ДИСЛАЛИЯ. Дислалия функциональная и механическая

Среди нормальных детей дошкольного и школьного возраста неправильное звукопроизношение чаще всего является единственным дефектом всей речи ребенка: понимание речи в этих случаях оказывается полноценным, полноценны и словарь и грамматический строй. Такие случаи нарушения звукопроизношения принято называть дислалией. Термин дислалия означает расстройство речи.

При дислалиях общепринятая методика исправления неправильного звукопроизношения обеспечивает полное исправление звуковых дефектов в условиях амбулаторных занятий через день. (Исключение составляют тяжелые случаи механических дислалий.) Термин дислалия был введен в 30-х годах XIX столетия Шультессом, который противопоставил ее алалии - полному отсутствию речи. Дислалии делятся на органические (так называемые механические) и функциональные.

К функциональным дислалиям принято относить все те случаи неправильного звукопроизношения, когда не имеется органической основы. Таким образом, в раздел функциональных дислалий попадают случаи, зависящие от неправильного речевого воспитания (неправильное произношение маленького ребенка не поправляют, а иногда даже культивируют), от неправильной или иноязычной речи окружающих, а также случаи, связанные с повышенной возбудимостью или некоторой отсталостью ребенка. что мешает образованию тонких дифференцировок в речи как моторного, так и сенсорного характера.

Наиболее легкие (так называемые стертые) и поэтому нераспознанные случаи дизартрий, алалий, афазий и даже тугоухости также часто ошибочно относят к дислалии. Последнее объясняется тем, что установить принципиальную разницу между органическими и функциональными явлениями очень трудно, так как органические изменения тканей могут быть настолько незначительными, что, с одной стороны, они проявляются лишь функционально, а с другой ≈ далеко не всегда могут быть выявлены при существующей в настоящее время методике обследования. Таким

 

Рис 11 Прогнатия (а), прогения (б).

образом, нарушения, длительно рассматривавшиеся как чисто функциональные, нередко при более тщательном изучении оказываются органическими. Кроме того, в такой сложной системе, как речь, органические изменения в одном звене обычно вызывают функциональные изменения в других частях системы. Например, органически обусловленное снижение слуха у маленького ребенка приводит к недоразвитию моторной стороны речи. С другой стороны, длительное функциональное нарушение может обусловить или углубить органическое нарушение. (Так, при ранениях ротовой полости и последующих операциях больной во избежание болезненных ощущений при движении старается избегать этих движений, в результате чего рубцы плохо рассасываются, и, таким образом, подвижность артикуляционных органов нарушается еще больше.) При этом необходимо помнить, что анатомические дефекты имеют чаще всего значение только предрасполагающего момента, так как здоровый физически и психически человек в большинстве случаев находит пути компенсации такого дефекта, и только при наслаивании дополнительных трудностей чисто речевого и общего развития выявляется значение анатомических дефектов для произношения.

Механическими дислалиями называют те случаи неправильного звукопроизношения, которые обусловлены органическими дефектами периферического речевого аппарата, его костного и мышечного строения или его периферической иннервации.

Нарушения периферического речевого аппарата могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относятся несращения верхней губы, челюсти, мягкого и твердого нёба.

Сравнительно частым дефектом развития является укороченная и слишком массивная уздечка языка (подъязычная связка). При этом дефекте могут быть затруднены движения языка, так как слишком короткая уздечка фиксирует его у дна полости рта.

Дефекты развития челюстей и зубного ряда ведут к аномалиям прикуса (нормальным считается такой прикус, когда при смыкании челюстей нижние передние зубы слегка прикрываются верхними).

Аномалии прикуса могут иметь различный вид.

Прогнатия (рис. 11, а) -верхняя челюсть сужена и сильно вытянута вперед, вследствие этого нижние передние зубы не смыкаются с верхними.

Прогения - нижняя челюсть выступает вперед, передние зубы нижней челюсти выступают впереди передних зубов верхней челюсти (рис. 11, б).

Открытый прикус - между зубами верхней и нижней челюстей при их смыкании остается промежуток; в одних случаях промежуток бывает только между передними зубами, тогда как задние смыкаются нормально - передний открытый прикус (рис. 12); в других случаях (рис. 13) передние зубы смыкаются нормально, а промежуток получается между боковыми зубами ≈ боковой открытый прикус: он может быть двусторонним, левосторонним или правосторонним.

Регуляция зубов и челюстей проводится в зубных кабинетах при помощи наложения на зубы специальных шин. Регуляция оказывается наиболее эффективной в возрасте от 5 до 6 лет и от 10 до 12 лет, когда кости наиболее пластичны.

В результате челюстнолицевых травм с раздроблением костей и разрывом мышц и последующими рубцами, а также в результате различных болезненных процессов, поражающих иннервацию речевых мышц, возникают нарушения в артикуляционных органах в любом возрасте,≈ это приобретенные дефекты.

Расщелины и ранения мягкого и твердого нёба имеют очень большое значение для всего произношения (страдают все звуки). Все остальные перечисленные нарушения строения артикуляционного аппарата могут иметь только узкое, местное значение. На-

Рис. 12. Передний открытый прикус. Рис. 13. Боковой открытый прикус.

пример, дефекты губ отражаются на произношении губных и гласных звуков, изменение формы челюстей ≈ на произношении свистящих и шипящих, массивные подъязычные уздечки ≈ на произношении р и шипящих

Ринолалия

Ринолалия, или гнусавость, бывает трех видов: открытая, закрытая и смешанная. Все виды гнусавости, в основе которых лежат нарушения в строении периферического речевого аппарата (а нарушение речи характеризуется неправильным звукопроизношением), относятся к механическим дислалиям.

Закрытая гнусавость - следствие гипертрофического насморка, тканевых разращении в носу и носоглотке, которые закрывают проход в носовую полость. У ребенка с закрытой гнусавостью затруднено носовое дыхание, иногда он совсем не может дышать носом. Вследствие этого страдает произношение носовых звуков м и н. Звук м заменяется звуком б, звук н - д (мама звучит как баба, а няня - как дядя). Изменяется тембр голоса вследствие нарушения резонанса в носовой полости При частичной закупорке носа м звучит как мб, а д - как нд.

Для устранения закрытой гнусавости следует начать лечение носа и носоглотки. При восстановлении носового дыхания речь обычно становится нормальной. Иногда требуется поупражнять ребенка в произношении звуков м и н и на носовом выдохе, а затем провести дифференциацию между звуками м и б и звуками н и д.

Иногда явление закрытой гнусавости наблюдается без нарушения проходимости носовой полости, в частности эти неправильности звукопроизношения встречаются у глухих в связи с отсутствием слухового контроля.

Открытая гнусавость - следствие врожденного дефекта нёба - так называемых нёбных расщелин. По данным М. Д. Дубова (1960), в СССР ежегодно рождается свыше 5 тыс. детей с небными расщелинами. Причиной этих расщелин является недоразвитие периферической части речевого аппарата в период эмбрионального развития, на 2 - 3 месяце беременности матери. Этиологией такого тяжелого нарушения развития зародыша считают токсоплазмоз, нарушения питания плода в связи с перенесенными заболеваниями матери, а также психическими травмами. В зарубежной литературе большое значение придают наследственности. Полной ясности в этом вопросе пока еще нет. Расщелины бывают сквозными, полными и неполными, двусторонними и односторонними (как правосторонними, так и левосторонними).

Сквозными расщелинами считаются такие, которые, начинаясь от верхней губы, проходят через верхнюю челюсть, твердое и мягкое нёбо вплоть до маленького язычка, который также оказывается раздвоенным или же может совсем отсутствовать. Неполные расщелины могут ограничиваться только укорочением мягкого нёба, отсутствием маленького язычка или раздвоением его. Наблюдаются и незначительные дефекты костного остова твердого нёба, притом скрытые под слизистой оболочкой≈так называемые субмукозные (подслизистые) щели, такая щель прощупывается при легком нажиме на задний край твердого нёба и обнаруживается при громком отрывистом произнесении звука а в виде втягивающегося внутрь треугольника в том же месте, причем величина его будет соответствовать костной расщелине.

Всякая расщелина мягкого нёба говорит об одновременном укорочении твердого нёба и даже некотором расщеплении его, что ведет к смещению твердого и мягкого неба. Расщелины верхней челюсти и твердого неба в дальнейшем изменяют формирование нормального прикуса.

При расщелинах неба дыхательный и голосовой отделы периферического речевого аппарата не имеют никаких анатомических нарушений, а верхний его отдел (артикуляционный) грубо нарушен в своем строении, нарушается возможность изоляции между ротовой и носовой полостями

Наличие врожденной нёбной расщелины нарушает весь сложный комплекс согласованных рефлекторных движений, участвующих в основных механизмах звучной речи (дыхании, голосе-образовании и артикуляции):

1. Выдох ринолалика во время речи при достаточно хорошем и полном вдохе остается коротким, толчкообразным, дифференцированное ротовое и носовое дыхание не формируется.

2 Звучание голоса, помимо гнусавого оттенка, отличается бедностью модуляций.

3 В ротовой полости особенно характерно высокое положение корня языка, что является приспособительным положением для закрытия расщелины нёба. Такое положение языка ограничивает подвижность как всего тела языка, так и его кончика, который оказывается оттянутым к середине ротовой полости. Таким образом, движения самого подвижного органа артикуляции ≈ языка, участвующего в формировании всех звуков речи, резко ограничены.

Движения губ благодаря взаимной связи мышц языка и губ также заторможены. Чем обширнее расщелина нёба, тем больше ее отрицательное влияние на формирование звуковой речи ребенка.

Анализ звукопроизношения ринолалика выявляет, что наиболее пострадавшими оказываются свистящие и шипящие звуки, которые заменяются выдохом в нос, иногда с призвуком какого-то кряхтения или храпа, и задненёбные звуки, которые либо отсутствуют, либо заменяются взрывным звуком, возникающем у краев расщепленного маленького язычка или стенки глотки с высоко поднятым корнем языка. Гласные звуки произносятся при помощи выдыхаемой через нос слегка озвонченной струи воздуха и мало отличаются друг от друга. В тяжелых случаях окружающие не понимают ребенка ринолалика, не всегда понимает его даже мать. В легких случаях произносимые звуки близки и по артикуляции и по звучанию к нормальным, но имеют гнусавый оттенок, так как воздушная струя все же частично уходит в нос.

По-видимому, это дает основание некоторым авторам (проф. М. Зееман, М. Совак -Чехословакия) считать более правильным называть это речевое нарушение не ринолалией, а ринофонией, что подчеркивает только наличие гнусавого голоса.

Название ринофония будет более правильным в том случае, когда расщелина будет не врожденной, а приобретенной при уже сформировавшейся речи, т. е. у взрослого человека или ребенка после 4 - 5 лет, что дает только гнусавый оттенок голоса.

ДИЗАРТРИЯ

Дизартрия - тяжелое и сложное нарушение звуковой стороны речи. Дизартрия - латинский термин, который в переводе означает расстройство членораздельной речи - произношения. В практике сложилось несколько иное понимание этого термина - как расстройство двигательной моторной стороны устной речи.

В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной. Такие крайние, наиболее тяжелые случаи дизартрии носят название анартрии, т.е. полной невозможности произносительной речи.

С неврологической точки зрения различают следующие основные виды дизартрии, бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую и корковую. Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия между ними. Все это должно быть учтено в логопедической работе. Родовая общность всех указанных форм дизартрии у взрослых людей (точнее, у лиц с уже сложившейся речью) подчеркивается следующими моментами.

1) очаговые поражения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы,

2) расстройство произносительной стороны устной речи при полноценной системе фонем, полном словаре и сохранном грамматическом строе. Остаются сохранными также понимание речи окружающих, чтение про себя, процессы внутренней речи и мышления (При развитии дизартрии в раннем детском возрасте развитие системы фонем, объема словаря и грамматического строя речи обычно запаздывает.)

У всех больных дизартрией расстройства произношения заключаются в смазанной, невнятной артикуляции звуков с наличием как полных, так и частичных замен (литеральных парафазий, а также в нарушениях плавности, темпа и громкости речи.

Клинические формы дизартрии

Бульбарная дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языко-глоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.

Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки.

Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов.

Речь замедленна, резко утомляет больного.

Псевдобульбарная дизартрия

Характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа или слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда, наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.

Подкорковая дизартрия

Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии.

Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.