Фагоцитарную функцию выполняют: 1) моноцитарномакрофагальные клетки; 2) гепатоциты; 3) купферовские клетки; 4) микроглия; 5) Тлимфоциты. Выберите правильную комбинацию ответов?

а, в, г

б, в, г

в, г, д

а, г, д

б, г, д

Незавершенный фагоцитоз включает в себя все стадии, кроме?

адгезии

хемотаксиса

поглощения

переваривания

Интерфероны: 1) являются иммуноглобулиновыми молекулами; 2) вырабатываются специализированными клетками; 3)активируют фагоцитарные клетки; 4) лизируют клеткимишени; 5) усиливают активность цитотоксических Тлимфоцитов. Выберите правильную комбинацию ответов?

б, в, д

а, б, в

а, г, д

в, г, д

б, г, д

Свойства полноценных антигенов?

чужеродность

высокий молекулярный вес

низкий молекулярный вес

специфичность

отсутствие детерминантных групп

Какие морфологические структуры бактерий несут признаки антигенной чужеродности?

жгутики

капсула

клеточная стенка

ЦПМ

генофор (нуклеоид)

лизосомы

Антитела класса IgЕ вырабатывают?

базофилы

плазматические клетки

Тлимфоциты

тимоциты

тучные клетки

Клеточный иммунитет – это: 1) количество Т, Влимфоцитов, естественных киллеров; 2) индукция цитотоксических CD8 Тлимфоцитов; 3) фагоцитарная реакция; 4) антителообразование; 5) отторжение чужеродного трансплантата. Выберите правильную комбинацию ответов?

а, б

б, в

б, д

в, г

а, д

Что означает термин «инфекционный иммунитет» («инфекционная невосприимчивость»)?
не восприимчивость к инфекционным агентам вообще

иммунитет, приобретённый в результате введения готовых АТ против какоголибо возбудителя

иммунитет, приобретённый в результате введения Аг какоголибо возбудителя

иммунитет к повторному заражению, обусловленный наличием этого же возбудителя в организме

иммунитет, развившийся в результате передачи АТ к инфекционным агентам от матери плоду

иммунитет, развившийся в результате выздоровления после инфекционной болезни

Приобретенный иммунитет?

развивается в результате изменения генотипа

возникает при искусственной иммунизации

передается трансплацентарно;

создается пассивно

является индивидуальным

Антитоксический иммунитет возникает при?

введении эндотоксина

иммунизации анатоксином

иммунизации любым белком

введением антитоксической сыворотки

применением антимикробной сыворотки

К центральным органам иммунной системы человека относятся?

селезенка

щитовидная железа

лимфатические узлы

костный мозг

миндалины.

Антитела вырабатываются?

Тхелперами

Вклетками

эпителиальными клетками

плазматическими клетками

клетками селезенки.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

АЭРОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

К задаче 1.

1. Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная тяжелая форма — менингококцемия, менингит.

2. Диференцировать нужно с сыпным тифом и явлениями менингизма, свойственными в детском возрасте. Но из объективного осмотра и данных анамнеза следует исключить возможное осложненное течение кори, заболевание развилось остро и на фоне гнойного ринита, сопровождалось рвотой и наличием менингиальных симптомов. Явления менингизма тоже следует исключить, т.к. они возможны на фоне выраженной интоксикации при многих вирусных и бактериальных инфекциях, но им не свойственна восходящего характера обильная геморрагическая сыпь.

3. Девочка срочно госпитализирована в инфекционную больницу в отделение интенсивной терапии, где ей проведут люмбальную пункцию. Ликвор и кровь на гемокультуру в теплом виде должны быть доставлены в баклабораторию. Кровь на свертываемость, время кровотечения, коагулограмму. Общеклинические анализы. Контроль диуреза.

4. При сочетании менингококцемии с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфекционно-токсического шока — хлорамфеникол 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75–100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80–100 мг/кг каждые 12–24 ч) При тяжёлых нарушениях — гормональная терапия (дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч). Противошоковая терапия. Дезинтоксикационная терапия. Препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин).

5. Противоэпидемические мероприятия. Осмотр контактных, обследование на менингококконосительство и при положительных результатах, проведение санации.

К задаче 2

1. Менингококковая инфекция генерализованная смешанная форма. Менингококкемия Менингококковый менингит. Крайне тяжелая форма, молниеносное течение.

2. Транспортировка в отделение интенсивной терапии (на носилках или на каталке) инфекционной больницы. Бензилпенициллин вводится из расчета 200 тыс ЕД на кг массы тела в сутки, в первые дни вводится 6-кратно с интервалом 4 часа, часть в/в, а часть в/м. Обязательна дезинтоксикационная (р-ры глюкозы или физраствора) терапия с введением препаратов, улучшающих проникновение бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер (кофеинбензоат натрия в разовой дозе — 4-5 мг/кг). Препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), лечение ДВС-синдрома (гепарин, преднизолон и др. в зависимости от стадии ДВС).

3. Дифференциальный диагноз: с серозными менингитами, менингоэцефалитами, туберкулезным менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием, объемными процессами головного мозга, лейкозами, геморрагическим васкулитом, геморрагическими лихорадками.

4. До введения антибиотиков срочно мазки из ротоносоглотки на менингококк, посев крови на менингококк (гемокультура), должна быть произведена люмбальная пункция, как с диагностической, так и с лечебной целью. Кровь на свертываемость, время кровотечения, коагулограмму. Общеклинические анализы.

5. Противоэпидемические мероприятия. Осмотр контактных по месту жительства и работы, обследование на менингококконосительство и при положительных результатах провести санацию.

К задаче 3

1. Менингококковая инфекция генерализованная смешанная форма. Менингококкемия Менингококковый менингит. Тяжелая форма, молниеносное течение.

2. Дифференциальный диагноз: с серозными менингитами, менингоэцефалитами, туберкулезным менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием, объемными процессами головного мозга, лейкозами, геморрагическим васкулитом, геморрагическими лихорадками.

3. До введения антибиотиков срочно мазки из ротоносоглотки на менингококк, посев крови на менингококк (гемокультура), должна быть произведена люмбальная пункция, как с диагностической, так и с лечебной целью. Кровь на свертываемость, время кровотечения, коагулограмму. Общеклинические анализы.

4. Транспортировка в отделение интенсивной терапии (на носилках или на каталке) инфекционной больницы. Бензилпенициллин вводится из расчета 200 тыс ЕД на кг массы тела в сутки, в первые дни вводится 6-кратно с интервалом 4 часа, часть в/в, а часть в/м. Обязательна дезинтоксикационная (р-ры глюкозы или физраствора) терапия с введением препаратов, улучшающих проникновение бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер (кофеинбензоат натрия в разовой дозе — 4-5 мг/кг),

5. Противоэпидемические мероприятия. Осмотр контактных по месту жительства и работы, обследование на менингококконосительство и при положительных результатах провести санацию.

К задаче 4

1. Менингококковая инфекция тяжелая генерализованная форма. Менингококкемия, осложнение: инфекционно-токсический шок II ст.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с крайне тяжелой формой гриппа, осложненным геморрагическим синдромом и ИТШ; эндемичными для данной местности геморрагическими лихорадками, лептоспирозом, первичным сепсисом, ст. септицемии.

3. Тактика ведения больной: госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии в зависимости от оснащенности ЛПУ. Бензилпенициллин вводится из расчета 200 тыс ЕД на кг массы тела в сутки, в первые дни вводится 6-кратно с интервалом 4 часа, часть в/в, а часть в/м. Обязательна дезинтоксикационная (р-ры глюкозы или физраствора) терапия с введением препаратов, улучшающих проникновение бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер (кофеинбензоат натрия в разовой дозе – 4-5 мг/кг), а также введение лазикса; патогенетические средства по выраженности патологических синдромов (препараты для лечения ДВС в зависимости от его стадии по данным исследования).

4. Объем исследований. До введения антибиотиков срочно мазки из ротоносоглотки на менингококк, посев крови на менингококк (гемокультура). Кровь на свертываемость, время кровотечения, коагулограмму. Общеклинические анализы.

5. Объем противоэпидемических мероприятий. Так как больная проживает в общежитие, необходимо осмотреть всех ребят, провести термометрию, обследовать на менингококконосительство и при положительных результатах провести санацию.

К задаче 5.

1. Учитывая бурное начало заболевания, распространение геморрагической сыпи с некрозами и преимущественной локализацией на ногах, выраженных менингеальных симптомов на второй день заболевания, отсутствия характерного для сыпного тифа гепатолиенального синдрома, а также с учетом эпидемического сезона, контакта с больным ОРЗ, необходимо поставить диагноз: Менингококковая инфекция, тяжелая генерализованная смешанная форма — менингококкемия, менингококковый менингит.

2. Транспортировка в отделение интенсивной терапии (на носилках или на каталке), до введения антибиотиков срочно мазки из ротоносоглотки на менингококк, посев крови на менингококк (гемокультура), должна быть произведена люмбальная пункция, как с диагностической, так и с лечебной целью.

3. Нет оснований думать о сыпном тифе: слишком бурно развилось заболевание, головная боль сопровождающаяся рвотой, раннее появление геморрагической сыпи с некрозами уже на 2-й день заболевания с преимущественной локализацией на нижних конечностях, нарушение сознания в начале заболевания не характерно для сыпного тифа.

4. Рано начатая антибиотикотерапия спасет жизнь больного! Препаратами выбора прошлых лет при эпидвспышках менингококковой инфекции были препараты бензилпенициллина и левомецитина в массивных дозах, в 3-4 раза превышающих обычные терапевтические дозы этих препаратов. Бензилпенициллин вводится из расчета 200 тыс ЕД на кг массы тела в сутки, в первые дни вводится 6-кратно с интервалом 4 часа, часть в/в, а часть в/м. Обязательна дезинтоксикационная (р-ры глюкозы или физраствора) терапия с введением препаратов, улучшающих проникновение бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер (кофеинбензоат натрия в разовой дозе — 4-5 мг/кг), а также введение лазикса; патогенетические средства по выраженности патологических синдромов.

5. С учетом того, что больной проживает в общежитие, необходимо осмотреть всех ребят на педикулез, провести термометрию, обследовать на менингококконосительство и при положительных результатах провести санацию.

К задаче 6

1. На основании: острого начала заболевания, резкого повышения температуры, головной боли в лобной и височной областях, развившегося в первые сутки заболевания трахеита (кашель и боль за грудиной) и фарингита (покраснение и зернистость слизистых мягкого неба и задней стенки глотки), относительной брадикардии, небольшой гипотонии, контакта с лихорадящей больной — можно поставить диагноз: грипп, острое течение, тяжелая форма.

2. Данных за сыпной тиф нет, однако, необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста, перенесших в прошлом сыпной тиф, может возникнуть рецидив сыпного тифа (болезнь Бриля) на фоне переносимой вирусной инфекции.

3. Исследование на грипп — кровь на парные сыворотки с интервалом 5 дней, смывы из носа и зева на «экспресс-диагностику» с помощью флюоресцирующих антител. В план обследования надо включить серологические реакции (РСК и РНГА с риккетсиозным диагностикумом);

4.Этиотропные (противогриппозные) препараты, дезинтоксикационная (реополикглюкин, реглюман, глюкоза 5%), патогенетическая и симптоматическая терапия.

5. Противоэпидемические мероприятия: госпитализация в бокс инфекционного отделения интенсивной терапии. Дома — заключительная дизенфекция.

К задаче 7

1. Распространенная дифтерия зева, тяжелая форма, с переходом в токсическую форма II ст. — поставлен на основании характерных для дифтерии клинических данных общих (на фоне субфебрильной t° тяжелое состояние, затрудненное поверхностное учащенное дыхание, малоподвижный, бледный с отеком шеи с обеих сторон до ключицы); местных выраженных изменений на слизистой ротоглотки (отечности миндалин и слизистых, наличия распространенного бугристого трудно отделяемого налета серого цвета).

2. Дифференциальный диагноз необходимо провести с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита: с перитонзиллитом (перитонзиллярным абсцессом), инфекционным мононуклеозом, аденовирусной инфекцией, ангинозной формой туляремии, лейкозами и др.

3. План обследования: общий анализ крови, мочи, мазок на BL, ЭКГ, определение уровня содержания антитоксина в крови, РПГА – титр антимикробных тел, РСК с аденовирусным антигеном,

4. План лечения. Постельный режим до15-20 суток, введение противодифтерийной сыворотки от 80 000 до 120 000 МЕ с интервалом 12 часов до снижения клинических симптомов (уменьшения налетов и отека), далее дозу уменьшают практически в 2 раза. Дезинтоксикационная терапия, этиотропная (бензилпенициллин по 2 000 000 млн через 4 часа). Назначается гипербарическая оксигенация по 40-60 мин. в день.

5. Профилактика. Наблюдение за контактными – осмотр, термометрия, обследование на дифтерию, вакцинация не привитых, санация выявленных носителей токсигенных коринебактерий.

К задаче 8

1. Острый орнитоз, типичная (пневмоническая) форма, средней степени тяжести.

2. Лабораторные методы: общий анализ крови, мочи, РСК с орнитозным антигеном, иногда используют ПЦР. Аллергологические методы: внутрикожная проба с антигеном. Инструментальные методы: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

3. Проводится с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, пневмониями различной этиологии, Ку-лихорадкой, микоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом.

4. Этиотропное: антибиотики тетрациклинового ряда в течении 7 дней во время лихорадочного периода. Дезинтоксикационная терапия: кристаллоидные и коллоидные растворы. Патогенетическая терапия: оксигенотерапия, бронхолитики. Иногда ГКС. Лечение осложнений симптоматическое.

5. Профилактика: санитарно-ветеринарные мероприятия в местах, где имеются птицы и ограничение контакта с ними. Специфической профилактики нет.

К задаче 9

1. Диагноз грипп, острое течение, тяжелая форма — поставлен на основании: острого начала заболевания, резкого повышения температуры, головной боли в лобной и височной областях, развившегося в первые сутки заболевания трахеита (кашель и боль за грудиной) и фарингита (покраснение и зернистость слизистых мягкого неба и задней стенки глотки), относительной брадикардии, небольшой гипотонии, контакта с лихорадящим больным.

2. Госпитализации больного обязательна из-за тяжести развившегося заболевания.

3. Исследование на грипп — кровь на парные сыворотки с интервалом 5 дней, смывы из носа и зева на «экспресс-диагностику» с помощью флюоресцирующих антител.

4.Этиотропные (противогриппозные) препараты, дезинтоксикационная (реополикглюкин, реглюман, глюкоза 5%), патогенетическая и симптоматическая терапия.

5. Противоэпидемические мероприятия: госпитализация в бокс инфекционного отделения интенсивной терапии. Дома — заключительная дизенфекция.

К задаче 10

1. Предварительный диагноз. Внебольничная правосторонняя очаговая бронхопневмония.

2. Данное заболевание скорее всего вирусной этиологии, так как после перенесенного ОРЗ, леченного самостоятельно, отмечались признаки интоксикации (общая слабость, снижение работоспособности при незначительной физической нагрузке, потливость), длительно сухой кашель, волнообразность лихорадки и характерные физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, справа).

3. План обследования: рентгенография органов грудной клетки, исследование мокроты (бактериологическое и вирусологическое). Общеклинические анализы в динамики, ЭКГ.

4. Лечение. Противовирусные препараты, разжижающие мокроту, антигистаминные, введение преднизолона.

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

К задаче 1

1.Брюшной тиф, тяжелая гриппоподобная форма (из крови и кала выделена палочка Эберта - S. Typhi, лейкопения, анэозинофилия).

2 Тяжесть заболевания обусловлена отсутствием селезенки.Обычно гриппоподобная форма брюшного тифа протекает доброкачественно, лихорадочный период не превышает 9дней.

3. Необходимо провести исследования на вирусы гриппа (мазки из носа и зева, кровь на парные сыворотки). Перед выпиской дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура), чтобы исключить носительство.

4.Необходимо дифференцировать с аденовирусной инфекцией, гриппом, паратифами, малярией.

5. Противоэпидемические мероприятия. Обследование членов семьи и других контактных на брюшной тиф.

К задаче 2

1. У приведенного больного пневмонический симптомокомплекс сочетался с постоянной высокой температурой, но длительная высокая температура, постоянно сохранявшаяся относительная брадикардия и лейкопения с нейтрофильным сдвигом, отсутствие эозинофилов в гемограмме – должны были направить врача на исследование крови на брюшной тиф, сепсис, тем более, что эффекта от проводимой терапии не было.

2. Диагноз: брюшной тиф, тяжелая редкая форма пневмотифа, осложненная кишечным кровотечением. Данная форма встречается крайне редко у 6,2% больных. Неправильный подбор антибиотиков (группа пенициллинового ряда) усугубил тяжесть заболевания, а патоморфологический процесс в кишечнике проявился кровотечением.

3. Диагноз был подтвержден высевом палочки Эберта из крови больного, необходимо обследовать мокроту на S. Typhi, а если развивается плеврит, то плевральную жидкость.

4. Необходимо дифференцировать с сепсисом (кровь на стерильность), малярией (кровь на мазок и толстую каплю).

5. Скорее всего сформируется носительство, наблюдение у врача кабинета инфекционных заболеваний – 3 месяца с ежемесячным обследованием кала и мочи на S. Typhi (урино- и копрокультура), в конце 3-его месяца дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура). По истечению 3-х месяцев пациент передается под наблюдение в эпидотдел роспотребнадзора.

К задаче 3

1. Клинический диагноз: брюшной тиф, тяжелая форма, инфекционно-токсический шок, атипичное течение, менинготиф. Диагноз подтвержден лабораторными данными: положительная гемокультура, рост S. Typhi при посеве ликвора, резко положительная реакция Видаля 1:800, анэозинофилия.

2. Тяжесть заболевания обусловлена атипичным течением с укороченным инкубационным периодом (больной из очага брюшного тифа), укороченным продромальным периодом, развитием выраженного тифозного статуса на 6 день заболевания, температурных «врезов» с развитием тяжелого неврологического синдрома, характерного для менингита.

3. Перед выпиской провести исследование посева мочи (уринокультура), кала (копрокультура), желчи (биликультура), люмбальная пункция с посевом ликвора, ЭЭГ, консультация невропатолога, после выписки наблюдение невропатолога и инфекциониста.

4. Дифференцировать необходимо с паратифами, энтеровирусными инфекциями, вирусными и бактериальными менингитами.

5. Противоэпидемические мероприятия. Обследование членов семьи и других контактных на брюшной тиф. После выписки наблюдение у врача кабинета инфекционных заболеваний – 3 месяца с ежемесячным обследованием кала и мочи на S. Typhi (урино- и копрокультура), в конце 3-его месяца дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура).

К задаче 4

1. Острая дизентерия средней степени тяжести, микст-инфекция при сочетанном течении брюшного тифа с паратифом В, энтероколитическая форма (выраженное длительное поражение желудочно-кишечного тракта).

2. Диагноз подтвержден явлениями катарального колита при ректороманоскопии, что характерно для дизентерии; одновременный рост в копрокультуре возбудителей паратифа В и брюшного тифа, положительные реакции Видаля с диагностикумами брюшного тифа 1:400 и с паратифом В — 1:400.

3. К лечению необходимо дополнить левомицетин (хлорамфеникол), антибиотик к которому чувствительны салмонеллы. Диета – стол №2, режим постельный до 10-го дня нормальной tº, патогенетическая терапия, дезинтоксикационная (в данном случае возможно per os), прием энтеросорбентов через 2 часа после еды, пре- и пробиотиков, витаминотерапия.

4. Диф.диагноз: амебиаз, неспецифический язвенный колит, кишечный иерсиниоз.

5. Обследование членов семьи и других контактных на брюшной тиф, паратифы, шигеллезы.

К задаче 5

1. Клинический диагноз: паратиф В, острое течение, тяжелая форма, осложненная кишечным кровотечением, перфоративным перитонитом, межпетлевым абсцессом.

Быстрое нарастание интоксикации, появление сыпи на 4 день заболевания, типичные изменения языка, увеличение печени и селезенки, усиление болей в животе с локализацией внизу справа – говорят о развитие патологических изменений в кишечнике, которые чаще всего развиваются при тифо-паратифозных заболеваниях, тяжелые формы заболевания чаще – при паратифе В, паратиф А протекает более благополучно.

2. Тяжесть заболевания обусловлена развитием интоксикации, кишечным кровотечением, прободением кишечника с развитием перитонита и межпетлевого абсцесса.

3. В истории болезни не отражены — диета, и режим больного, нарушение, которых возможно и послужили развитию тяжелых осложнений. Нет лабораторных данных, подтверждающих этиологический диагноз.

4. Необходимо провести исследование: посев крови на гемокультуру, посевы кала и мочи на тифо-паратифозные вобудители(урино- и копрокультура), реакцию Видаля с тифо-паратифозными диагностикумами, перед выпиской дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура), чтобы исключить носительство.

5. Диф. диагностику необходимо провести: с кишечным иерсиниозом, аппендицитом, неспецифическим язвенным колитом.

К задаче 6

1. Диагноз: Брюшной тиф, острое течение, крайне тяжелая форма, инфекционно-токсическое состояние (статус тифозус). В пользу данного диагноза: острое развитие заболевания, постепенное нарастание лихорадки и интоксикации с нарушением сознания, появление папулезно-розеолезной сыпи в пределах 8-10 дня заболевания (9 день), умеренное вздутие живота, тимпанит, легкое урчание справа, наличие гепато-лиенального синдрома и грязно-серого налета на языке.

2. Тяжесть заболевания обусловлена возможно антибиотикорезистентностью возбудителя и, как следствие, отсутствием эффекта от проводимой этиотропной терапии.

3. Данному больному в плане этиотропной терапии можно увеличить суточную дозу антибиотика в 1,5 раза (В.А. Постовит, 1988) или заменить на антибактериальную группу, например сульфаниламиды, в частности – бисептол (В.М. Волжанин, 1996); можно левомицетин усилить дополнительно назначением бисептола, или сульфатона. В настоящее время при устойчивости брюшнотифозных возбудителей к левомицетину, рекомендуется назначить препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Так как при брюшном тифе в воспалительном процессе кишечника принимает участие аутоиммунный компонент, то к лечению необходимо дополнить антигистаминные препараты или небольшие дозы гормонов под контролем свертываемости крови.

4. Необходимо дифференцировать с сепсисом (кровь на стерильность), тяжелой формой кишечного иерсиниоза (посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, материал из аппендикулярного отростка, серологические реакции: РА, РНГА, ИФА)

5. Посев крови на гемокультуру, посевы кала и мочи на тифо-паратифозные вобудители(урино- и копрокультура), реакцию Видаля с тифо-паратифозными диагностикумами, перед выпиской дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура).

К задаче 7

1. Диагноз. На основании длительной лихорадки постоянного типа (2 недели), заторможенного сознания, бледности кожных покровов, розеолезной сыпи на коже живота и груди, приглушенности сердечных тонов и относительной брадикардии, характерного языка (отечен с отпечатками зубов, густо обложен грязно-серым налетом), вздутия и болезненности живота с урчанием в правой подвздошной области, гепатомегалии, лейкопении с анэозинофилией, низкого удельного веса мочи — инфекционист поставил диагноз: Брюшной тиф, типичное течение, крайне тяжелая форма, тифозный статус, инфекционно-токсический шок.

2. Продолжительность заболевания обусловлена развитием кишечного кровотечения, что подтверждается развившимися внезапно клиническими симптомами: снижение температуры до 35,4º, появление холодного пота, учащение пульса —105 ударов в минуту на фоне нормальной температуры, снижения артериального давления — 80/50 мм рт. ст, обильного стула со сгустками крови.

3. Тактика ведения больного проводилась интенсивная с четким наблюдением и фиксацией патологической симптоматики и гибким реагированием назначений. К лечению и ведению больного можно дополнить – холод на живот в первые часы кровотечения, строгий покой и голод, консультация хирурга и постоянная с ними связь – все это не отражено в краткой выписки больного, возможно дополнить переливание концентрированной плазмы и тромбоцитарной массы.

4. Необходимо дифференцировать прежде всего с отравлением ртутью, а также с неспецифическим язвенным колитом, иерсиниозом, малярией.

К задаче 8.

1. На основании длительной лихорадки (в течении 3-х недель), брадикардии на фоне гипертермии, нарушения сознания, внезапного падения t° (36,4°), развития бледности и учащения пульса (102 уд/мин); выраженного болевого синдрома при взятии судна можно предположить осложнения — кишечное кровотечение, перфорация стенки тонкой кишки с развитием перитонита, которые чаще всего сопровождают не леченные или не диагностированные случаи брюшного тифа и развиваются в конце 3 начале 4 неделях патоморфологического процесса данного заболевания (стадия отторжения некротических участков с образованием чистых язв). Клинический диагноз: Брюшной тиф, тяжелая форма, острое течение; осложнения — кишечное кровотечение, перфорация стенки тонкой кишки с развитием перитонита.

2. Дифференциальный диагноз необходимо провести: с сепсисом (кровь на стерильность), тяжелой формой кишечного иерсиниоза, аппендицитом, неспецифическим язвенным колитом.

3. Объем исследований Необходимо провести исследование: посев крови на гемокультуру, посевы кала и мочи на тифо-паратифозные вобудители(урино- и копрокультура), реакцию Видаля с тифо-паратифозными диагностикумами, перед выпиской дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура), чтобы исключить носительство.

4. Ваша тактика лечения: голод, холод и покой, консультация хирурга, срочная операция (лапоротомия с ревизией кишечника). Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация, аналгетики. Дробное переливание одногруппной, лучше свежей крови в объеме 1/3 от количества выделенной дегтеобразной массы. С гемостатической целью вводят викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, хлористый кальций. Режим строгий постельный, диета, исключение из питания продуктов, содержащих грубую клетчатку.

5. Прогноз может быть благоприятным при своевременном оказании хирургической помощи, тщательном уходе за больным, комплексной этиотропной и патогенетической терапии.

К задаче 9.

1. Брюшной тиф, средней степени тяжести, острое течение, разгар болезни — на основании классического развития болезни и эпиданамнеза (употребление технической воды).

2. Дифференциальный диагноз: с гриппом (обычно гриппоподобная форма брюшного тифа протекает доброкачественно, лихорадочный период не превышает 9дней.), пневмонией (начало заболевания с пневмонии при брюшном тифе рассматривается как атипичное течение), так как с этими диагнозами больной был направлен на госпитализацию; иерсиниозом, паратифами, малярией.

3. Гемокультура, РПГА с антигенами брюшного тифа и паратифов А и В, реакция Видаля, ИФА. Необходимо провести исследования на вирусы гриппа (мазки из носа и зева, кровь на парные сыворотки).

4. Левомицетин сукцинат натрия 1.0 3 раза в сутки в/м до 4-го — 5-го дня нормальной температуры с последующим снижением на 0,5 г до 10 дня нормальной температуры.

5. Объем противоэпидемических мероприятий: обследование контактных по комнате в общежитии — осмотр, термометрия и обследование на тифо-паратифозные возбудители. Перед выпиской больному провести дуоденальное зондирование с посевом желчи (биликультура), чтобы исключить носительство.

К задаче 10.

1. Высокая температура, головная боль, слабость, бес сонница, отсутствие аппетита, жидкий стул, обильная пятни сто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, относитель ная брадикардия, утолщенный, обложенный язык, эпиданамнез (пребывание в Средней Азии) обязывают исключить тифо-паратифозное заболевание. Скорее всего, это паратиф В, поскольку начало болезни острое, отмечались озноб, ка таральные явления и явления гастроэнтерита, раннее появ ление обильной сыпи.

2. Сочетание диспепсического и катарального синдромов, сильная головная боль, высокая температура, наличие сыпи обязывают дифференцировать с иерсиниозом, сыпным тифом и гриппом. Против иерсиниоза — отсутствие артралгий и миалгий, симптома «перчаток» и «носков». Против сыпного тифа — подострое начало, наличие диспепсических явлений. Против гриппа — длительность заболевания, наличие сыпи, диспепсических явлений.

3. Бактериологические исследования — посев крови, мочи, испражнений для выделения возбудителя брюшного тифа или паратифов. Серологические исследования крови в парных сыворотках для исключения гриппа; реакция Видаля, РНГА с Н-, О-, Vi антигенами брюшного тифа, паратифов А и В, иерсиниозными диагностикумами, РСК, РГА с риккетсиями Провачека. Общий анализ крови.

4. Госпитализация в инфекционную больницу. При усилении боли в животе — голод, холод и покой, консультация хирурга. Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация, аналгетики. Режим строгий постельный, диета, исключение из питания продуктов, содержащих грубую клетчатку.

5. Контактных по работе лиц и домочадцев: осмотр, термометрия и обследование на тифо-паратифозные возбудители.

К задаче 11.

1. Внезапное появление боли в животе, локальная болезненность при пальпации в илеоцекальной области, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины позволили врачу скорой помощи заподозрить острый аппендицит. Однако выявленный при ревизии брюшной полости язвенный илеит требует объяснений.

2. Субфебрильная температура, симптомы интоксикации за 18 дней до операции, кратковременный эффект от приема ампициллина, наличие язвенного илеита (3-я неделя начало отторжения некротических участков с лимфатических фолликулов подвздошной кишки и формирование чистых язв – 4 неделя заболевания) и регионарного лимфаденита, данные гемограммы позволяют в первую очередь заподозрить у больного брюшной тиф, преперфоративное состояние. Стертое течение обусловлено кратковременным приемом ампи циллина в дозах, недостаточных для полного излечения.

3. Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме, диетическом питании, дезинтоксикации, приеме левомицетина 0,5 г 4 раза в сутки.

4. Посев крови на желчный бульон или, посев мочи на среду Плоскирева и бактоагар, реакция Видаля и РНГА с О-, Н-, Vi – антигенами брюшного тифа и паратифами А и В, бактериологическое исследование ткани лимфоузла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы и иерсинии.

5. Нужно проводить в данном отделении текущую дезинфекцию, а при переводе больного в инфекционное отделение – заключительную.

К задаче 12.

1. Головная боль, плохой сон, снижение аппетита, вздутие живота, фебрильная температура на протяжении 10 дней, бледность, слабость, гепатолиенальный синдром, относительная брадикардия, обложенность языка коричневатым налетом, контакт с лихорадящими больными с не установленным диагнозом позволяют предположить тифо-паратифозное заболевание.

2. Повторное повышение температуры тела — или волнообразная температурная кривая (2-3 волновая) при брюшном тифе описаны еще С.П.Боткиным в конце 19 века, Н.И Рагоза и А.Л. Каценович (1935г.) примерно у 50% больных (проанализировано 10106 ист.бол.) брюшным тифом зафиксировали волнообразный характер температурной кривой. В данном случае прием бисептола, аспирина, анальгина всего лишь одну неделю оказал положительный эффект, но этиотропное лечение было прервано, его необходимо принимать при брюшном тифе до 10-12 дня после нормализации температуры, а постельный режим и соблюдение соответствующей диеты – 30 – 35 дней, так как патоморфологические изменения в кишечнике продолжаются примерно 5 недель при неосложненных формах заболевания. У данной больной 29 день болезни (конец 4-ой недели), еще возможно развитие осложнений со стороны кишечника.

3. Данных за грипп нет: отсутствует свойственный гриппу токсикоз в первые дни болезни, нет респираторно-катарального синдрома.

4. Не получила должной оценки врача длительная (более 5 дней) лихорадка, вздутие живота, гепато-лиенальный синдром, что также не свойственно гриппу. Пятидневная лихорадка при неясности диагноза обязывала врача к проведению дополнительных методов обследования, которые не были предприняты. Таким образом, диагнозы «грипп, пневмония» следует считать ошибочными, а работу врача по ведению больной — неудовлетворительной.

5. Объем противоэпидемических мероприятий необходимо начать со старшей группы детского сада, где больная работает воспитателем, а также персонал столовой д/с, домочадцев: осмотр, термометрия и обследование на тифо-паратифозные возбудители.

К задаче 13.

1. Тифо-паратифозное заболевание (брюшной тиф), тяжелая форма, атипичное течение. Правосторонняя очаговая пневмония (пневмотиф). Осложнение: кишечное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании продолжительной высокой лихорадки, головной боли, бессонницы, объективных данных: вялости, заторможенности больного, относительной брадикардии, «тифозного» языка, метеоризма, гепатолиенального синдрома, болезненности живота в правой подвздошной области, гемограммы (лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия), появления кишечного кровотечения в конце второй недели заболевания.

Жалобы больного на боли в грудной клетке, появление мокроты, выявленных врачом при осмотре больного патологии со стороны легких (одышка, укорочение перкуторного звука в области правого угла лопатки, наличие ослабленного дыхания, сухих и влажных хрипов) на 3-й день заболевания – указывали на развитие пневмонии и не могли говорить о брюшном тифе, и только впоследствии, развившаяся типичная клиника брюшного тифа с характерным тяжелым осложнением, говорит об атипичном течении его начального периода – пневмотифе.

2. Наличие правосторонней очаговой пневмонии, которую подтверждают клинические и рентгенологические данные, не противоречит диагнозу брюшного тифа, т.к. пневмония является одним из атипичных проявлений данной инфекции. Наличие изменений, обнаруженных при рентгеноскопии, в сочетании с длительной лих