Местные анестетики эфирной группы

Знать

- клинические свойства местных анестетиков;

- механизмы развития проводниковой, спинномозговой и эпидуральной анестезии;

- методы идентификации нервных стволов и сплетений;

Уметь

- формулировать показания и противопоказания для регионарных методов анестезии;

- дифференцировать местные анестетики по их химической структуре и токсичности;

- оценить признаки влияния регионарной анестезии на гомеостаз;

Владеть

- навыком распознавания метода регионарной анестезии;

- способностью выявленияосложнений регионарных методов обезболивания.

 

 

современную анестезиологию невозможно представить без применения местных и регионарных методов анестезии.

К местным методам анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная.

К регионарным методам относятся: проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), новокаиновые блокады рефлексогенных зон, а также «центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

Сущность выполнения местных методов анестезии заключается в локальном воздействии растворами анестетиков на нервные окончания, иннервирующие отдельные органы и системы организма растворами местных анестетиков, в результате чего наступает локальная потеря болевой чувствительности.

Несмотря на высокий уровень развития методов общего обезболивания, интерес к центральным блокадам нисколько не уменьшается, что связано с рядом преимуществ этих видов анестезии перед наркозом, а также в связи с тем, что их применение в составе комбинированной анестезии является ценным компонентом.

Сущность выполнения центральных сегментарных блокад заключается во введении растворов местных анестетиков в места непосредственной близости от анатомических структур спинного мозга, что вызывает развитие сегментарной блокады, клинически проявляющейся потерей болевой чувствительности.

Несмотря на имеющуюся схожесть в методике и технике проведения, механизмах развития, влияния на функциональное состояние органов и систем и организм в целом, каждый из этих видов анестезии имеет свои отличительные особенности.

Необходимым условием выполнения местных и регионарных методов анестезии является знание топографической анатомии сосудисто-нервных пучков и нервных сплетений, анатомии позвоночника и спинного мозга, фармакологии местных анестетиков и вспомогательных препаратов, техники проведения данных видов обезболивания.

Выполнение местных и региональных методов анестезии без соответствующей профессиональной подготовки не разрешается!

 

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Для выполнения регионарных и местных методов анестезии используются местные анестетики (МА) - препараты, способные вызывать полную, но обратимую блокаду проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах (Лунд П.К., 1975).

Фармакологическое действие данных препаратов - местноанестезирующее. Первичным электрофизиологическим эффектом МА считается локальное уменьшение скорости и степени деполяризации синаптической мембраны таким образом, что не достигается порогового потенциала нервной передачи, и электрический импульс не распространяется по нервному волокну. Эффекты анестезии обусловлены блокадой натриевых каналов, что ухудшает ток ионов натрия через мембрану. Взаимодействуя с мембраной нервной клетки, МА препятствует возникновению импульса и обратимо блокирует его проведение по нервному волокну. Первоначально развивается блокада болевой и температурной чувствительности, вслед за ней - блокада симпатических волокон.

Местные анестетики, в зависимости от химической структуры, разделяют на две основные группы:

· анестетики первой группы - сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (прокаин (Новокаин^♠), тетракаин (Дикаин^♠));

· анестетики второй группы - амиды, в основном ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин и др.).

Наиболее важными клиническими свойствами местных анестетиков являются быстрота развития анестезии, сила и продолжительность действия, их токсичность и аллергенность.

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации тканей раствором местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства. Методики инфильтрационной анестезии были разработаны в конце XIX в., и для их проведения использовался кокаин, что ограничивало использование данного вида анестезии в связи с его высокой токсичностью. Широкое распространение инфильтрационная анестезия получила после синтеза и внедрения в медицинскую практику растворов прокаина(Новокаин^♠), что позволяло использовать большие объемы анестетика и делало возможным проведение ряда операций с меньшим риском развития токсического действия анестезирующего раствора. Однако методики инфильтрационной анестезии обладали рядом недостатков, а именно: достаточно длительным временем развития анестезии, необходимостью повторной инфильтрации тканей по ходу выполняемой операции, риском развития токсического действия при использовании больших объемов анестетика. В нашей стране широкому применению местной инфильтрационной анестезии способствовали работы А.В. Вишневского. Разработанная им методика инфильтрационной анестезии отличалась отсутствием недостатков ранее предлагаемых методов. Сущность анестезии заключалась в распространении анестетика по методу ползучего инфильтрата и основывалась на выдвинутой еще Н.И. Пироговым гипотезе футлярного строения человеческого тела. Разработанное А. В. Вишневским и его школой местное обезболивание принципиально отличалось от ранее применяемых методов инфильтрационной анестезии. Отличия заключались в том, что для ее проведения использовались растворы прокаина(Новокаин^♠) слабой концентрации (0,25%), которые готовились по специальной прописи. Применение таких растворов позволяло вводить большие объемы, быстро получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным риском развития токсического действия анестетика. А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора, который готовился ex tempore.

Другим отличием метода инфильтрации тканей по А.В. Вишневскому являлось введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и по межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции.

Положительным моментом в анестезии по методу «ползучего инфильтрата» является то, что анестетик, проникая в ткани под давлением, обеспечивает их гидравлическую препаровку, а это облегчает выполнение операции.

Хотя в последнее время местная анестезия в классическом варианте применяется довольно редко, элементы инфильтрационной анестезии по методу А.В. Вишневского до сих пор успешно применяются хирургами при проведении полостных операций.

 

11.3. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия заключается в обезболивании зон и областей в отдалении от места вводимого анестетика вследствие блокады проводящих путей и подавления всех видов чувствительности и двигательной активности. Как указывалось ранее, к регионарным методам анестезии относятся проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), новокаиновые блокады рефлексогенных зон, а также «центральные или центральные сегментарные блокады», которые включают в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

 

Проводниковая анестезия

 

Проводниковой называют регионарную анестезию, которая достигается введением раствора местного анестетика в непосредственной близости от нервного ствола или сплетения нервов проксимально от области, которую они иннервируют. Наибольшее распространение проводниковая анестезия получила в ортопедии и травматологии, при выполнении операций на конечностях, обезболивании травматических повреждений. Выполнение проводниковой анестезии требует специальных навыков.

Противопоказания

1. Инфицированность тканей в зоне выполнения блокады.

2. Выраженная психоэмоциональная лабильность.

3. Патология нервной системы.

4. Выраженная деформация в области предполагаемой блокады.

5. Непереносимость местных анестетиков.

6. Геморрагический синдром.

7. Отсутствие контакта с больным.

8. Отказ пациента от применения этого вида обезболивания.

 

Подготовка к проведению проводниковой анестезии

Подготовка к проведению проводниковой анестезии проводится по общим принципам подготовки к наркозу и операции. В предоперационном периоде оценивается характер и возможная продолжительность предстоящей операции, объективный статус больного, наличие сопутствующей патологии, определяются показания и противопоказания к этому виду обезболивания. Необходимо выяснить возможную непереносимость местных анестетиков. В плане предоперационной подготовки, кроме общего осмотра, необходимо тщательно осмотреть место предполагаемого проведения блокады. Больному необходимо разъяснить суть предстоящего обезболивания, предупредить о возможном появлении неприятных ощущений во время выполнения анестезии.

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия (СА) осуществляется путем введения раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Впервые СА была выполнена в 1887 г. немецким врачом А. Bier при операции на голеностопном суставе. Применение методики СА получило широкое распространение с появлением новых местных анестетиков, совершенствования техники проведения и оборудования. Широкому применению СА способствует ряд ее преимуществ перед общей анестезией, простота техники проведения, хорошее качество анестезии и мышечной релаксации. При ряде хирургических вмешательств СА является методом выбора.

Эпидуральная анестезия

Проведение эпидуральной анестезии (ЭА) основывается на введении растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство спинного мозга. В настоящее время ЭА широко используется для анестезиологического обеспечения большого количества хирургический операций, при обезболивании родов, лечении острой и хронической боли, как метод интенсивной терапии при некоторых заболеваниях.

В отличие от СА, которая вызывает полную блокаду чувствительной, болевой, температурной, двигательной импульсации ниже уровня развития блокады, при проведении ЭА возможно достижение анальгезии без глубокого моторного блока и осуществление сегментарного обезболивания в пределах одного или нескольких сегментов спинного мозга путем выбора дозы анестезирующих препаратов.

При проведении эпидуральной анестезии достигается более продолжительное, по сравнению со спинномозговой анестезией, обезболивание, а возможность катетеризации эпидурального пространства позволяет длительно, от нескольких суток и более, осуществлять введение анестетиков в эпидуральное пространство. Эти качества ЭА используются при проведении продолжительных операций, для послеоперационного обезболивания и лечения хронического болевого синдрома.

ЭА применяется в качестве компонента общей анестезии при проведении комбинированного анестезиологического пособия.

Недостатки ЭА относительно СА:

- более сложная техника выполнения;

- необходимо больше времени;

- больше расход анестетика;

- непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки может привести к развитию тотального спинномозгового блока с критическими расстройствами кровообращения и дыхания

Тем не менее, имеющиеся недостатки нисколько не умаляют привлекательности этого метода обезболивания, а совершенствование и стандартизация техники проведения позволяет минимизировать частоту и выраженность осложнений при проведении ЭА.

Литература

 

1. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии. - СПб.: Синтез Бук, 2012. – 304 с.

2. Бернадетта Фееринг. Фармакокинетика и токсичность местных анестетиков – вопросы выбора дозы / Бернадетта Фееринг // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций пер с англ. 10-ый выпуск под ред проф. Э.В. Недашковского.: Архангельск – 2005. С.124-127.

3. Бышовец С.Н. Регионарное анестезиологическое сопровождение и спонтанное дыхание при лапароскопических вмешательствах / Медицина неотложных состояний. - 2013. № 2. - С. 17-20.

4. Влияние эпидуральной аналгезии на вегетативный статус пациента после абдоминальных операций / Уваров Д.Н., Орлов М.М., Крючков Д.А., Недашковский Э.В. // Материалы Десятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов 19-21 сентября 2006 г., Тезисы докладов. / Под ред. проф. Ю.С. Полушина. – СПб.: 2006. – 520 с.: ил. – с.441-442.

5. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд. 2-е, испр. – Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2005. 400 с., ил.

6. Лазарев В.В., Салмаси К.Ж., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Валов А.Л., Эктов Д.Б Гемодинамика при общей анестезии с эпидуральной и без эпидуральной блокады во время трансплантации почки у детей / Анестезиология и реаниматология. - 2013. № 1. - С. 42-44.

7. Оруа И. Осложнения регионарной анестезии – эпидемиологический аспект / Оруа И. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций пер с англ. 10-ый выпуск под ред проф. Э.В. Недашковского.: Архангельск – 2005. С.141-145.

8. Регионарная анестезия: центральные сегментарные блокады./ А.А. Лаврентьев, В.Л. Радушкевич, Н.В. Шаповалова, Б.И. Барташевич, Ю.Н. Караваев. - Воронеж: ИСТОКИ, 2004 - 240 с.

9. Светлов В.А., Козлов С.П., Зайцев А.Ю., Ващинская Т.В., Крайник В.М. Периферические блокады в пластической и реконструктивной хирургии: современные тенденции и перспективы (30-летний опыт работы) / Анестезиология и реаниматология. - 2013. № 2. - С. 44-49.

10. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т.I. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – с. 590-656.

11. Шаповалов К.Г., Бурдинский Е.Н., Степанов А.В. Оптимизация компонентов регуляции сосудистого тонуса и состояния микроциркуляторного гемостаза на фоне продленной регионарной блокады при местной холодовой травме // Анестезиология и реаниматология. – 2008. - №3. – С. 20-22.

12. Энциклопедия лекарств.- 12-й вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский.- М.: РЛС-2005, 2004.- 1440 с. (Серия РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ РЛС).

13. Regionalanasthesie:operativer Bereich; Geburtshilfe; Schmerztherapie/ hrsg. von Astra Chemicals GmbH. Unter Mitarb. von H. Albrecht... Red.W. Hoerster... (Zeichn.: G. Schlich. Fotogr.: H. Rekort; U. Schmitz).-3., neu bearb. u. erw.AufI.­Stuttgart; New York: Fischer, 1989 ISBN 3-437-11208-2 NE: Albrecht, Herbert (Mitverf.); Astra Chemicals GmbH (Wedel).

 

Знать

- клинические свойства местных анестетиков;

- механизмы развития проводниковой, спинномозговой и эпидуральной анестезии;

- методы идентификации нервных стволов и сплетений;

Уметь

- формулировать показания и противопоказания для регионарных методов анестезии;

- дифференцировать местные анестетики по их химической структуре и токсичности;

- оценить признаки влияния регионарной анестезии на гомеостаз;

Владеть

- навыком распознавания метода регионарной анестезии;

- способностью выявленияосложнений регионарных методов обезболивания.

 

 

современную анестезиологию невозможно представить без применения местных и регионарных методов анестезии.

К местным методам анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная.

К регионарным методам относятся: проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), новокаиновые блокады рефлексогенных зон, а также «центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

Сущность выполнения местных методов анестезии заключается в локальном воздействии растворами анестетиков на нервные окончания, иннервирующие отдельные органы и системы организма растворами местных анестетиков, в результате чего наступает локальная потеря болевой чувствительности.

Несмотря на высокий уровень развития методов общего обезболивания, интерес к центральным блокадам нисколько не уменьшается, что связано с рядом преимуществ этих видов анестезии перед наркозом, а также в связи с тем, что их применение в составе комбинированной анестезии является ценным компонентом.

Сущность выполнения центральных сегментарных блокад заключается во введении растворов местных анестетиков в места непосредственной близости от анатомических структур спинного мозга, что вызывает развитие сегментарной блокады, клинически проявляющейся потерей болевой чувствительности.

Несмотря на имеющуюся схожесть в методике и технике проведения, механизмах развития, влияния на функциональное состояние органов и систем и организм в целом, каждый из этих видов анестезии имеет свои отличительные особенности.

Необходимым условием выполнения местных и регионарных методов анестезии является знание топографической анатомии сосудисто-нервных пучков и нервных сплетений, анатомии позвоночника и спинного мозга, фармакологии местных анестетиков и вспомогательных препаратов, техники проведения данных видов обезболивания.

Выполнение местных и региональных методов анестезии без соответствующей профессиональной подготовки не разрешается!

 

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Для выполнения регионарных и местных методов анестезии используются местные анестетики (МА) - препараты, способные вызывать полную, но обратимую блокаду проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах (Лунд П.К., 1975).

Фармакологическое действие данных препаратов - местноанестезирующее. Первичным электрофизиологическим эффектом МА считается локальное уменьшение скорости и степени деполяризации синаптической мембраны таким образом, что не достигается порогового потенциала нервной передачи, и электрический импульс не распространяется по нервному волокну. Эффекты анестезии обусловлены блокадой натриевых каналов, что ухудшает ток ионов натрия через мембрану. Взаимодействуя с мембраной нервной клетки, МА препятствует возникновению импульса и обратимо блокирует его проведение по нервному волокну. Первоначально развивается блокада болевой и температурной чувствительности, вслед за ней - блокада симпатических волокон.

Местные анестетики, в зависимости от химической структуры, разделяют на две основные группы:

· анестетики первой группы - сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (прокаин (Новокаин^♠), тетракаин (Дикаин^♠));

· анестетики второй группы - амиды, в основном ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин и др.).

Наиболее важными клиническими свойствами местных анестетиков являются быстрота развития анестезии, сила и продолжительность действия, их токсичность и аллергенность.

Местные анестетики эфирной группы

Прокаин (Новокаин^♠) синтезирован в 1904 г. Длительное время являлся основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин и др.) обладает меньшей анестезирующей активностью. Однако, в связи с относительно малой токсичностью и большой терапевтической широтой, препарат применяется в различных областях медицины.

Прокаин практически не проникает через слизистые оболочки. Является наименее активным и токсичным из анестетиков эфирной группы. Сила действия и токсичность прокаина, в сравнительном аспекте с другими местными анестетиками, принимается за 1. Продолжительность его действия около 1 часа. Прокаин вызывает снижение возбудимости двигательных зон головного мозга и миокарда. Он обладает анальгезирующим, антихолинергическим, спазмолитическим, слабым антиаритмическим действием, а также вызывает блокаду вегетативных ганглиев. Может усиливать действие общих анестетиков. Ослабляет эффект сульфаниламидов. Прокаин применяется для инфильтрационной анестезии в виде 0,125%; 0,25%; 0,5% раствора; для проводниковой анестезии – 1-2% раствора. Высшая разовая доза 500 мг.

Тетракаин (Дикаин^♠) хорошо всасывается из слизистых оболочек. Оказывает более длительное и сильное, чем прокаин, анестезирующее действие - до 3-5 часов. В тоже время, он в 10 раз токсичнее прокаина. что не позволяет использовать тетракаин для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Тетракаин применяют только для поверхностной анестезии и крайне редко для эпидуральной анестезии. Недопустимо введение тетракаина в субарахноидальное пространство!

Для терминальной анестезии применяют 0,05% - 0,1% раствор в виде аппликаций или орошения слизистой с добавлением Адреналина. При эпидуральной анестезии применяется 0,25% - 0,3% раствор 15 - 20 мл. Максимальная доза 100 мг, как с добавлением эпинефрина (Адреналин^♠), так и без него.