Присяга врача Советского Союза

«Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь:

все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;

постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики;

обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;

беречь и развивать благородные традиции отечествен-

ной медицины, во всех действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед Народом и Советским государством.

Верность этой присяге клянусь пронести через всю свою жизнь».

Присяга советского врача — документ огромной важности. В тексте ее не только сохранены торжественность стиля и ответственность врача за судьбы больного, но показаны профилактическая направленность советской медицины, долг медицинского работника перед обществом, перед народом, Советским государством, вместе с тем в ней подчеркнуто величайшее значение принципов коммунистической морали и продемонстрировано глубокое уважение благородных традиций отечественной медицины.

Крылатыми стали слова отца медицины Гиппократа: «Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет». В этом «утешении» — глубокий медико-психологический смысл.

Мыслители Древнего Рима развивали передовые взгляды на межчеловеческие отношения. Цицерону принадлежат слова: «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу». Слова эти легли в основу и повседневного врачевания.

Общение греков с персами обогащало опыт греческой медицины. Большого расцвета достигли медицинские школы (примерно в 350 г. до н. э.), а такая школа, как Джуди Шапур, превратилась позднее в крупнейший центр медицинского образования. Упадок греческой и римской культур сопровождался долгим периодом застоя в медицинской практике. Однако прогресс истории неизбежен.

В начале IX века н. э. значительно возрастает роль Багдада, куда и были приглашены многие педагоги школы Джуди Шапур. В медицинских школах Багдада получает распространение метод преподавания у постели больного, который сохранился и до наших дней. В связи с этим все большее значение приобретала необходимость осмысливания психологии взаимоотношений врача и больного, резко возросло значение психологических критериев и, в частности, необходимость разработки вопросов о том, каково значение психической индивидуальности больного в возникновении и течении болезней у него, какова роль психологических особенностей врача и больного в обеспечении наиболее полного контакта между ними, каково влияние особенностей психики больного на формирование разных болезней и др. По сути дела зарождались те основы медицинской психологии, которые были впервые систематизированы лишь в начале XX столетия.

Медицинские школы Багдада пользовались авторите-

том во всех высокоразвитых странах мира. Представитель исламской медицины Рхазес (Абу Бекр Мухаммед Ибн Закария ар-Рази, 865—925 гг. н. э.) был не только основоположником больничной службы, основателем медицинских консультаций, но и мастером врачебной этики и психологических методов обеспечения здоровья людей. Другой выдающийся представитель восточной медицины того периода таджикский мыслитель и врач Авиценна (Абу Али Ибн Сина, 980—1037 гг.) прославился своим «Каноном врачебной науки»,— «медицинской библией», опубликованным в 1020 г., переведенным на многие языки мира. Этим руководством на протяжении 700 лет пользовались медицинские школы Европы как самым известным учебником медицины, когда-либо изданным. Заслуги Авиценны чрезвычайно велики и вряд ли нуждаются в перечислении. Важно, однако, подчеркнуть, что, как и его предшественники, Авиценна обеспечил дальнейшее эмпирическое развитие правил о взаимоотношениях врача и больного, науки о предупреждении болезней и, в частности, будущих разделов психогигиены. Ему принадлежит одно из наиболее ранних утверждений, что «местом пребывания душевной силы и источником ее действия является мозг», что чрезмерное бодрствование портит натуру мозга и производит помешательство, что в результате уравновешивания характера достигается сохранение здоровья «одновременно как для души, так и для тела».

Низами (1140—1203) в своей книге «Четыре беседы или рассуждения» подробно останавливается на характеристике качества врача и считает неотъемлемыми для него благородство, чуткость характера, нежность и мудрость натуры, умение устанавливать известное из неизвестного, способность логически мыслить, глубоко правильно понимать и учитывать в лечении сложные переживания больного.

После средневекового царства тьмы, невежества и мракобесия XV век оказался высокоблагодетельным для человечества. Век возрождения прославился бурным расцветом искусств, развитием научной мысли и вместе с тем „ подъемом научной и практической медицины.

Систематические начала анатомии, заложенные Веза-лием (1543), открытие кровообращения (1628) Вильямом Гарвеем (1578—1657), а позднее исследования Морганьи об изменениях внутренних органов у больных (1761) закладывают научные основы понимания болезней.

Многовековой период эмпирического лечения болезней, который фактически протекал даже без знания основ болезней, сменяется началом широкого изучения механизма болезней, их природы.

В эпоху Ренессанса процветали итальянские медицин-

ские школы в Падуе и Пизе, где обучалось много студентов из разных европейских стран. Одна из задач медицины того времени состояла в поисках дальнейшего улучшения принципов и практики медицинского обслуживания, в частности, путем совершенствования подготовки медицинских работников. Быстрый рост медицинских школ и лечебных учреждений в странах Европы способствовал решению этих сложных задач. Наряду с физическими и биологическими методами лечения больного, применением достижений общей гигиены для предупреждения болезней, в охране здоровья человека все большее место занимают психологические методы устранения и исправления болезненных явлений и, в частности, методы психопрофилактики и психогигиены, хотя до систематики этих методов было еще далеко.

После открытия в 1518 г. Линакром в Лондоне Королевского колледжа врачей и начала курса лекций по медицине в Оксфордском и Кембриджском университетах в Англии значительно укрепляются представления о врачевании. Локк и Сиденгам неоднократно обращались к систематизации качеств, необходимых студенту-медику. Сиденгам специально подчеркивал роль психики в развитии болезней внутренних органов. Локк и Сиденгам учили, что студент должен совершенствовать в себе наблюдательность и индуктивный метод исследования, больше практиковаться в своем профессиональном мастерстве, познавать и понимать основные причины, законы и ограничения медицины, быть серьезным, пытливым, настойчивым, склонным к исследованию, к неустанным поискам причин. Вместе с тем он обязан всегда оставаться порядочным, душевным, заботливым, внимательным по отношению к больному.

Углубление знаний о морфологической и патоморфоло-гической основе болезней внутренних органов побуждает к поискам методов прижизненного исследования их у больных. Знаменитыми событиями XVIII и XIX веков явилась разработка ставших традиционными методов перкуссии [Ауенбургер, 1761], аускультации [Лаэннек, 1819] и пальпации [Образцов В.П., 1887]. В результате мновеко-вые принципы распознавания болезней путем наблюдения больного дополнились методом активного непосредственного исследования врачом его организма. В свою очередь расцвет физиологии, особенно благодаря исследованиям И. Мюллера, Клода Бернара, И. М. Сеченова, обеспечил начало изучению функциональных изменений в организме и широкому использованию функциональных (инструментальных) методов в распознавании болезней (измерение артериального давления, определение функций кровообращения, дыхания, секреции желез желудка и др.), а

позднее рентгенографии (1895), электрокардиографии (1903) и, наконец, электроэнцефалографии (1929). Одновременно обогащаются и сведения о психологии больного человека.

В начале XIX века значительно возрастает авторитет французской медицинской школы. Крупнейшие представители ее: Морель, Маньян.-Шарко, Бернгейм, Жане, Бабин-ский — не только утверждали роль психики в развитии болезней внутренних органов, но и выполняли исследования, направленные на разработку закономерностей ее влияния. В университетах Германии этого времени впервые вводятся лабораторные методы работы студентов. Становится все более полным и разносторонним представление о медицине как о науке, представление о медике как о специалисте, который получает необходимую подготовку в первую очередь для предупреждения и лечения болезней. Формируются тот тип медика, те отношения врача и больного, которые в основном типичны для нашего времени.

Большое значение для правильного понимания роли психического и соматического в происхождении болезней имел знаменитый спор «психиков» и «соматиков», развернувшийся в 20-х годах XIX века в Германии. Столкновение двух крайних позиций привело к поражению мистико-идеалистических взглядов «психиков» и к победе «соматиков». Наиболее существенным в этом споре явилось утверждение Гризингера о том, что «психические болезни— болезни мозга». Результаты этого спора не могли не сказаться на изменении отношения врача к больному человеку.

Развитие самобытной русской медицины отличалось, в частности, тем, что уже основоположники ее обращали внимание на необходимость строгого учета психологии больного. М. Я. Мудров в книге «Слово о способе учить и учиться медицине», изданной в 1820 г., т. е. в те годы, когда в Германии еще оставалось много приверженцев школы «психиков», говорил молодому врачу: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного, но ведай, что и больной тебя испытал и знает, каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее»¹. Каждое действие врача должно быть продуманным и построено с таким расчетом, чтобы все элементы его лечили. Касаясь процедуры прописывания рецепта, М. Я. Мудров учил, что даже к этому, как будто

¹ Мудров М. Я. Избранные произведения.— М.: Изд-во АН СССР, 1949, с. 233.

формальному акту нельзя подходить механически, бездушно, нужно «протолковать больному и предстоящий образ употребления прописанного лекарства и сказать вкус, цвет, запах и действие оного. Тогда больной будет принимать его с восхищением: а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезнее самого лекарства. Больной считает часы и минуты, ожидает действия от лекарства, и думает более о выздоровлении, нежели о болезни»³ (подчеркнуто нами.— Г.У.).

Весьма примечательными и очень современными явились слова М. Я. Мудрова о происхождении болезней. «Одни люди,— писал он,— заболевают от телесных причин, другие — от душевных возмущений». Так, в русской медицине завораживают рациональные взгляды на сома-топсихические и психосоматические взаимовлияния в происхождении болезней.

Основатель петербургской школы психиатров И. М. Балинский (1827—1902) в лекциях по психиатрии (1857) обращал внимание на отрочество и юность, во время Которых особенно важна роль правильного воспитания и обучения, правильного психического влияния для охраны здоровья молодежи.

Утверждая еще в середине XIX века необходимость психотерапевтического подхода к больному, он не только подчеркивал важность такового, но и создал одну из первых научно обоснованных систем его. Он учил врача необходимости: 1) удалить моральные влияния, произведшие и поддерживающие болезни; 2) ослабить болезненные чувства, идеи и болезненную деятельность «умалишенного»; 3) возбудить в нем правильные чувства и идеи, а также охоту к занятиям, стараясь всеми мерами поддержать исчезнувшую моральную его самостоятельность. И хотя система эта адресована И. М. Балинским врачам-психиатрам, нетрудно видеть, что принципы ее распространяются на всех больных, имеют общее значение для медицинской практики.

Важный вклад в развитие передовой психологии внес И. М. Сеченов. Его «Элементы мысли» и ряд других работ по существу пронизаны мотивом гуманности, а вся борьба с ложными направлениями в науке полна страсти, порожденной думами о благе человека и человечества. Особое значение имеет мысль о том, что «организм без его внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него» (подчеркнуто нами.— Г.У.). Эта мысль не только утверждает материали-

¹ Мудров М. Я. Избранные произведения.— М.: Изд-во АН СССР, 1949, с. 240.

стический подход И. М. Сеченова к действительности, но и раскрывает ведущее значение окружающих условий для формирования психики и сохранения здоровья человека, что он неоднократно подчеркивал и в других своих исследованиях. Гармония человека привлекала внимание передовых ученых России. Замечательный русский писатель и врач А. П. Чехов со свойственной ему страстью восклицает: «В человеке должно быть все прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли». Мотив Человека, имя которого «звучит гордо» (А. М. Горький), не сходит со страниц русской, а позднее и советской литературы.

Л. Н. Толстой, как бы дополняя прекрасные качества человека, неоднократно подчеркивает его скромность и альтруизм: «Чем больше человек дает людям и меньше требует себе, тем он лучше».

И как бы отвечая этим призывам, замечательный русский хирург Н. И. Пирогов (1810—1881) и отец педиатрии Н. Ф. Филатов (1847—1902) не только учат врачей заботиться о больном и никогда не забывать о его сложных душевных состояниях, но и в собственной деятельности поражают русскую интеллигенцию неповторимой скромностью, самоотверженностью, глубочайшей сердечностью и простотой — качествами, которые не раз помогали им спасать больных.

Н. И. Пирогов учил, что при подступах к хирургическому вмешательству «... самое главное, по-моему, это то, чтобы больной, оперируемый или исследуемый, был внутренне убежден, что боль и операция, которым он подвергается, не напрасны, а неизбежны для его блага». «Кроме научных сведений и опытности», особенно необходимым качеством медицинского работника, по его мнению, является «добросовестность, приобретаемая только трудным искусством самосознания, самообладания и знания человеческой натуры».

Имена замечательных русских интернистов С. П. Боткина (1832—-1889) и Г. А. Захарьина (1829—1897) современная медицина связывает не только с провозглашением и отстаиванием ими принципа целостности организма больного, принципа приоритета нервных механизмов в патологическом процессе. Их труды обогатили науку и в важнейших аспектах собственно медико-психологических проблем.

В «Клинических лекциях» Г. А. Захарьин подчеркивал связь между патологией внутренних органов и изменениями чувствительности кожи в зонах их проекции. Это положение значительно расширило знания о роли нервной системы в регуляции функций внутренних органов. Позднее этот феномен был глубоко изучен Гедом. В результате родилось учение о висцеросенсорных связях и

зонах изменения чувствительности в различных участках кожи, которые получили название зоны Захарьина — Геда.

Обучая студентов, Г. А. Захарьин призывает к такой глубине и тщательности сбора анамнеза, которые позволили бы не только снять «медицинский портрет» больного, но и обеспечили бы глубокое познание болезни.

Сам процесс сбора анамнестических данных становился в связи с этим одним из неотъемлемых элементов врачебного воздействия на больного. Г. А. Захарьин писал, что «...серьезно больные вообще уже в силу самого болезненного состояния своего находятся в угнетенном настроении духа,— мрачно, малонадежно смотрят на будущее. Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или, по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном состоянии не замечает или не ценит»¹ (подчеркнуто нами.— Г. У.).

Тем самым во врачах воспитывался навык внимательного, заботливого, вдумчивого отношения, выслушивания больного. А ведь известно, что возможность для последнего свободно и полно высказываться о своем самочувствии и возникших в процессе болезни проблемах часто сама по себе приводит к ослаблению ряда болезненных переживаний и составляет один из элементов существенной помощи больному.

Основатель московской школы психиатров С. С. Корсаков (1854—1900) впервые выделяет «психическое лечение» в самостоятельный раздел. В соответствующей части его учебника речь идет не только о становлении психотерапии, но о всестороннем обсуждении форм психического влияния на больного в ходе обследования и лечения. В лечении различных болезней, как писал С. С. Корсаков, психическое влияние врача играет в высшей степени важную роль, и способность пользоваться психическими факторами составляет всегда одно из выдающихся свойств замечательных врачей всех времен.

В оригинальном исследовании, опубликованном в 1908 г., А. И. Яроцкий (1868—1944) сформулировал глубокую мысль о том, что полнота и прочность миросозерцания человека во многом определяют его общественное положение и здоровье. Идейная целенаправленность, стремление к идеалу не только приводят к подъему всей душевной деятельности человека, но оказываются благотворным фактором, поддерживающим здоровье, факто-

¹ Захарьин Г. А. Клинические лекции и избранные статьи.— М., 1910, с. 20.

пом, объединяющим в единое целое все стороны жизнедеятельности организма, фактором, определяющим гармонию души и тела человека.

В 1900 г., изучая нервную регуляцию функций внутренних органов, И. П. Павлов (1849—1936) впервые показал, что психические факторы влияют на секрецию слюны н желудочного сока. Позднее это послужило основой не только для исследования обстоятельств, которые обеспечивают образование и изменение условных рефлексов, но и для построения совершенно нового раздела биологии и физиологии — физиологии высшей нервной деятельности. В самом понятии «условный рефлекс» раскрывается глубочайшее единство организма с окружающей средой.

Одновременно с развитием павловской физиологии В. М. Бехтерев (1857—1927) со своими сотрудниками и учениками вносит новое в морфологию и физиологию мозга. Он, в частности, вскрывает постоянную изменчивость в деятельности центральной нервной системы, которая обусловлена непрерывными влияниями на органы чувств меняющихся воздействий действительности и вме-, сте с тем влияниями постоянной импульсации со стороны внутренних органов и систем.

В 1926 г. В. М. Бехтерев писал: «... в работе мозговой коры нет абсолютного постоянства, а все относительно». «...Один и тот же раздражитель окажет неодинаковое действие на сочетательный рефлекс в зависимости от периода его развития»¹.

История практического врачевания развивалась, следовательно, не только в тесном единстве с формированием взглядов на нравственность врача, на психологический аспект взаимоотношений врач — больной, но и в связи с успехами физиологии мозга.

Глава II

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ