Формирование медико-психологических взглядов в практической деятельности врача

Медицинская психология

Издание второе, переработанное и дополненное

Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов

МОСКВА. «МЕДИЦИНА». 1984

 

Л 19 УДК 614.253.8(075.8)

ЛАКОСИНА Н. Д.. 1УШАКОВ Г. К. IМедицинская психология.— 2-е и перераб. и доп.— М.: Медицина, 1984, 272 с, ил.

Второе издание учебного пособия (первое вышло в 1976 г.) освещает общую и частную медицинскую психологию. Показаны основные критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики, особенности психологии врача и взаимоотношения врача и больного. Рассмотрев основные положения учения о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях, вопросы медицинской деонтологии. В разделе част» медицинской психологии рассматриваются вопросы врачебной этики. Особое внимание уделено так называемым психосоматическим болезням. Освещена психология лиц с врожденными и приобретенными дефектами лица и органов чувств.

Рисунков 2. Схем 4.

Учебное пособие написано в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначено для студентов медицинских институтов.

Рецензент: проф. Б. А. ЛЕБЕДЕВ, зав. кафедрой психиатрии медицинской психологии I Ленинградского медицинского инсти-им. акад. И. П. Павлова.

Надежда Дмитриевна Лакосина Геннадий Константинович Уш аков

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Зав. редакцией С. Д. Крылов

Редактор М. В. Потехина. Редактор издательства И. Н. Кононова Художественный редактор М. П. Кузнецова. Оформление художника Ф. К. Мороз Технический редактор С. П. Танцева. Корректор И. С. Парфенова

ИБ № 3553

Сдано в набор 24.05.83. Подписано к печати 13.10.83. T-08662. Формат бумаги 84х Ю8'/_5Г Бум; Х° 2. Гарнитура «Тайме». Печать высокая. Усл. печ. л. 14,28. Усл. кр.-отт. 14,28.Уч.-изд. л Тираж 130 000 экз. Заказ N° 1724. Цена 90 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пе

Ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени Первая Обра типография имени А. А. Жданова Союзполиграфпрома при Государственном комитете СС делам издательств, полиграфии и книжной торговли. Москва, М-54, Ватювая, 28.

4101000000—124

Л------------------------28 — 84

039(01)—84

© Издательство «Мепиииня» М"""»" © Издательство «N. с изменениями. „

ПРЕДИСЛОВИЕ

■

 

Опыт преподавания медицинской психологии студентам II курса дает основание придавать большее значение основам общей психологии, которая не входит в учебный план подготовки врача в медицинских вузах. Без знания этих основ невозможно обучить будущего врача пониманию психологии больного человека на разных этапах лечебно-профилактического процесса.

Роль психики больного в успешном проведении лечебно-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий огромна. Задача преподавания медицинской психологии заключается в том, чтобы научить будущего врача использовать психологические особенности больного с целью успешного восстановления здоровья и охраны его.

При подготовке врача всегда обращалось внимание на воспитание моральных, этических и человеческих качеств избравших эту профессию. Особое внимание уделяется принципам деонтологии, взаимоотношениям врача с больным, его родственниками на разных этапах лечения (при раннем выявлении и установлении диагноза, при госпитализации, обследовании, хирургических манипуляциях, врачебной тайне, взаимоотношениях в коллективе.

Авторы настоящего учебного пособия встретились с большими трудностями, обусловленными тем, что общая медицинская психология в соответствии с учебным планом преподается студентам II курса, которые еще не подготовлены к изучению клинических дисциплин.

Частная медицинская психология должна преподаватьсяна всех клинических кафедрах. В связи с этим в первых двух разделах учебного пособия пришлось использовать минимум клинических данных и сосредоточить внимание на н их в третьем разделе.

Авторы с благодарностью приняли все замечания по 1-му изданию и внесли ряд корректив, направленных на дальнейшее совершенствование этого пособия. «Введение в медицинскою психологию и «Общая медицинская психология» написаны профессором Г. К. Ушаковым, «Основы психопро филактики и психотерапии» и «Частная медицинская психология» —профессором Г.Д. Лакосиной.

 

ВВЕДЕНИЕ

В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ

Глава I.

СОДЕРЖАНИЕ И ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Психологическое состояние человека имеет решающее значение в возникновении болезни, обусловливает особенности ее течения, определяет развитие (прогноз) и успех лечебных воздействий. Влияние врача, его случайные или намеренные бодрящие или угнетающие воздействия, внушения, самовнушения больного могут коренным образом видоизменить (трансформировать) всю картину болезни и в значительной мере изменить ее течение. Поэтому истинное распознавание и правильное понимание болезни доступно только при условии знания индивидуальных особенностей больного. Следовательно, индивидуальный подход к больному обеспечивает как большую глубину и тонкость распознавания (диагностики), прогноза болезни, так и рациональный выбор наиболее эффективного лечения. Сказанное относится к любому больному независимо от его образования, пола, возраста, а также от характера заболевания.

Содержание, место среди других дисциплин и объем медицинской психологии до настоящего времени неодинаково понимаются разными специалистами. Существует несколько, иногда противоположных, взглядов на это.

Одни авторы видят главную задачу медицинской психологии в возможно более полном обучении студентов-медиков и врачей основам традиционной психологии. Нет сомнения в том, что более широкое образование по вопросам психологии лишь обогащает будущего врача. Однако для последующей его врачебной деятельности знание психологии, изучаемой в ущерб другим собственно медицинским дисциплинам, не становится настолько необходимым, чтобы за счет дополнительного включения ее в учебный план перегружать и без того насыщенную программу высшей медицинской школы. Медицинская психология— отрасль психологии, но прикладная отрасль к медицинской практике.

Другие исследователи, в первую очередь Э. Кречмер, автор наиболее известного в мире курса медицинской психологии¹, основой содержания последней считают пси-

¹ В 1975 г. вышло 14-е издание книги «Медицинская психология» Э. Кречмера.

хологический анализ природы болезней и, в частности, нервно-психических. Такое построение курса может быть оправданным для специалистов. Не касаясь ряда спорных методологических позиций Э. Кречмера, следует отметить расширение объема медицинской психологии автором за счет, например, обсуждения значения гипоноических и гипобулических механизмов при объяснении отдельных истерических и шизофренических расстройств или рассмотрения связей между отдельными явлениями психической деятельности и церебральными процессами. Изложение других вопросов, в том числе содержания инстинктов, темперамента и аффективности, темперамента и характера, мастерски выполненное Э. Кречмером, нередко производится без необходимой последовательной систематизации соответствующих категорий.

Третьи авторы в курсе медицинской психологии излагают общую психопатологию, т. е. обсуждают симптомы и синдромы психических болезней, подменяя тем самым медицинскую психологию общей психопатологией. Предметом изучения медицинской психологии в этом случае становятся психические болезни. Именно поэтому такое понимание медицинской психологии также не может быть принято как совершенное.

Предметом медицинской психологии, с нашей точки зрения, являются многообразные особенности психики больного и их влияние на здоровье и болезнь, а также обеспечение оптимальной системы психологических целебных влияний, в том числе всех обстоятельств, сопутствующих обслуживанию больного, которое правомерно объединить в систему врач — пациент.

Особенностями современной медицины являются: продолжающееся дробление и дифференциация ее разделов, рост числа узких специальностей, все более широкое использование технических устройств (аппараты и приборы) в обследовании и лечении больных; растущее применение электронных приборов и вычислительных машин, привлекаемых, в частности, для распознавания болезней; использование в параклинических (лабораторных) исследованиях современных данных биологии, химии, физики, биофизики, кибернетики приводит порой к недооценке клинического мышления, к искусственному расчленению единства больного человека на частности, к утрированной технизации, чреватой дегуманизацией клинической медицины. Сами по себе процессы эти естественны и закономерны, однако они нуждаются в постоянной диалектической коррекции. Такой процесс в развитии современной науки, в том числе медицинской, поставил общую задачу: создать специальный раздел—науковедение, науку о науке, которая объединяет общие принципы организации науки,

способствующие ее интеграции и более успешному развитию. Поэтому естественно, что сложные процессы, происходящие в современной медицине, должны также найти свои объединяющие критерии. В отличие от большинства иных форм производственной деятельности медицина имеет дело с самым тонким и потенциально ранимым объектом деятельности — человеком, что тем более типично для больного человека.

У всех больных, независимо от особенностей болезни, специфические реакции психики и особенности личности обнаруживают общие тенденции.

В связи с этим самостоятельным разделом медицинских знаний, который объединяет психологические проблемы больных людей на разных этапах их жизни и болезни, становится медицинская психология. Медицинская психология, следовательно, также относится к медицинской практике (в широком ее понимании), как науковедение к науке во всем многообразии проблем последней. В связи с этим правомерно говорить, что медицинская психология является пропедевтикой ко всем клиническим дисциплинам.

Медицинская психология способствует, таким образом, не только улучшению необходимых контактов с больными, быстрейшему и наиболее полному выздоровлению, но и предупреждению болезней, охране здоровья, воспитанию гармонической личности, с которой имеют дело в первую очередь педагогические и медицинские работники.

Более широко медицинская психология изучает весь диапазон благотворных или пагубных влияний многообразно меняющейся личности человека и межличностных отношений на его здоровье и болезнь.

Основная цель преподавания медицинской психологии сводится к воспитанию у студентов гуманизма, высокой производственной медицинской культуры, этики врача и широкого психогигиенического (психопрофилактического) подхода в лечении больного человека.

Медицинскую психологию следует делить на общую и частную.

Общая медицинская психология излагает:

— основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики), психологии врача (медицинского работника), психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений;

— учение о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях;

б

.__ учение об индивидуальности (темперамент, характер, личность), об эволюции и этапах постнатального онтогенеза ее (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), об аффективно-волевых процессах;

.__ медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны.

Существенными разделами медицинской психологии являются психогигиена (гигиена психической жизни, психопрофилактика — предупреждение расстройств психической деятельности) и психотерапия — раздел терапии, использующий прямые методы воздействия на психику, обеспечивающие устранение болезненных расстройств у больного.

Среди ведущих проблем психогигиены главное значение для медицинской психологии приобретают:

— психология медико-генетических советов и консультаций;

— психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой имеются лица с уродствами развития, рецидивирующими острыми или затяжными заболеваниями;

— психогигиена лиц в кризовые периоды их жизни, включая пубертатный и климактерический периоды;

— психогигиена брака и половой жизни;

— психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников;

— психогигиена режима лечебных учреждений;

— психогигиена взаимоотношений врача и больного. Частная медицинская психология раскрывает ведущие

аспекты врачебной этики при общении с конкретным больным и при определенных формах болезней. Главное внимание при этом обращают на:

— особенности психологии больного с пограничными формами нервно-психических расстройств (наиболее чувствительных и ранимых больных), которые фактически являются объектом деятельности врача любой специальности;

— психологию больных на этапах подготовки, проведения хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде;

— особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, новообразованиями, гинекологическими, кожными, нервно-психическими);

— психологию больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота, глухонемота и др.);

— медико-психологический аспект трудовой, военной и судебной экспертиз.

МЕСТО МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ СРЕДИ ДРУГИХ ДИСЦИПЛИН

Медицинская психология — это самостоятельный раздел медицинских знаний, включающий психологические проблемы, возникающие у больных людей на всех этапах формирования болезни и в разных условиях пользования медицинской помощью. Она самостоятельна лишь постольку, поскольку имеет свой предмет исследования. Вместе с тем содержание медицинской психологии становится действенным лишь во взаимопроникновении со сложившимися задачами и целями практической медицины вообще и каждым конкретным разделом клинической медицины в частности. При всей важности медицинской психологии совершенно естественно, что вне общей медицинской практики она не только беспомощна, но и неприемлема. В свою очередь каждый частный раздел медицинской практики, лишенный свойственных ему медико-психологических аспектов, остается лишь разделом эмпирической медицины, медицинского практицизма, исключает целостное понимание больного, его индивидуальные проблемы, возникающие в период болезни, и нарушает единство отношений его с медицинскими работниками.

Психология больного при разных формах патологии неодинакова. Это объясняется не только разными последствиями болезней для организма, но и особенностями оценки больными их общественной (социальной) значимости. Речь при этом идет об особенностях оценки распространенности и опасности болезни для жизни (ишемиче-ская болезнь сердца, новообразования), этических последствиях ее (сифилис), последствиях, задевающих эстетические основы личности (обезображивающие повреждения лица), или интимном значении пораженной болезнью системы (органа) — заболевания половых органов, мочевы-водящей системы и др. При всем этом имеются общие медико-психологические закономерности, типичные для любого больного. В связи с этим медицинская психология, развивая эти общие законы, постоянно связана со всеми аспектами медицинских знаний.

Наряду с этим медицинская психология никогда не утрачивает связи с общей психологией, успехи которой неизменно совершенствуют как ее методы, так и содержание. Медицинская психология изучает психологию больного, который живет в конкретных общественных условиях (семья, производство, социальное окружение и др.), что определяет ее неизменную связь с общественными наука ми, в частности с социологией, этикой и эстетикой.

Психология вообще и медицинская психология в частности, так же как психиатрия, были и остаются ареной

ожесточенной идеологической борьбы. Это и понятно, если помнить, что главным критерием, отличающим материалиста от идеалиста, является то, как он рассматривает материю и сознание (первична материя, а сознание вторично или наоборот). Не случайно советская психология характеризуется тем, что методологической основой ее служит диалектический материализм, она постоянно критически оценивает появление новых «философий» в зарубежной науке, охотно принимает все то прогрессивное, что глубже раскрывает природу вещей, и категорически отвергает любые наукоподобные, тем более реакционные, «новинки». Советская психология исходит, в частности, из ленинского положения о том, что «Познание может быть биологически полезным, полезным в практике человека, в сохранении жизни, в сохранении вида лишь тогда, если оно отражает объективную истину, независящую от человека. Для материалиста «успех» человеческой практики доказывает соответствие наших представлений с объективной природой вещей, которые мы воспринимаем»¹.

Понятен поэтому тот факт, что медицинская психология, если она рассчитывает на максимальный успех, в методологическом плане может строиться только на принципах диалектического материализма. Это подтверждает и весь ход ее становления.

Глава II

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

.45

сты изучают и лечат не болезни систем и органов, а больного.

В связи с продолжающимся дроблением болезней и специальностей общее правило лечить больного, а не болезнь становится особенно важным медико-психологическим принципом деятельности любого врача независимо от его узкой специальности (например, кардиолог, уролог, дерматолог, офтальмолог и др.).

При всем том в практической медицине сложилось и иное деление болезней, рассмотрение которого представляется существенным для понимания некоторых сторон медицинской психологии.

Весьма условно все болезни делят на:

а) «соматические», «внутренние» болезни, при которых патологические изменения происходят в органах и системах человеческого тела. При этом не рассматривают причины болезненных изменений, хотя существует тенденция выделять болезни собственно соматические и болезни инфекционные или болезни собственно соматические и болезни эндокринные и др. Нетрудно видеть, что это деление весьма условно, поскольку основанием для него становятся самые различные критерии (например, цирроз печени может быть соматической болезнью, следствием вирусного гепатита — проявлением инфекционной болезни, результатом экзогенной, в частности алкогольной, интоксикации и др.);

б) «нервные» болезни в XIX веке были выделены из «внутренних болезней» в самостоятельную группу. Главным обоснованием этого послужили особенности патологии. В отличие от соматических, преимущественно «органных» форм патологии, нервные болезни в основном имеют характер системных. При этом имеется в виду повреждение (нарушение) тех или иных морфофункциональных систем, составляющих единую нервную систему. Особенность нервных болезней состоит, в частности, в том, что в основе их лежат нарушения афферентной (приводящей, чувствительной) или эфферентной (отводящей, двигательной) проводимости в нервных путях, вызванные повреждениями самих проводников на разном их уровне или повреждением центральных (церебральных — мозговых) центров их проекции. Нервные болезни, следовательно, представляют собой болезни центральной и периферической нервной системы. Нервные болезни также объединяют формы патологии с различной этиологией (сосудистой, дегенеративной, инфекционной и др.);

в) «психические» болезни в истории врачевания вначале отделились от «соматических» вместе с «нервными», а позднее были выделены в самостоятельную группу. В странах немецкого языка и по настоящее время полного

разделения нервных и психических болезней не произошло.

Как любой другой орган организма, головной мозг имеет биологические (физиологические) функции. Изучение их у подростков, с раннего возраста вскормленных в логове животных (вне общества людей), обнаружило все типичные биологические качества, определяемые современными методами. В то же время признаков человеческой психики у таких детей и подростков не было выявлено.

Отличие психических болезней и состоит в преимущественном расстройстве специфически-человеческих, идеальных, субъективных, рассудочных форм деятельности человека, которые находят выражение в изменениях продуктивности целенаправленной деятельности его, изменениях полноты, последовательности и адекватности психомоторики, содержания мимики, пантомимической выразительности, в неадекватных оценках окружающего и изменений, происходящих в самом себе, и, наконец, в субъективном переживании утраты былого самочувствия и смены его новыми состояниями. Все эти расстройства, естественно, имеют в своей основе сложные биологические (физиологические) изменения, которые в деталях изучены еще недостаточно.

В целом психические болезни представлены: а) формами «большой психиатрии» — психозами и б) формами «малой психиатрии», или «пограничными нервно-психическими расстройствами» — аномальными реакциями, неврозами, аномальными развитиями и психопатиями.

С позиций целостного понимания организма человека вместе с ближайшим его окружением (И. М. Сеченов) следует считать, что каждая рассмотренная группа болезней отражает реальность лишь в том случае, если речь идет преимущественно о «соматических», преимущественно о «нервных» и преимущественно о «психических» болезнях. В противном случае эти термины приобретают метафизический характер.

Вместе с тем эта модель позволяет глубже понять соматопсихические и психосоматические влияния, которые при некоторых болезнях могут выступать особенно отчетливо.

ВЕДУЩИЕ КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

В преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приведено наиболее полное и точное определение понятия «здоровье»: состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое, душевное

и социальное благополучие. Для здоровья наиболее типичны следующие главные признаки: структурная и функциональная сохранность систем и органов человека; индивидуальная высокая приспособляемость организма к типичной для него физической и общественной (социальной) среде и, наконец, сохранность привычного самочувствия, которое всегда оказывается наиболее тонким барометром душевного и социального благополучия.

Вопрос о конкретных критериях психического здоровья изучен еще далеко не полно. В самых общих чертах к ним правомерно в первую очередь относить: причинную обусловленность психических явлений, их необходимость, упорядоченность; соответственную возрасту человека зрелость чувства; максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действительности, гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением человека к ней; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самоуправления поведением в соответствии с нормами, установившимися в разных коллективах; адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных его членов; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.

Глава IV

ОБЛИК СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА

«Врач,— писал А. П. Чехов,— должен быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически» Если шире развернуть это исключительно четкое положение, то знаниям, опыту и высококвалифицированной деятельности врача должна неизменно сопутствовать де-онтологическая настороженность. Помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, следует быть постоянно осторожным в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, исключая словесную травму пациента.

Практика врачевания поставляет богатый материал для медико-психологической оценки врача. Профессиональная деятельность врача связана с больным человеком, чрезвычайная сложность которого определяется не только особенностями его общественно опосредованных биологических систем, составляющих живой организм, но главным образом многообразием общественных связей, специальных зависимостей (в семье, в учебном заведении, на

производстве, /в жизни общественных организаций, в коллективе друзей и др.), которые собственно и формируют неповторимый психологический облик, индивидуальность человека. В отличие от здорового человека личность болыного изменяется и дополняется теми особенностями, которые привносит в нее болезнь.

Естественно поэтому, что врач не только специалист-медик, но и гражданин, и общественный деятель, обязан быть широко образованным как в медицине, так и во всех вопросах общественной жизни страны.

Не признавая научной и медицинской деятельности вне гражданственности, И. П. Павлов с гордостью писал: «Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, насколько позволяют мне мои силы, прежде всего моему отечеству»'.

Широкое образование врача должно быть возможно более полным, глубоким и совершенным. Однако само по себе такое образование окажется глубоко недостаточным, если оно не будет постоянно сопровождаться воспитанием (самовоспитанием) нравственности, с одной стороны, и неизменным стремлением к активной, продуктивной, полезной деятельности — с другой. При этом полезность деятельности врача определяется не только и не столько удовлетворением его личных интересов, сколько общественной ценой его труда, ценой охраны здоровья людей.

Высоконравственный, истинный врач действует во имя дела и долга перед больным, перед избранной им профессией, во имя долга перед обществом, создавшим его как человека-гражданина и как врача.

Для максимально эффективной деятельности врач должен обогащать себя суммой знаний и нравственных привычек, значительно превосходящей аналогичные качества больных. «Никто не может,— писал Гете,— судить о других, пока не научится судить о себе самом». И это очень верно.

Эти общие требования, которые жизнь предъявляет к врачу как к специалисту самой человечной области профессиональной деятельности, создают естественные трудности в освоении им профессии и вместе с тем делают его труд истинным подвигом. Не случайно замечательный Русский писатель, врач, долгие годы сам страдавший затяжной болезнью, А. П. Чехов подчеркивал как ведущее именно это качество деятельности врача. «Профессия врача—подвиг. Она требует,— писал он,—

самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не

¹ Павлов И. П. Избранные труды.— М. Учпедгиз, 1950, с. 260.

всякий способен на это». В настоящее время последняя фраза нуждается в некоторой коррекции: тот способен на это, кто систематически, беспрерывно учится медицинскому искусству, воспитывает в себе все необходимые современному врачу нравственные качества. Основоположник педагогики, автор «Великой дидактики» чешский педагог Ян Амос Коменский (1592—1670) учил, что под именем нравственности необходимо разуметь «не только внешние приличия, но всю внутреннюю основу побуждений» человека.

Воспитание такой высоконравственной внутренней основы побуждений — длительный и сложный процесс. Формированию этих качеств в нашей стране способствует повседневная деятельность социалистической государственности. Процесс этот, однако, протекает не автоматически. Необходима продуманная система воспитания и самовоспитания. Активная целенаправленная деятельность никогда не приводит к пустой трате энергии; она всегда окупается сторицей и оказывается, с одной стороны, средством нравственного обогащения, а с другой— наиболее эффективным путем накопления самой энергии. Поэтому жизнь врача во всех ее проявлениях направлена на устранение недугов у больного, а вместе с тем пронизана самовоспитанием, которое приводит к исправлению, устранению собственных недостатков.

Главной оценкой затраченного врачом труда и энергии служит более эффективная и совершенная помощь больному, причем это способствует как накоплению врачебного опыта, так и повышению его авторитета.

Авторитет врача имеет величайшее значение для налаживания общения с больным. Классики отечественной медицины глубоко раскрывали те слагаемые, которые определяют авторитет медицинского работника. Это прежде всего глубокие знания в своей области, умение спокойно, уверенно, правильно и быстро понять больного, волнующие его проблемы, болезнь и избрать такую тактику врачебного поведения, которая обеспечивала бы наиболее скорое и полное выздоровление пациента. Это личное обаяние врача, раскрывающее прямоту, доброжелательность, искренность, сердечность, природную скромность, весь богатый моральный облик. В каждом поступке и действии врача постоянно звучит главная цель — благо больного.

И. П. Павлов, высоко оценивая клинические и душевные качества замечательного русского клинициста С. П. Боткина, писал, что обаяние этого ученого среди больных поистине носило волшебный характер: часто лечило одно его слово, одно посещение. Много раз И. П. Павлов слышал от учеников-клиницистов

С. П. Боткина признание о том, что одни и те же рецепты и, по-видимому, в аналогичных случаях оказывались недействительными у них и делали «чудеса в руках учителя».

Благотворное психологическое влияние на больного— бдно из величайших качеств, составляющих авторитет врача. Это влияние обеспечивается обаянием, искренней заинтересованностью в судьбе больного, умелым отношением, тактичным и тонким обращением к нему, неизменным стремлением встречаться с больным так часто и так много, как необходимо для успешного лечения.

Подчеркивая важность динамического наблюдения и лечения больного одним врачом, известный врач X. В. Гуфелянд (1762—1836) высказал мысль, которая звучит как каламбур, но по существу глубоко содержательна. Он писал: «Один врач — хорошо, два — врача — посредственно, три врача—чудовищно. С увеличением числа врачей (лечащих одного больного.— Г. У.) уменьшаются шансы больного на выздоровление».

Типичное для настоящего врача постоянное стремление помочь больному оказывается успешно завершенным лишь при лечении больного до полного выздоровления. Речь при этом идет не только о клинической оправданности динамического, поэтапного обследования любого больного одним и тем же врачом, но и, что более существенно, о ведущих медико-психологических аспектах такого обследования. Единый лечащий врач глубже и полнее раскрывает для себя не только особенности развития болезни, но и качества личности больного. В результате формируется единая система взглядов как на прогноз, так и на лечение. Все более совершенное, глубокое взаимопонимание, хороший контакт, растущая вера в своего доктора — вот то, что несет в себе постоянство лечащего врача. Вера же больного в выздоровление в большинстве случаев составляет добрую половину эффекта лечения. Не случайно Гуфелянд с таким хлестким сарказмом утверждал безысходность лечения одного больного многими, пусть даже хорошими, врачами. Это, однако, не должно порождать зазнайство, переоценку своих возможностей у конкретного врача.

Скромность врача—одно из наиболее необходимых его качеств. Медицина достигла многих замечательных успехов. Однако и в настоящее время мы большего не знаем, чем знаем: мы чаще не умеем в полной мере помочь больному, чем умеем, хотя, естественно, мы всегда стремимся и хотим этого достигнуть. Признание недостаточности наших знаний о болезнях и их лечении необходимо отнюдь не для самобичевания, оно должно быть ведущим стимулом для постоянного самообразова-

ния, самовоспитания, независимо от фактического уровня знаний и опыта, накопленных врачом. Сохранился интересный факт из последних часов жизни замечательного врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Этот титан медицинских знаний, по многотомному руководству которого изучал медицину весь культурный мир, умирая в совершенно полном сознании, скромно подвел итоги творчества человека в короткой фразе: «Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание, что мы ничего не узнали». Жизнь врача — это постоянный университет, который никогда не завершается. Любая остановка в познании жизни, накоплении специальных знаний, совершенствовании своего клинического мастерства для врача означает профессиональную смерть. «Учиться всю жизнь для пользы общества — таково призвание врача»,— писал крупнейший клиницист А. А. Остроумов (1844—1908). Оптимизм врача должен быть разумным, сознательным и основываться в первую очередь на глубоких знаниях и фактическом опыте. Истинные достоинства любого хорошего врача всегда остаются под завесой скромности, они не нуждаются в саморекламе. И, наоборот, любые проявления зазнайства, нескромности, безрассудной бравады, немотивированной уверенности и решительности в сложных обстоятельствах болезни чаще выступают в качестве внешних проявлений лицемерия, которое оказывается маской для сокрытия серьезных недостатков, поверхностных знаний и непрочных умений.

Правдивость — одно из важнейших качеств врача, неизбежная особенность его деятельности—определяется необходимостью в определенных случаях сообщать как больному, так и его родственникам свои мысли о судьбе больного, иногда весьма печальной. Иногда в случаях неблагоприятного прогноза течения болезни у молодого, малоопытного врача появляется неумеренный оптимизм и даже не соответствующая обстоятельствам вера в успех: современная медицина как будто все может! Не всегда легко, да и не во всех случаях врач должен говорить правду больному. Из этого, однако, не следует, что ему разрешена ложь. Она недопустима в любых случаях, особенно в отношениях с переполненным беспокойством, волнениями, страданиями и тревожным ожиданием решения своего доктора—больным человеком. В этих случаях, не утаивая истину, врач обязан прибегнуть к таким выводам и объяснениям, которые бы в первую очередь щадили психику больного. Он не всегда должен говорить то, что совершенно ясно в судьбе больного, но он не может сообщать и то, что не соответствует его убеждениям как специалиста и как гражданина. «Быть, а не казаться — девиз,— писал Н. И. Пирогов,—который до-

_л5Кен носить в своем сердце каждый гражданин, любящий свою родину. Служить правде... Быть человеком».

Справедливость — самая высокая добродетель врача. Она пронизывает все его поступки, действия, отношения, суждения и тогда оказывается как проявлением, так _и основой внутренних убеждений, желаний, побуждений. Снова следует напомнить слова Цицерона о том, что двумя первоначалами справедливости были и остаются «Никому не вредить и приносить пользу обществу».

Работа врача никогда не бывает простой и легкой. Описывая сложные условия работы практического врача, С. П. Боткин подчеркивал: «Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах».

Призвание врача формируется как славный идеал всей его жизни. Этот идеал особенно прекрасен. Он состоит в радостном энтузиазме, безвозмездном даровании здоровья, счастья страдающему. Именно этот идеал служит ведущим стим