Воздуховод (оротрахеальный, назотрахеальный)

 

Назофарингеальные и орофарингеальные воздуховоды отодвигают корень языка вперёд и предупреждают обструкцию дыхательных путей. Тем не менее при использовании воздуховода требуется запрокидывание головы. Это необходимо потому, что во время сгибания шеи кончик воздуховода прижимает корень языка к задней стенке глотки. Эти приспособления могут спровоцировать явление ларингоспазма или рвоты при сохранённых рефлексах с верхних дыхательных путей. Преимущество носоглоточных воздуховодов – применение у больных с тризмом.

 

Оротрахеальные воздуховоды: при введении открывают рот пострадавшего с помощью шпателя. Затем вводят воздуховод поверх языка. Вначале воздуховод вводят в рот обратной кривизной (выпуклостью вниз), а затем ротационным движением устанавливают в нужное положение.

Назофарингеальный воздуховод. Воздуховод смазывают раствором местного анестетика, глицерином и вводят. При этом ощущается прохождение по задней стенке носоглотки. Затем трубку продвигают до оптимального воздушного потока.

Ларингеальную маску

Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего необходимо наличие для каждого пациента, по крайней мере, 3 размеров маски.

Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед, для чего используют плоскую подушку высотой 7–10 см. Из обтуратора маски удаляют воздух и придают ему плоскую форму с отвернутым назад передним краем. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем. Маску вставляют в рот пациента, левый указательный палец размещают на верхней поверхности маски – между маской и твердым небом. Продвигают маску до контакта с задней стенкой глотки. Скользящими движениями правой руки продвигают маску. Указательный палец левой руки, поднятый вперед, облегчает продвижение маски и предупреждает возможность изгиба и заворота кончика маски. Маску продвигают до появления характерного ощущения сопротивления при вклинивании кончика маски в верхний пищеводный сфинктер, после чего раздувают манжету.

Преимущества:

· скорость и простота установки,

· наличие разных размеров,

· более эффективная вентиляция по сравнению с лицевой маской,

· позволяет избежать ларингоскопию.

Ограничения:

· не защищает от аспирации,

· не подходит в ситуациях, когда требуется использование высокого давления на вдохе,

· невозможно санировать нижние ДП.

Комбитьюб

Комбитьюб представляет собой трубку, которую вслепую вводят и чаще всего попадают в пищевод. Этот метод использует персонал, не способный или не имеющий возможности выполнить интубацию трахеи. Дистальная манжета раздувается в пищеводе, проксимальная в ротоглотке, через множественные отверстия на уровне гортаноглотки воздух попадает в гортань и трахею.

Преимущества:

· Скорость и простота установки

· Позволяет избежать ларингоскопию

· Предотвращает аспирацию (?)

· Можно использовать, когда давление на вдохе высокое

Ограничения:

· доступны только 2 размера,

· есть риск вентиляции через желудочный просвет,

· повреждение манжет при установке,

· травма во время установки,

· только для одноразового использования.

Интубационную трубку

Эндотрахеальная трубка позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращает аспирацию, обеспечивает вентиляцию, оксигенацию, позволяет проводить санацию.

1. Подберите соответствующий размер трубки и клинка ларингоскопа.

2. Положите больного на спину.

3. Проведите преоксигенацию в течение 3–5 минут.

4. Откройте рот больного правой рукой. Возьмите ларингоскоп в левую руку и введите клинок в ротовую полость, сместив язык. Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперёд, осмотрите рот, язычок, глотку и надгортанник. Поднимите надгортанник, отдавливая его основание. Осмотрите черпаловидные хрящи и вход в гортань, голосовую щель.

5. Введите интубационную трубку, раздуйте манжету.

6. Убедитесь в правильной установке трубки, выполнив аускультацию.

7. Зафиксируйте трубку, проводите вентиляцию.

Интубацию трахеи должен выполнять только обученный персонал, т.к. этот метод имеет ряд особенностей, осложнений.

Преимущества

· Позволяет повысить FiO2до 100%.

· Изолирует ДП, предотвращая аспирацию.

· Позволяет санировать ДП.

· Альтернативный путь для введения препаратов.

Ограничения

· Обучение и опыт абсолютно необходимы

· Неудавшаяся попытка, пищеводная интубация

· Риск ухудшения повреждения спинного и головного мозга во время ларингоскопии.

Коникотиреостомию.

Показание: невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей любым другим методом.

Осложнения

1. Смещение канюли:

· эмфизема,

· кровотечение,

· перфорация пищевода.

2. Гиповентиляция.

3. Баротравма.

Контрольные вопросы:

1. Как определить обструкцию дыхательных путей?

2. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

3. Как оценить качество дыхания пациента?

4. Правила искусственного дыхания «рот в рот».

5. Когда производится дыхание «рот в нос»?

6. Преимущества использования воздуховодов.

7. Методика интубации трахеи

Искусственная вентиляция легких:

· лицевая маска – при проведении ИВЛ маской следует обеспечивать плотное ее прилегание ко рту пострадавшего;

· дыхательный самозаполняющийся мешок – можно использовать с маской, ларингеальной маской, интубационной трубкой и др. Дыхательный самозаполняющийся мешок снабжен нереверсивым клапаном, обеспечивающим однонаправленный поток газовой смеси. Дыхательный мешок может быть снабжен также дополнительным мешком, создающим повышенную концентрацию кислорода. Масочная вентиляция может служить подготовительным этапом к интубации трахеи;

· аппараты ИВЛ.

Вентиляция мешком АМВU

Преимущества

· Позволяет избежать прямой контакт.

· Позволяет повысить концентрацию О2 – до 85%.

· Может быть использована с лицевой маской, ЛМА, Combitube, эндотрахеальной трубкой.

Ограничения

· При использовании с лицевой маской:

· риск неадекватной вентиляции,

· риск раздувания желудка.

Контрольные вопросы:

1. Методики ИВЛ.

2. Преимущества ИВЛ.

Виды прекращения кровотока

Фибрилляция желудочков

Неопределенные нерегулярные волны

· Нераспознаваемые комплексы QRS.

· Произвольная частота и амплитуда.

· Некоординированная электрическая активность.

· Крупно/мелковолновая.

· Исключить артефакты –движение.

Желудочковая тахикардия

Мономорфная ЖТ

· Ритм с широкими комплексами

· Высокая частота

· Постоянная морфология QRS

ПолиморфнаяЖТ

· Torsadedepointe.

Асистолия

· Отсутствует активность желудочков(комплекс QRS)

· Активность предсердий (зубец P) может быть

· Редко прямая линия

· Возможность мелковолновой ФЖ.

ЭМД

· Клиника остановки кровообращения

· На ЭКГ присутствует электрическая активность.

Контрольные вопросы:

1. Виды прекращения кровотока.

2. Отличия фибрилляции желудочков от желудочковой тахикардии.

3. Характеристика асистолии

4. Что такое ЭМД?

Дефибрилляция

Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.

Рекомендация для негоспитальной реанимации: сначала 2 мин непрямого массажа сердца, затем дефибрилляция. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» выполнения СЛР перед дефибрилляциейпри внезапной остановке кровообращения вне медицинского учреждения. Однако, интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда не должна превышать 3 мин, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. Продолжительная ФЖ истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит ФЖ, спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. Исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5–3 мин до подачи разряда не увеличивают общий уровень выживаемости при ФЖ, но увеличивают уровень выживаемости при ФЖ, если интервал между вызовом бригады врачей и её прибытием составляет более 4 мин.

Данные показали значительное повышение выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения ФЖ, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР принесёт большую пользу.

Правила дефибрилляции

Бифазные импульсы – 120–200 Дж или 360 Дж в зависимости от модели. Второй и последующие разрядные импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы – 360 Дж.

Наложение электродов – стандартное передне-боковое. Можно использовать передне-заднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное.

Механизм действия

· Деполяризуется вся масса миокарда

· Естественные пейсмейкеры возобновляют работу

Успех зависит от прохождения через миокард максимальной энергии разряда, что определяется:

· Расположением электродов

· Трансторакальным сопротивлением

· Энергией разряда

· Массой тела.

Трансторакальное сопротивление зависит от:

· Размера электродов

· Степени контакта с кожей

· Прилагаемого давления

· Фазы вдоха (дефибрилляцию лучше выполнять на выдохе).

Дефибрилляторы

Типы:

· ручной

· автоматический

· монофазный или бифазный

Бифазные дефибрилляторы:

· требуют меньше энергии для работы

· меньше конденсаторы и батареи

· легче и более транспортабельны

Повторные бифазные разряды с энергией < 200 Дж. более эффективны в прекращении ФЖ/ЖТ чем нарастающие монофазные разряды.

Для того, чтобы провести дефибилляцию, необходимо:

· включить дефибриллятор в режим монитора,

· на пластины нанести гель,

· расположить пластины правильно: sternum– справа на верхней половине грудины ниже ключицы, apex– в область верхушки сердца, ниже левого соска,

· обе пластины сильно прижать к грудной клетке,

· выбрать заряд, произвести дефибрилляциюнажатием соответствующих кнопок,

· в течение 5 минут проводить комплекс СЛР, после чего оценить эффект.