Качественные синдромы нарушения сознания

Глава 18

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

В.Б. Ласков, С.А. Сумин

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- виды нарушений сознания;

- основные причины нарушений сознания;

- общие принципы интенсивной терапии коматозных состояний;

Уметь

- диагностировать нарушения дыхания и гемодинамики при комах;

- оценить состояние пациента;

- оказать неотложную помощь при комах;

Владеть

- навыком применения шкалы Глазго;

- способностью выполнить опрос очевидца развития коматозного состояния;

- диагностическим алгоритмом при острых нарушениях сознания.

 

Основными нормативными документами, определяющими порядки и стандарты медицинской помощи при острых нарушениях сознания, являются:

· Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 926-н от 15 ноября 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «Неврология», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 1047-н от 14 декабря 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 931-н от 15 ноября 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 928-н от 15 ноября 2012 г. Зарегистрировано в Минюсте России 27 февраля 2013 г. N 27353.

· Стандарт скорой медицинской помощи при неуточненной коме, утвержден приказом МЗ РФ № 1431-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 4 марта 2013 г. № 27488.

· Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте утвержден приказом МЗ РФ № 12824-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 18 февраля 2013 г. № 27168.

· Стандарт скорой медицинской помощи при судорогах, утвержден приказом МЗ РФ № 1082-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 11 марта 2013 г. № 27597.

· Стандарт скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной, утвержден приказом МЗ РФ № 1444-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 14 февраля 2013 г. № 27078.

· Стандарт первичной медико-санитарной помощи при генерализованной эпилепсии (фаза диагностики и подбора терапии), утвержден приказом МЗ РФ № 1439-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27631.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение), утвержден приказом МЗ РФ № 1692-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 22 марта 2013 г. № 27838.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утвержден приказом МЗ РФ № 635-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 25 января 2013 г. № 26710.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга, утвержден приказом МЗ РФ № 639-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 7 февраля 2013 г. № 26908.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелой миастении, осложненной кризом, утвержден приказом МЗ РФ № 1538-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27646.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при эпилепсии, утвержден приказом МЗ РФ № 1541-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27456.

· Стандарт специализированной медицинской помощи детям при эпилепсии утвержден приказом МЗ РФ № 2695-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 21 марта 2013 г. № 27822.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга, утвержден приказом МЗ РФ № 1740-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27483.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке утвержден приказом МЗ РФ № 1693-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2013 г. № 27985.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при поражении отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, утвержден приказом МЗ РФ № 616-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 21 января 2013 г. № 26618.

 

Нарушения сознания подразделяются на количественные и качественные. Количественные: оглушение, сопор, кома. Качественные: делирий, онейроидный синдром, аменция и сумеречное помрачение сознания (сумерки). Вариантом нарушения сознания может быть обморок - одно из проявлений острой сосудистой недостаточности, когда кровоснабжение головного мозга становится ниже критического уровня.

 

18. 1. Количественные синдромы нарушения сознания

Для количественных нарушений сознания (синонимы: синдромы выключения (угнетения) сознания) характерно снижение уровня бодрствования, двигательной активности и интеллектуальных функций вплоть до полного их угнетения и выключения. Синдромы выключения сознания возникают, как правило, вследствие морфологических или резко выраженных метаболических изменений в головном мозге.

Оглушение определяется как угнетение (снижение) сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Главными признаками оглушения являются повышение порога ко всем раздражителям и обеднение психической деятельности.

Примечание. По глубине угнетения сознания оглушение подразделяется на умеренное и глубокое. Разновидностями оглушения является обнубиляция ( «облачность сознания», «вуаль на сознании») и с омнолентность – одна изразновидностей синдрома оглушения, соответствующая состоянию полусна.

Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Дифференцированная реакция на боль сохранена, возможна страдальческая гримаса при неприятных или вызывающих боль манипуляциях. Больной сонлив, лежит с закрытыми глазами, неподвижен или совершает автоматические стереотипные движения. На короткое время при интенсивной стимуляции больной может быть активизирован и выведен из состояния сопора.

Кома – полное выключение сознания без признаков психической жизни. Характерна «неразбудимость» – невозможность выведения больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической деятельности, неоткрывание глаз даже на повторные болевые раздражители.

Неотложной помощи

К наиболее частым количественным синдромам угнетения сознания, при которых требуется срочное медицинское пособие, относятся обморок и кома. Коллапс и острая сосудистая недостаточность могут являться предвестниками обморочного состояния и также заслуживают самого пристального внимания (см. далее 6.1). Из качественных синдромов нарушения (помрачения) сознания наиболее часто срочное медицинское пособие требуется при делириозном синдроме.

Обморок (синкопé, от греч. synkopē – обморок; синонимы: синкопа, синкопальное состояние) характеризуется кратковременной потерей сознания и нарушением постурального тонуса (с невозможностью стоять), расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика, 2010; Левин О.С., 2011; Неврология: национальное руководство, 2010). Патогенез обморока – аноксически-ишемический, и в основном он определяется остро (подостро) возникающей недостаточностью мозгового кровообращения на фоне активации парасимпатических и (или) недостаточности симпатических влияний. В настоящее время более употребительны термины «синкопе» или «синкопа» с выделением различных вариантов патогенеза пароксизмальной утраты сознания.

Кома (от греч. koma – глубокий сон) – полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и нейровегетативными нарушениями. Несмотря на различие в начальных механизмах развития, основные патогенетические звенья комы достаточно стереотипны и составляют определенный биохимический каскад, этапы которого взаимосвязаны и во многом взаимообусловлены (Болезни нервной системы, 2007; Неврология: национальное руководство, 2010).

Итогом биохимических изменений являются: анокси-ишемические изменения мозговой ткани с возникновением в ней лактат-ацидоза, альтерация клеточных мембран, апоптоз (генетически запрограммированная смерть клетки) и локальный или диффузный отек головного мозга – являющийся универсальной реакцией мозга на повреждение с вторичным нарушением дыхания и гемодинамики.

Отек мозга приводит к повышению внутричерепного давления, следствием чего является уменьшение церебрального перфузионного давления с последующей вторичной ишемией мозговой ткани (новый «порочный круг»). В результате отека мозга появляется вторичная дислокация его ствола с развитием косоглазия, анизокории, снижением и выпадением корнеальных и зрачковых реакций, расстройствами дыхания и гемодинамики, усугубляющими степень нарушений неврологических расстройств.

Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют в значительной мере сходную симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия и проч., см. табл. 18.5.).

Коллапс (от лат. collabor, collapsus – ослабевший, упавший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак. Принципиальным отличием коллапса от шокового состояния является отсутствие характерных для последнего признаков: гипотензии, гипоперфузии, гипоксии тканей и гипотермии (глава 9 ). Данное состояние может возникнуть на фоне интоксикации, инфекции, гипо- или гипергликемии, пневмонии, надпочечниковой недостаточности, при физическом и психическом переутомлении. Клинически коллапс проявляется быстрым ухудшением состояния, появлением головокружения или потерей сознания (в этом случае речь будет идти об обмороке), кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, отмечается легкий акроцианоз, поверхностное, учащенное дыхание, синусовая тахикардия. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь аналогична лечению обморока.

О страя сосудистая недостаточность – нарушение венозного возврата из-за увеличения емкости сосудистого русла. Наличие острой сосудистой недостаточности у пострадавшего не обязательно должно сопровождаться обмороком; обморок развивается только при уменьшении кровоснабжения головного мозга ниже критического порога.

Делириозный синдром является классическим проявлением реакции головного мозга на экзогенную вредность. Возникает при тяжело протекающих соматических инфекционных и неинфекционных заболеваниях, менингитах, энцефалитах, в остром периоде черепно-мозговой травмы, в раннем послеоперационном периоде, при интоксикационном синдроме (лекарственные препараты, яды), в том числе и при хронической алкогольной интоксикации (у больных алкоголизмом), нарушениях обмена электролитов любой этиологии и др.

 

И шкалы комы Глазго

Градации состояния сознания при ЧМТ	Шкала комы Глазго (баллы)
Ясное
Оглушение умеренное	13-14
Оглушение глубокое	10-12
Сопор	8-9
Кома умеренная	6-7
Кома глубокая	4-5
Кома терминальная

Наличие множественных следов подкожных инъекций в типичных местах будет говорить о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позволяет предположить наркоманию.

При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, не дожидаясь лабораторного подтверждения, следует срочно в/в ввести 40–60 мл 40% раствора декстрозы (Глюкоза^♠). Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.

Делириозный синдром

Патогенетически обоснованным лечением делирия любой этиологии является дезинтоксикационная терапия (см. ниже), но при наличии психомоторного возбуждения лечение нужно начинать с его купирования, которое складывается из трех направлений:

1. Физическое удержание больного.

2. Лекарственная терапия.

Физическое удержание производится санитарами; больного укладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли. При использовании фиксирующих повязок нужно контролировать, чтобы не были пережаты кровеносные сосуды.

Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении включает назначение психотропных (нейролептических, транквилизирующих и ноотропных) препаратов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Нейролептическая и транквилизирующая терапия. При наличии выраженного психомоторного возбуждения главной задачей является его купирование. С этой целью на фоне физического удержания больному в/в вводится 4-6 мл 0,5% р-ра диазепама (Сибазон^♠, Седуксен^♠ и др.). Примерно в 70–80% случаев этой дозы бывает достаточно. Если через 5–10 мин не наступает купирования возбуждения, допускается повторное введение данного препарата в дозе, аналогичной первоначальной. Возможно использование 0,5–1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола, или дроперидола (в/в капельно 1-2мл 0,5% р-ра). Основная цель последующей седативной терапии – предупредить возможное возбуждение и вызвать длительный, до 16–18 ч, сон. Поддерживающие дозы седативных препаратов и кратность их введения подбираются индивидуально. Если делирий имеет алкогольную природу, рекомендуется введение массированных доз тиамина (Витамин В₁^♠) (2-3 раза в сутки в/м по 5 мл). В настоящее время для седации пациентов в ОРИТ перспективным представляется применение высокоселективного агониста α2-адренорецепторов дексмедетомидина (Дексдор^♠).

Терапия ноотропными препаратами. Одновременно с седативными препаратами назначаются ноотропы, нормализующие метаболические процессы в головном мозге.

Дезинтоксикационная терапия основного заболевания производится по показаниям и методикам, изложенным в главе 19.

Купирование обезвоживания, ликвидация метаболических сдвигов и нарушений водно-электролитного баланса производится по общепринятым правилам инфузионной терапии под контролем почасового диуреза и ЦВД (см. главы 6, 7, 17). В качестве инфузионных сред используют растворы коллоидов, кристаллоидов, низкомолекулярных декстранов, гидрокарбонат натрия, а также больному дают обильное питье. Дезинтоксикация осуществляется использованием метода форсированного диуреза. Продолжительность инфузионной терапии различна. При тяжелых делириях она длится от 12 до 48–60 ч. Показанием к прекращению инфузионной терапии служит устранение признаков дегидратации, нормализация соматического состояния и сна.

Симптоматическая терапия

1. Устранение гемодинамических сдвигов.

2. Предупреждение или ликвидация нарушений функции почек и печени.

3. Лечение интеркуррентных заболеваний.

4. При лечении больных, находящихся в алкогольном делирии, обращается особое внимание на состояние ССС, так как наиболее частая причина их гибели – ОССН.

Вопросы госпитализации. Наличие неосложненного делириозного состояния у стационарного больного не является показанием для госпитализации в психиатрическую больницу. При наличии осложненного делириозного состояния вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести и характера основного соматического заболевания и заключения психиатра. При возникновении алкогольного делирия в домашних условиях – срочная госпитализация в психиатрическую больницу с использованием физического удержания больного; при возникновении данной патологии у соматических больных в условиях стационара (например, в раннем послеоперационном периоде) лечение, как правило, осуществляется на месте в сотрудничестве с психиатром.

18.11. Неотложная помощь при потере сознания

При поступлении больного в стационар в коматозном состоянии, минуя этап СП, до выявления причины заболевания следует выполнить следующие лечебные мероприятия:

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, при наличии показаний – ИВЛ.

2. По показаниям, введите в/в 40–60 мл 40% раствора декстрозы (Глюкоза^♠). Если причина коматозного состояния – гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях декстроза будет усваиваться как энергетический продукт.

Примечание. Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкоза не причинит вреда.

3. Купируйте судорожные припадки (диазепам) при их наличии.

4. Начните борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита.

5. Восстановите КОС и электролитный баланс.

6. Введите тиамин (Витамин В₁^♠) (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).

7. При наличии признаков острого отравления подберите специфическое противоядие, начните антидотную терапию.

8. Защитите глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают, приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Для предупреждения этого осложнения необходимо периодически, по мере высыхания роговицы, производить закапывание глазных капель сульфацетамида (Сульфацил натрия^♠, Альбуцид^♠).

Недопустимо наложение на роговицу влажных салфеток, т. к., если медперсонал своевременно не произведет повторное смачивание, возможно их присыхание.

9. Вне зависимости от первопричины, следует следить за величиной гематокрита (не менее 30) и осмолярностью крови (не более 300) (Неврология и нейрохирургия, 2009).

Целесообразно дополнить указанные выше мероприятия применением препаратов с нейропротективным, антиоксидантным эффектом (Неврология: национальное руководство, 2010; Рамракха П., 2010; Румянцева С.А. с соавт., 2011):

1) Холина альфосцерат (Глиатилин^♠) по 1 000 мг (4 мл) 1-3 раза в сутки в/в медленно или капельно;

2) Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠) 5% по 2 мл (100 мг): по 100–300 мг в/в капельно на изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 60 капель в мин или в/м по 100 мг 1–3 раза в сутки.

Примечание. Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2012 года № 1740Н, этилметилгидроксипиридина сукцинат включен в Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга. (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05 марта 2013 года № 27483),

или метилэтилпиридинол (Эмоксипин^♠) по 25–50 мг/сутки в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки;

или мельдоний (Милдронат^♠) 10% в/в по 5–10 мл струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия;

5) Глицин 1,0–2,0 г в сутки сублингвально;

6) Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (Семакс^♠) 1% по 2-3 капли в каждый носовой ход 4–6 раз в день;

7) мебраностабилизатор: фосфолипиды (Эссенциале-форте^♠) по 5,0–10,0 в/в струйно на аутокрови;

8) препараты для улучшения тканевого метаболизма, например, цитохром С по 5 мл в/м.

10. Прекрасно зарекомендовал себя при лечении различных видов острых нарушений сознания метаболический препарат инозин + никотинамид + рибоксин+янтарная кислота. (Цитофлавин^♠).

Фармакологические эффекты обусловлены воздействием входящих в его состав компонентов: Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота. Цитофлавин^♠ стимулирует процессы клеточного дыхания и энергообразования, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов, обеспечивающих антиоксидантное действие.

Положительно влияет на параметры неврологического статуса: уменьшает выраженность астенического, цефалгического, вестибуло-мозжечкового, кохлеовестибулярного синдрома, а также нивелирует расстройства в эмоционально-волевой сфере (снижает уровень тревоги, депрессии). Улучшает когнитивно-мнестические функции и качество жизни.

При внутривенном введении способствует восстановлению нарушенного сознания. Обладает быстрым пробуждающим действием при посленаркозном угнетении сознания. При применении Цитофлавина^♠ в первые 12 ч от начала развития инсульта наблюдается благоприятное течение ишемических и некротических процессов в зоне поражения (уменьшение очага), восстановление неврологического статуса и снижение уровня инвалидизации в отдаленном периоде. Оптимальным способом является внутривенное капельное введение по 10-20 мл в разведении на 100 – 200 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью от 1 до 4 мл/час в течение 5 – 10 дней.

Примечания

• В соответствие с распоряжением правительства РФ № 2343 от 29.12.2005, инозин + никотинамид + рибоксин+янтарная кислота включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

• Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2012 года № 1740Н, инозин + никотинамид + рибоксин+янтарная кислота включен в Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05 марта 2013 года № 27483).

Этап скорой помощи. При наличии у больного неуточненной комы, неотложная помощь должна оказываться в соответствии со Стандартом скорой медицинской помощи при неуточненной коме, утвержден приказом МЗ РФ № 1431-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 4 марта 2013 г. № 27488.

 

18.12. Диагностический алгоритм при острых нарушениях сознания

До выполнения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или МРТ головного мозга (при наличии соответствующей аппаратуры) целесообразно выполнение следующих исследований (Н. В. Верещагин с соавт., 2000): ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, электролиты плазмы, АЧТВ, гематокрит, осмолярность крови, содержание мочевины, кретинина. Далее по возможности выполняются РКТ или МРТ головного мозга, УЗДПГ магистральных сосудов головы, транскраниальная допплерография, дупплексное сканирование.

Примечания. 1. Люмбальная пункция позволяет (не всегда!) выявить повышение внутричерепного давления и наличие кровоизлияния (производить только при уверенности отсутствия внутричерепной гематомы или выраженного отека мозга, признаков смещения на ЭхоЭС!), а также наличие менингита (энцефалита).

2. РКТ и МРТ головного мозга, диффузионно-взвешенная и перфузионно-взвешенная МРТ позволяют выявить поражение вещества головного мозга, его желудочков и сосудистой системы.

3. ЭЭГ может указать на наличие очаговых нарушений в головном мозге, наличие эпилептической активности.

Если причина комы установлена, следует начать соответствующее лечение.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Выполните дифференциальную диагностику комы при ЧМТ и гипогликемии.

2. Перечислите основные мероприятия на догоспитальном этапе при коме неясного генеза.

3. Какие наиболее частые причины качественных нарушений сознания?

Литература

1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2-х т. – Т. 1 /под ред. Н.Н. Яхно. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 744 с.

2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2-х т. – Т. 2 /под ред. Н.Н. Яхно. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 512 с.

3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.

4. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководстко для врачей /Под ред. В.Л. Голубева. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 640 с.

5. Клинические рекомендации: Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалова, А.Б.Гехт.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 308.

6. Ласков В.Б., Сумин С.А. Неотложная неврология (догоспитальный этап): Учебное пособие. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2010. – 376 с.

7. Левин О.С. Неврология: справочник практ. врача / О.С. Левин, Д.Р. Штульман. - 7-е изд., доп. и перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 2024 с.

8. Мариино Пол Л. Интенсивная терапия / Пол Л. Мариино; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.: ил.

9. Монгуш Х.Д., Ондар А.Б., Чылбакоол Р.Ч. Медицинская помощь больным с инсультом на этапах скорой помощи / Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2013. - Т. 118, № 3. - С. 81-84.

10. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1040 с.

11. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. – 8-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – с. 181-205; 675-729.

12. Рамракха П. Справочник по неотложным состояниям / П. Рамракха, К. Мур; пер с англ. В.С. Сергеевой; под ред. С.А.Сумина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.: ил.

13. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В. Критические состояния в клинической практике. – М.: МИГ. Медицинская книга, 2011. – 752 с.

14. Cовременные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы /Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ // А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б.Лихтерман, С.В. Царенко, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков / НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. – 2007. - http://www.anesth.ru/10s/Protokoly/4.htm

15. Чукаева И.И., Евдокимов Ф.А., Орлова Н.В. Неотложные состояния в практике участкового врача. Часть 1 / Лечебное дело. – 2013, № 1. - С. 20-26.

Глава 18

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

В.Б. Ласков, С.А. Сумин

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- виды нарушений сознания;

- основные причины нарушений сознания;

- общие принципы интенсивной терапии коматозных состояний;

Уметь

- диагностировать нарушения дыхания и гемодинамики при комах;

- оценить состояние пациента;

- оказать неотложную помощь при комах;

Владеть

- навыком применения шкалы Глазго;

- способностью выполнить опрос очевидца развития коматозного состояния;

- диагностическим алгоритмом при острых нарушениях сознания.

 

Основными нормативными документами, определяющими порядки и стандарты медицинской помощи при острых нарушениях сознания, являются:

· Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 926-н от 15 ноября 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «Неврология», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 1047-н от 14 декабря 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия», утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 931-н от 15 ноября 2012 г.

· Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 928-н от 15 ноября 2012 г. Зарегистрировано в Минюсте России 27 февраля 2013 г. N 27353.

· Стандарт скорой медицинской помощи при неуточненной коме, утвержден приказом МЗ РФ № 1431-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 4 марта 2013 г. № 27488.

· Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте утвержден приказом МЗ РФ № 12824-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 18 февраля 2013 г. № 27168.

· Стандарт скорой медицинской помощи при судорогах, утвержден приказом МЗ РФ № 1082-н от 20 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 11 марта 2013 г. № 27597.

· Стандарт скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточненной, утвержден приказом МЗ РФ № 1444-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 14 февраля 2013 г. № 27078.

· Стандарт первичной медико-санитарной помощи при генерализованной эпилепсии (фаза диагностики и подбора терапии), утвержден приказом МЗ РФ № 1439-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27631.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение), утвержден приказом МЗ РФ № 1692-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 22 марта 2013 г. № 27838.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утвержден приказом МЗ РФ № 635-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 25 января 2013 г. № 26710.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при травме позвоночника, спинного мозга и нервов спинного мозга, утвержден приказом МЗ РФ № 639-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 7 февраля 2013 г. № 26908.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелой миастении, осложненной кризом, утвержден приказом МЗ РФ № 1538-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27646.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при эпилепсии, утвержден приказом МЗ РФ № 1541-н от 24 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27456.

· Стандарт специализированной медицинской помощи детям при эпилепсии утвержден приказом МЗ РФ № 2695-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 21 марта 2013 г. № 27822.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга, утвержден приказом МЗ РФ № 1740-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27483.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке утвержден приказом МЗ РФ № 1693-н от 29 декабря 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2013 г. № 27985.

· Стандарт специализированной медицинской помощи при поражении отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, утвержден приказом МЗ РФ № 616-н от 7 ноября 2012 г., зарегистрирован в Минюсте РФ 21 января 2013 г. № 26618.

 

Нарушения сознания подразделяются на количественные и качественные. Количественные: оглушение, сопор, кома. Качественные: делирий, онейроидный синдром, аменция и сумеречное помрачение сознания (сумерки). Вариантом нарушения сознания может быть обморок - одно из проявлений острой сосудистой недостаточности, когда кровоснабжение головного мозга становится ниже критического уровня.

 

18. 1. Количественные синдромы нарушения сознания

Для количественных нарушений сознания (синонимы: синдромы выключения (угнетения) сознания) характерно снижение уровня бодрствования, двигательной активности и интеллектуальных функций вплоть до полного их угнетения и выключения. Синдромы выключения сознания возникают, как правило, вследствие морфологических или резко выраженных метаболических изменений в головном мозге.

Оглушение определяется как угнетение (снижение) сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Главными признаками оглушения являются повышение порога ко всем раздражителям и обеднение психической деятельности.

Примечание. По глубине угнетения сознания оглушение подразделяется на умеренное и глубокое. Разновидностями оглушения является обнубиляция ( «облачность сознания», «вуаль на сознании») и с омнолентность – одна изразновидностей синдрома оглушения, соответствующая состоянию полусна.

Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Дифференцированная реакция на боль сохранена, возможна страдальческая гримаса при неприятных или вызывающих боль манипуляциях. Больной сонлив, лежит с закрытыми глазами, неподвижен или совершает автоматические стереотипные движения. На короткое время при интенсивной стимуляции больной может быть активизирован и выведен из состояния сопора.

Кома – полное выключение сознания без признаков психической жизни. Характерна «неразбудимость» – невозможность выведения больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической деятельности, неоткрывание глаз даже на повторные болевые раздражители.

Качественные синдромы нарушения сознания

Для качественных нарушений сознания (синонимы: помрачение сознания, изменения сознания) характерна дезинтеграция психических функций, извращенное восприятие окружающей среды и собственной личности.

Для синдромов помраченного сознания имеются общие признаки:

1. Отрешенность от окружающей действительности. Происходящие вокруг больного события не привлекают его внимания или воспринимаются неотчетливо, частично, непоследовательно;

2. Нарушения ориентировки во времени, месте, окружающих лицах, иногда и в собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях, или все одновременно. Возникают из-за отрешенности больного от окружающей действительности;

3. Нарушения мышления проявляются его непоследовательностью, фрагментарностью, бессвязностью. Больной отвечает на вопросы невпопад, не по-существу;

4. Нарушения процесса запоминания. Воспоминания о периоде помраченного сознания неполные, отрывочные, а в некоторых случаях полностью отсутствуют. Весьма характерным является тот факт, что при отсутствии воспоминаний о реальных событиях, болезненные переживания (слуховые, зрительные галлюцинации и др.) могут оставаться в памяти.

Для диагностики помраченного сознания необходимо одновременное присутствие у больного всех перечисленных признаков, поскольку каждый отдельный признак может быть проявлением других психопатологических синдромов.

Этиология и патогенезсиндромов помрачения сознания сложны и до конца не изучены. При психопатологических расстройствах происходит нарушение взаимосвязей функций на разных уровнях: биохимическом, анатомо-физиологическом, психофизиологическом и др.

Делириозный синдром (делирий) – помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта (доминирует страх), которое сопровождается двигательным возбуждением.

Онейроидный синдром - (онейроидное состояние, онейроид) - синдром помрачения сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного.

Аменция -форма помрачения сознания, характеризующаяся утратой способности к синтезу, с явлением бессвязности речи, нарушением всех видов ориентировки, в том числе сознания собственной личности, нарушением моторики и растерянностью.

Сумеречное помрачение сознания (сумерки) - определяется как внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.