
Нейросенсорная тугоухость	Нет	Есть	Нет	Нет
Эпизоды дегидратации	Тяже-лые	Тяжелые	Редко тяжелые	Легкие
Mg2+ в плазме	Нормальный	Нормальный или низкий	Нормальный или низкий	Низкий
Экскреция Са2+ с мочой	Высокая	Транзитор. низкая или нормальная	Обычно нормальная	Низкая
Экскреция NaCl с мочой	Высокая	Очень высокая	Вариабельное повышение	Слегка повышена
Max осмоляльность мочи	Изо-/ гипостенурия	Изо-/ гипостенурия	Обычно нормальная	Нормальная
Экскреция PGE2* с мочой	Высокая	Высокая	Часто повышена	Обычно нормальная
Примечание: PGE2, простагландин Е2

 

Синдром Барттера характеризуется гиперренинемией на фоне гиперплазии юкстагломерулярных клеток. Нефрокальциноз у детей может наблюдаться не только при I, но и при II типе синдрома Барттера. При II типе также выявляется гиперпростагландинурия, эффективна терапия индометацином. При III типе синдрома Барттера гипомагниемия может быть мало выражена, наблюдается нормокальциурия. Пациенты с IV типом синдрома Барттера страдают глухотой.У пациентов с синдромом Гительмана заболевание протекает более мягко, проявляется в позднем детском возрасте или даже у взрослых людей. В некоторых случаях описано бессимптомное течение заболевания, однако приводятся наблюдения с выраженными нейромышечными проявлениями, развитием тетании. В большинстве случаев синдром Гительмана имеет благоприятный прогноз. Несмотря на длительную гипокалиемию, могут отсутствовать выраженные нарушения функции почек и мышечные расстройства. При значительной потере натрия на фоне его избыточной экскреции у пациентов с синдромами Барттера и Гительмана наблюдается активация РААС, что приводит к развитию вторичного альдостеронизма. Однако артериальная гипертония, которая могла бы сформироваться на фоне вторичного альдостеронизма по аналогии с другими формами АГ, при данном синдроме не наблюдается: по мере прогрессирования заболевания (полиурия, дегидратация) нормотония переходит в хроническую артериальную гипотонию. К числу патофизиологических механизмов, приводящих к развитию артериальной гипотонии у этих пациентов, относят нарушенную регуляцию сосудистого тонуса – резистентность к вазоконстрикторам и активацию системы оксида азота.

При развитии хронической гипотонии больные предъявляют жалобы на утомляемость, головокружение, неясное, затуманенное зрение. Чаще эти симптомы проявляются в летнее время года. При обследовании, по данным клинического и суточного мониторирования АД, выявляется АД<100/65 мм рт. ст. Примечательно, что при синдроме Барттера ортостатическая гипотония развивается редко.