Психосоматическая личностная структура

Эгоцентризм

В проведенных многочисленных исследованиях было показано, что существуют неспецифические психологические особенности, характерные в целом для всех больных с самыми разнообразными вида­ми психосоматической патологии. К таким психо­логическим чертам относятся эгоцентризм, лично­стная незрелость, инфантилизм, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации, а также недостаточная степень эмо­циональной вовлеченности в происходящие собы­тия, неумение описывать нюансы собственных пере­живаний, находить точные слова для самовыражения. Я. Рейковский отмечает в связи с этим, что благопри­ятные условия для возникновения психосоматичес­ких заболеваний складываются в том случае, если доминирующими являются личные интересы и по­требности, а достижение личных целей — главным источником жизненной активности.

Большинство авторов рассматривают эгоцент­ризм, с его фиксированностью на собственных интересах, в своем психологическом мире, на те­лесных ощущениях с недоучетом или игнорирова­нием интересов других людей, требований внеш­ней ситуации, окружающего мира в его прост­ранственно-временном континууме, как обязательную принадлежность «психосоматической» лично­стной структуры. Сосредоточенность на разнооб­разных — эмоциональном, физическом, психо­логическом, экзистенциально-философском — ас­пектах собственного «Я» делает это «Я» грандиоз­ным, затмевающим для индивида окружающих его людей. Весь мир сужается до размеров собствен­ного «жизненного пространства», в котором толь­ко и могут происходить действительно значимые для индивида события. Эгоцентрическая направ­ленность личности обнаруживает себя в гипертро­фированно рациональном отношении к миру, прагматизме, потребительских склонностях, рентных установках.

Так, по данным Я. Рейковского, поступки паци­ентов с гипертонической болезнью, в соответствии с результатами проведенного экспериментально-психологического исследования, оказались почти исключительно «потребительскими», тогда как здо­ровые люди, кроме проявлений концентрации на себе самом, обнаружили также способность концен­трации на внешней ситуации, на ее требованиях, на интересах окружающих. При этом больные по сравнению со здоровыми получили значительно меньше показателей самоодобрения. У больных также было значительно меньше, чем у здоровых, показателей активности, готовности к преодоле­нию трудностей, к достижению целей. «Не исклю­чено, — отмечает автор, — что доминирующие у больных эгоцентрические установки могут быть источником частых и очень сильных эмоциональ­ных реакций, которые с большим трудом поддают­ся контролю».

Экспериментально-психологические и клини­ческие исследования, проведенные в лаборатории Рейковского (1979), позволили автору прийти к зак­лючению о том, что эмоциональные реакции боль­ных с разнообразными психосоматическими нару­шениями свидетельствуют «об особенно высокой степени концентрации на себе самом, или, выража­ясь иначе, о доминирующей роли "структуры Я" как механизма, регулирующего поведение, при одновременном отсутствии адекватных средств для удовлетворения связанных с этим потребнос­тей или при неодобрении своего "Я"».

При этом «структура Я», в соответствии с пред­ставлениями Рейковского, формируется под влия­нием информации, поступающей от собственного организма, — информации о протекании и резуль­татах предпринятой субъектом деятельности, а так­же под влиянием оценок и мнений окружающих. Та­ким образом, эгоцентрическая направленность личности формируется на основе неодобрения те­лесных аспектов «Я», неприятия (или амбивалент­ной оценки) соматического (биологического) уров­ня «Я-концепции».

Автор формулирует гипотезу, согласно кото­рой одним из потенциальных факторов, обуслов­ливающих психосоматические заболевания, мо­жет быть дефект в процессе социализации инди­вида. Этот дефект определяется как односторон­нее развитие эгоцентрических установок, которые индивид не одобряет вследствие интернализации социальных норм и которые он не в состоянии активно реализовывать, ввиду того что он их не одобряет. Такая внутренне противоречивая струк­тура личности с ограниченной способностью к са­мореализации, а вместе с тем к решению задач, следующих из выполняемых ролей, может стать гипотетически устойчивым источником наруше­ний в эмоциональном и вегетативном функцио­нировании человека.

Эмоциональный контроль

Каразу подчеркивает, что для больных разнооб­разными психосоматическими заболеваниями ха­рактерно формирование наиболее жестких и арха­ичных защитных механизмов отрицания и реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные, по его мнению, не способны выражать от­рицательные чувства, особенно агрессивность. В со­ответствии с представлениями Каразу, многие па­циенты с психосоматическими заболеваниями рассматривают психологический конфликт как при­знак слабости характера, а эмоциональные пробле­мы — как равнозначные симуляции; типичным для них является отношение к проявлениям зависимо­сти как к чему-то постыдному.

Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживается стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности. Высокий эмоциональный контроль описывается наряду с такими качества­ми больных психосоматическими расстройствами, как обязательность, ответственность, развитое чув­ство долга, повышенная нормативность, привер­женность морально-этическим нормам, носящая подчас гипертрофированный характер.

Чрезмерный самоконтроль обнаруживается не только на ментальном, психологическом уровне, но и во внешнем поведении, позах, походке, почерке, же­стах, мимике, словом, во всех аспектах невербальных проявлений. Движения постоянно контролируют­ся и регламентируются, приобретают оттенок ско­ванности, «деревянности», интонационные характе­ристики речи сглаживаются: производится впе­чатление монотонности и однообразия.

Инфантилизм

Н. Д. Былкина считает, что для психосоматичес­ких теорий «новой волны» очень важной предпо­сылкой оказалось разработанное Дж. Райхом поня­тие инфантильной личности, для которой харак­терны зависимость и пассивность, детские способы мышления, тенденция к реагированию действиями, завышенные притязания, пассивная агрессивность. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессив­ном поведении, фантазии стереотипны и примитив­ны, они «эмоционально сцеплены» с «ключевой фигурой», обычно с матерью.

В некоторых психосоматических теориях ис­пользуется понятие «потери объекта» («объектная потеря»), в которое вкладывается смысл как про­цесса действительной, угрожающей или вообража­емой потери значимого объекта; это может быть смерть близкого человека или длительное отсут­ствие контакта с ним. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры» — наиболее значимого в жиз­ни лица. Пациенты с психосоматическими наруше­ниями не умеют адекватно перерабатывать пережи­вания потери объекта, которая вследствие этого остается непреодоленной, не утратившей своей актуальности. Длительный хронический стресс тако­го рода может приводить к формированию заболе­вания.

При этом психологическая зависимость от дру­гого лица может проявляться как в положительных чувствах по отношению к нему, так и в отрицатель­ных. Любое сильное эмоциональное переживание взаимоотношений с другим человеком фиксирует его значимость в субъективной картине мира пере­живающего. Райх отметил, что психологические признаки зависимости выявляются у большинства пациентов с психосоматическими заболеваниями, симбиотически связанных с матерью и отличаю­щихся «недоразвитием личности» и эмоциональной незрелостью. По-видимому, все же речь может идти не о «недоразвитии» личности, т. е. о социальных качествах индивида, а скорее о «недоразвитии» ин­дивидуальности, психологической «модальности» индивида со свойственной ему известной степенью самостоятельности и автономности, способности принимать решения и брать на себя ответственность за сделанный выбор.

Личности с чертами инфантилизма переносят симбиотический характер взаимоотношений с ма­терью на все другие формы взаимоотношений: они выбирают сексуального партнера, выполняющего по отношению к ним доминирующую функцию «отца» или «матери», привносят черты ребячли­вости в профессиональные взаимоотношения, демонстрируя в формальной ролевой структуре повышенную зависимость от оценок окружающих, в основе которой неизменно лежит неуверенность в себе, неспособность отказаться от отношений за­висимости с окружающими.

Эмоциональная незрелость

Важным шагом в интерпретации психосомати­ческой патологии стала теория десоматизации—ресоматизации, сформулированная в конце 20-х гг. XX в. М. Шур. В соответствии с представлениями Шур в рамках теории десоматизации-ресоматизации предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается недостаточной дифференцированностью эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Лю­бое эмоциональное нарушение у таких личностей легко трансформируется в расстройство соматичес­ких функций. Причины психосоматических заболе­ваний, по мнению Шур, связаны с провалами в де­ятельности «Эго» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Напротив, развитое, зрелое «Эго» обеспечивает адекватный контроль побуждений и эмоций, неза­висимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если же под влиянием стресса защит­ные механизмы разрушаются, происходит регрес­сия на физиологический уровень реагирования и возникают условия для формирования сердечно­сосудистых, пищеварительных и других рас­стройств. При наличии физиологического сопровождения эмоции осознания ее как специфическо­го психологического переживания на уровне пси­хической деятельности не происходит.

С позиций теории Шур становится понятной не­высокая эффективность применения патогенети­ческой психотерапии в клинике внутренних бо­лезней. В соответствии с многочисленными пуб­ликациями по проблеме психотерапии психосома­тических расстройств эффективными в системе комплексных лечебно-реабилитационных меропри­ятий психосоматических заболеваний оказывают­ся преимущественно симптоматические методы ле­чения — гипноз, аутотренинг, разнообразные релак­сационные методики, биообратная связь. При по­пытках использовать патогенетические методы пси­хотерапии во многих случаях на эмоциогенную про­вокацию (анализ актуальной внутриличностной проблематики) следует обострение соматической симптоматики: отмечаются подъем артериального давления, приступ удушья, болевой синдром. Час­тые ухудшения соматического состояния с манифе­стацией соматической симптоматики при патогене­тической психотерапии психосоматических нару­шений приводят к их ограниченному использова­нию в клинике внутренних болезней.

Алекситимия

Среди факторов, предрасполагающих к воз­никновению психосоматической патологии, отме­чается такая психологическая особенность, как алекситимия. Термин «алекситимия» означает «не­достаток слов для выражения чувств». Термин предложен П. Сифнеосом для обозначения веду­щего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболева­ний, — ограниченной способности индивида к вос­приятию собственных чувств и эмоций, их адекват­ной вербализации и экспрессивной передаче. Сифнеос полагал, что эмоциональная невырази­тельность создает конфликтную ситуацию в меж­личностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологичес­кие реакции.

В современной интерпретации это понятие вклю­чает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощу­щений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах.

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмо­циональную жизнь, излагаются ими в терминах раз­дражительности, скуки, пустоты, усталости, недиф­ференцированного возбуждения или напряжения.

Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадек­ватны, воображение развито недостаточно, уровень абстрактно-логического мышления невысок. Алек­ситимики отличаются неразвитой фантазией, тен­денцией к импульсивности, бедностью межличност­ных связей. Для них типичны также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмо­циональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Обще­ние с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. Алекситимику трудно «работать» со снами, поскольку он редко их вспоми­нает, а если вспоминает, то скупо описывает.

Агрессивность

Мать с преневротической патологией, проявляя гиперопеку или латентное отвержение в воспита­нии, не может научить ребенка самостоятельной саморегуляции, самозащите, стратегиям совладания с напряжением. Отсутствие стабильности и понимания во взаимоотношениях с матерью, а так­же необходимого количества душевного тепла формирует у маленького человека чувство неуве­ренности, заставляя компенсаторно искать защи­ты в симбиотических взаимоотношениях либо, за­щищаясь, вступать с потенциально враждебным миром в отношения конфронтации. Враждебность к миру дополняется враждебностью к самому себе. Ауто- и гетероагрессивные черты становятся ус­тойчивой особенностью личности пациентов с са­мыми различными психосоматическими наруше­ниями.

Адресованное к другому человеку, группе лиц или собственной личности поведение называют аг­рессивным (агрессией). Оно характеризуется ини­циативностью и целенаправленностью. Цель агрес­сии — причинение вреда, нанесение ущерба, кото­рая достигается с применением силы или через уг­розы ее применить.

В рамках концепции агрессивного поведения крупнейшего представителя динамической психи­атрии Гюнтера Аммона рассматриваются три вида агрессии: конструктивная (открытое прямое проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом), деструк­тивная (открытое прямое проявление агрессии в со­циально неприемлемой форме или с социально не­гативным результатом) и дефицитарная (связанная с дефицитом соответствующих поведенческих на­выков и вследствие этого с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Дефицитарная форма агрессии, по данным современных авторов, в наибольшей степени характеризует пациентов с самыми разнообразными формами психосоматичес­кой патологии.

Неотреагированная (дефицитарная) агрессия мо­жет формировать неадекватную реакцию спазмирования сосудов мозга (гипертоническая болезнь) или коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца). Повышение артериального давления является адек­ватной реакцией на экстремальную внешнюю ситу­ацию, но хронически повышенное артериальное давление может поддерживаться подавленной не­осознаваемой агрессивностью.

Дефицитарная агрессивность характеризуется не­способностью к утолению гнева, в результате чего неотреагирование и длительное накопление, хронизация эмоций злости и гнева, помимо сосудистой гипертензии и стенокардии, может приводить к исто­щению иммунитета, вследствие чего облегчается формирование самого широкого спектра соматичес­ких расстройств. В этом случае дефицитарная аг­рессивность (распознаваемая при эксперименталь­но-психологическом исследовании в виде амбива­лентности агрессивных тенденций с признанием их значимости для личности при одновременном не­одобрении и чрезмерном контроле) выступает в ка­честве общего неспецифического фактора всех пси­хосоматических заболеваний.

Амбивалентность

Теоретически вполне допустимо предполагать, что предпосылки для формирования разнообразных со­матических нарушений во внутренних органах созда­ются тогда, когда психологические доминанты, опре­деляющие наиболее значимые личностные тенденции и соответствующее им поведение, в основе которых лежат противоположные по направленности физио­логические процессы (например, напряжение-рас­слабление), характеризуются амбивалентностью.

Об амбивалентности можно говорить, если ка­кая-либо значимая «психологическая доминанта» одновременно одобряется и не одобряется личнос­тью, одновременно признается и отрицается, скры­вается и обнаруживается в поведении. Так, например, у пациентов с психосоматическими нарушениями сердечно-сосудистой системы в качестве такой «психологической доминанты» выступает агрессивность, в то время как у пациентов с психосоматическими нарушениями желудочно-кишечного тракта наибо­лее часто «психологической доминантой» является паранойяльность (подозрительность, недоверчи­вость, обидчивость, ранимость).

Перфекционизм

Перфекционизм — стремление к совершенству, ригидная потребность безупречно выполнять все обязанности, все поручения и предъявляемые тре­бования. В основе этой психологической характери­стики лежит нереалистическая установка «всегда и во всем быть лучше всех» с непомерно завышенными требованиями как к окружающим, так и к себе. Перфекционизмом часто страдает инфантильный чело­век, не знающий своих «границ» и пределов своей профессиональной и личной компетентности. Об­раз жизни, посвященный активной реализации этой нереалистичной установки, практически всегда свя­зан с длительным напряжением, которое переводит организм человека и все его психические функции в режим экстремального существования. Хроничес­кое напряжение неизбежно ведет к астенизации, на фоне которой легко формируются эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного плана. Перфек­ционизм в значительной части случаев наблюдается в структуре невротической личности; он также ха­рактерен для «психосоматической» личностной структуры.

В психологической структуре лиц с разнообразны­ми психосоматическими нарушениями перфекционизм проявляется в виде таких социально-психоло­гических черт, как повышенная ответственность, обязательность, требовательность, чрезмерная нор­мативность с развитым чувством долга, с неуклон­ной приверженностью морально-этическим нормам, с обязательным соблюдением групповых ценностей и целей. Такие пациенты, акцентированные на груп­повых интересах в ущерб собственным субъектив­но-значимым склонностям, нередко производят впечатление «гиперсоциальных».

Поисковая активность

С точки зрения В. С. Ротенберга и В. В. Аршавского (1984), существует некоторая фундаменталь­ная детерминанта поведения людей - потребность в поиске, «потребность в самом процессе постоян­ного изменения».

С позиций сформулированной авторами концеп­ции поисковой активности она является «общим не­специфическим фактором, определяющим устойчи­вость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения». При этом пассивно-оборонительную реакцию во всех ее проявлениях авторы предлагают рассматривать как отказ от поиска в неприемлемой для субъекта ситу­ации, полагая, что не ситуация сама по себе, а отказ от поиска делает организм более уязвимым: «Стресс сменяется дистрессом тогда, и только тогда, когда поиск уступает место отказу от поиска».

К поисковым, согласно представлениям Ротенберга и Аршавского, не относятся все виды стерео­типного, автоматизированного поведения, условнорефлекторная деятельность, т. е. такое любое поведение, результаты которого могут прогнозиро­ваться с высокой степенью вероятности. К поиско­вому поведению не относятся такие специфические варианты отказа от поиска, как невротическая тре­вога и депрессия.

Поисковая активность обладает стимулирующим воздействием на организм и повышает его устойчи­вость к действию вредных факторов. Отказ от поис­ка, напротив, снижает адаптивные возможности орга­низма. При этом, как считают авторы, поисковая активность может быть более значимым фактором адаптации, чем испытываемые человеком положи­тельные эмоции: «...если положительная эмоция, чув­ство удовлетворенности не сопровождаются поис­ком, устойчивость организма к внешним воздей­ствиям остается низкой. Лучше отрицательные эмо­ции с поиском, чем положительные без него».

В связи с этим отмечается, что неизменное по­ложительное подкрепление, если оно не требует активных усилий от субъекта, обусловливает детренированность механизмов поисковой актив­ности и снижает возможности организма к противо­действию эмоционально-негативным воздействиям. Идеальным сочетанием поиска и положительных эмоций является творчество, когда сам процесс поиска доставляет удовольствие, а это удоволь­ствие подкрепляет и делает субъективно более при­ятным последующий поиск. Важным для понима­ния концепции поисковой активности является положение о том, что «поиск направлен не столько на изменение безнадежной ситуации, сколько на сохранение собственного определенного поведе­ния, обеспечивающего самоуважение».

С позиции концепции поисковой активности ав­торами интерпретируются психосоматические забо­левания, в частности связанные с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: «болезни достижения» — это «психосоматические заболева­ния, обусловленные хронической фрустрацией по­требности в поиске, дефицитом необходимой поис­ковой активности». «Болезни достижения», пишут авторы, это предостережение для тех, кто не скло­нен останавливаться на достигнутом. В целом же, в соответствии с концепцией, отказ от поиска «яв­ляется неспецифической предпосылкой к развитию самых разнообразных форм патологии».

Выученная беспомощность

Еще одним понятием, используемым для описа­ния роли психологических факторов в происхождении психосоматической патологии, является по­нятие выученной беспомощности.

Выученная беспомощность — это состояние, возникающее у человека или животных после бо­лее или менее длительного аверсивного воздей­ствия, избежать которого не удается (в экспери­ментах на животных для этих целей используется электрический ток, а людям предъявляется серия нерешаемых задач либо в процесс деятельности вводятся неустранимые помехи). У человека вы­ученная беспомощность проявляется эмоциональ­ными расстройствами (депрессия или невротическая тревога); на этом фоне возможно возникновение пси­хосоматических расстройств.

Основной характеристикой выученной беспо­мощности является ее тенденция к генерализации: будучи выработанной в одной конкретной ситуа­ции, она, как правило, распространяется на мно­гие другие, так что субъект перестает предприни­мать попытки справиться даже с теми задачами, которые поддаются решению.

Концепция «выученной беспомощности» («обу­ченной беспомощности»), или «безнадежности», как причины многих нарушений эмоциональ­ной или психосоматической природы, получила ши­рокое распространение в западной психологии. Представления зарубежных психологов об этом феномене изложены, в частности, в монографии Мартина Селигмена под названием «Безнадеж­ность» (М. Е. P. Seligman, 1975).

По мнению G. Engel,.A. H. Schmale(1967), разви­тию психосоматического заболевания после эмоци­онального стресса способствует состояние беспомощ­ности, когда все окружающее воспринимается как небезопасное и не доставляющее удовольствия, а сам человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, ко­торая разделяет его оценки и мнения, где он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероят­ность патологического воздействия эмоционально­го стресса на соматическую сферу уменьшается (I. Caplan, 1974). Поэтому социальную поддержку можно рассматривать как социально-психологичес­кий механизм, смягчающий отрицательные послед­ствия стресса (A. Dean, N. Lin, 1977). Для человека наличие социальных связей столь важно, что одно уже их отсутствие или недостаточность может рас­сматриваться в качестве самостоятельных причин стресса.

В монографии «Психосоматические расстрой­ства у детей» Д. Н. Исаев (2000), в частности, отме­чает, что «привязанность, возникающая между деть­ми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колос­сальное значение не только в качестве цементиру­ющего фактора, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безо­пасность. Формирование этого социального меха­низма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же слу­чаях, когда родительская забота была недостаточ­ной, а социальные отношения нарушались или от­сутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводили к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям».