Патогенез и патология малярийной инфекции

Для малярии характерна следующая триада симптомов: ли­хорадка, анемия, сплено- и гепатомегалия. Нередко, особенно при тропической малярии, присоединяются симптомы осложне­ний со стороны других органов.

Патофизиология и клиника отдельных видовых форм маля­рии имеют особенности. В этом отношении трехдневная, ovale-и четырехдневная малярия довольно близки друг к другу и объединяются в группу так называемых доброкачественных форм на том основании, что, несмотря на очень тяжелое течение-в ряде случаев, летальные исходы для них нехарактерны.

При тропической малярии весьма нередко развиваются смертельные осложнения. По этой причине патологическая ана­томия тропической малярии изучена несравненно лучше пато­логической анатомии других форм малярии. Причины особой¹ злокачественности тропической малярии связаны со следующи­ми обстоятельствами: иммунитет к P. falciparum развиваете» медленнее, чем к другим видам паразитов; паразитемия при тро­пической малярии может достигать очень высокого уровня; высвобождение мерозоитов происходит в сосудах внутренних орга­нов, что сопровождается воспалением и глубокими расстройст­вами микроциркуляции.

Иммунитет при малярии

Исход заражения и клиническое течение малярии определяются иммунологическим статусом индивида, в частности, активностью факторов неспецифического врожденного иммунитета, напряженностью активного постинфекционного иммунитета и уровнем специфических антител, полученных новорожденным от матери.

В том простом факте, что с каждым циклом шизогонии лишь небольшая часть вновь образовавшихся мерозоитов внедряется в эритроциты, а остальные гибнут, нужно усматривать действие факторов иммунной защиты организма. Не будь этих факторов, любая форма малярии при той колоссальной потенции к размно­жению, которая существует у малярийных паразитов, заканчи­валась бы через несколько циклов шизогонии тотальным пора­жением эритроцитов и неизбежной смертью больных. Фактиче­ски даже в не леченых случаях число паразитов постепенно уменьшается и наступает выздоровление.

Таким образом, по мере развития малярии нарастает имму­нитет как против паразитов, так и против продуктов их обмена. Все лица, впервые подвергающиеся заражению, восприимчи­вы к малярии. Исключение составляют коренные жители Запад­ной Африки, обладающие врожденной невосприимчивостью к P. vivax. Механизм этого явления долгое время оставался за­гадкой. Недавно было установлено, что он связан с генетически обусловленной особенностью эритроцитов африканцев — отсут­ствием у них изоантигенов Даффи выполняющих функцию рецептора в отношении мерозоитов P. vivax.

Относительной устойчивостью к малярии обладают группы лиц с некоторыми генетически обусловленными аномалиями крови. Лучше всего в этом отношении изучены носители ано­мального гемоглобина S. Заразившись тропической малярией, они болеют легко, численность паразитов в их крови удержи­вается на невысоком уровне, случаи злокачественного течения инфекции отсутствуют. Это связано с тем, что малярийные па­разиты в эритроцитах, содержащих аномальный гемоглобин, часто погибают, не успев созреть. Некоторой устойчивостью к малярии обладают лица с другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина (талассемии, возможно, носительство гемоглобина Е, гемоглобина С и др.) и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).

Зависимость течения малярийной инфекции от иммунитета наиболее полно изучена при тропической малярии. Заражение P. falciparum неиммунного индивида приводит к тяжелой, не­редко смертельной инфекции. В гиперэндемичных по тропической малярии очагах (например, в Африке) возможность суще­ствования коренных жителей в огромной степени определяется уровнем коллективного иммунитета. В таких очагах ребенок рождается от гипериммунной матери, которая передает ему часть своих антител класса IgG. Этот пассивный иммунитет поддерживается после рождения за счет антител, получаемых новорожденным с грудным молоком. Заболеванию новорожден­ного малярией препятствует также чисто молочная диета, не содержащая необходимой для развития паразита, парааминобензойной кислоты, и фетальный гемоглобин (HbF), мало пригод­ный для питания малярийного плазмодия. С переходом ново­рожденного на смешанное питание и заменой к концу 3-го ме­сяца жизни HbF на НЬА пассивный материнский и указанные факторы неспецифического иммунитета перестают действовать, способность же к выработке активного иммунитета только начи­нает развиваться. Иммунологически беззащитные дети 3—12-ме­сячного возраста — наиболее частые жертвы тропической ма­лярии.

Приобретенный иммунитет при малярии формируется в ре­зультате антигенного воздействия эритроцитарных паразитов, и его выраженность связана с интенсивностью паразитемии. Раз­витие приобретенного иммунитета ограничивает размножение эритроцитарных форм и приводит к прекращению приступов.

С прекращением шизогонии напряженность иммунитета быст­ро падает и при отсутствии реинфекции восстанавливается ис­ходная восприимчивость.

Что касается остаточного, или постинфекционного, иммуните­та, развивающегося после выздоровления, то он, несомненно, имеет место при малярии, особенно если человек подвергался частым реинфекциям. Вместе с тем этот иммунитет в противо­положность таким инфекциям, как сыпной тиф или корь, отно­сительно нестоек и кратковремен. Для поддержания защитного уровня антител необходима более или менее постоянная анти­генная стимуляция в результате повторных заражений. Разви­вающийся при этом иммунитет видо- и штаммоспецифичен. Им­мунитет к P. malariae и P. vivax устанавливается раньше и про­является дольше, чем к P. falciparum.

Лица, длительно проживающие в малярийных местностях, в результате повторных заражений приобретают весьма выражен­ный постинфекционный иммунитет к местным видам и штаммам возбудителей малярии, успешно защищающий их от клиниче­ских проявлений малярии. Вместе с тем у них вырабатывается некоторый иммунитет и к гетерологичным штаммам, не встре­чающимся в данной местности. После прекращения антигенной стимуляции (например, при выезде в неэндемичную местность) уровень защитного иммунитета таких лиц падает, но не до нуля. В результате после возвращения в эндемичный очаг они вновь

заболевают, но болеют легче и менее продолжительное время, чем лица, ранее малярией не болевшие или болевшие недолго. Иммунитет при малярии включает клеточный и гуморальный ответы. Началом иммунных процессов, которые стимулируют синтез антител, является фагоцитирование малярийных парази­тов макрофагами. Это проявляется гиперплазией гистофагоцитарной системы селезенки, печени, костного мозга. Фагоцити­руются свободные паразиты и эритроциты, содержащие парази­тов. Особенно большую роль в фагоцитозе играет селезенка, поэтому спленэктомия в период компенсированной инфекции может привести к тяжелым рецидивам.

Образование гуморальных антител начинается с первых дней инфекции. Малярийные антитела принадлежат к IgM и IgG. Их концентрация у жителей районов, гиперэндемичных по ма­лярии, составляет соответственно 8—16 и 25—30 г/л по сравне­нию с 1,4—4,2 и 4—6 г/л у жителей неэндемичных районов. Зна­чительная часть иммуноглобулинов у коренных африканцев представляет собой малярийные антитела. Было показано, что лечение коренных жителей Гамбии противомалярийными пре­паратами в течение 4—5 лет привело к снижению уровня IgG у них на 1/3 Сыворотка иммунных африканцев обладает лечеб­ным свойством, что свидетельствует о наличии в ней протектив-ных антител, Примером их могут служить мерозоит-ингибирующие антитела.

Антитела у лиц, переболевших малярией, могут быть выяв­лены в ряде иммунологических реакций, например в реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и др. Однако антитела, выявляе­мые в этих реакциях, защитного действия не оказывают и их обнаружение в крови имеет лишь диагностическое значение.

Методы иммунодиагностики применяются для целей ретро­спективного диагноза малярии у данного индивида или при про­ведении сероэпидемиологических исследований.

В сыворотке лиц, живущих в малярийных районах, обнару­живается также антинуклеарный фактор, который представляет собой, по всей вероятности, антитело к ядерному веществу ма­лярийного паразита. Его роль в иммунитете при малярии не ясна.

Клиника малярии

В соответствии с видовыми особенностями возбудителя вы­деляют следующие 4 клинические формы малярии: тропическую, вызываемую P. falciparum; трехдневную, связанную с P. vivax; ovale-малярию, обусловленную P. ovale, и четырехдневную, вы­зываемую P. malariae.

Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелой клинической картиной. Только эта форма малярии может у не­иммунных людей приобрести злокачественное течение, привести к развитию комы и закончиться смертью. Тропическая малярия в странах с жарким климатом ответственна за огромную смертность детей и колосальный экономический ущерб.

Имен­но эта разновидность при­дает малярии как болезни выраженность социальной проблемы.

Значительное развитие транспортных средств, осо­бенно авиации, колоссаль­ные миграционные процессы населения приводят к тому, что люди за несколько ча­сов могут быть доставлены из эндемичных очагов маля­рии в любой пункт Земли. Неимунные лица могут заразиться малярией, даже при кратковременной (на несколько часов) остановке в эндемичных местах. При отсутствии эффек­тивной химиопрофилактики у заразившихся лиц, вернувшихся на родину, развивается лихорадочное заболевание, которое не­редко остается нераспознанным по той причине, что в странах, ликвидировавших малярию, врачи-клиницисты потеряли бди­тельность в отношении этой инфекции, а врачи-лаборанты, не имея твердых навыков лабораторной диагностики, не замечают малярийных паразитов при подсчете лейкоцитарной формулы, даже если их очень много.

При отсутствии специфического лечения, или при позднем его начале эволюция болезни приобретает опасный характер. Тра­гический исход может наступить очень рано, в первые же дни болезни.

Клиника неосложненной тропической малярии. Инкубационный период продолжается 10—14 дней. За 2—3 дня до повышения температуры появляются сильная голов­ная боль, артралгии, миалгии, боли в пояснице, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул, легкое познабливание, депрессия. У лиц, не имеющих иммунитета, начало болезни бывает внезап­ным, сопровождается ознобом, повышенной температурой, го­ловной болью, болями в мышцах, суставах. В течение несколь­ких дней лихорадка имеет постоянный или не резко выраженный перемежающийся характер. Эта так называемая начальная.(инициальная) лихорадка наблюдается особенно часто в случа­ях первичного заражения малярией. Через несколько дней лихорадка принимает устойчивый интермиттирующий ха­рактер с цикличностью в один день. Однако в некото­рых случаях классические малярийные пароксизмы при тропи­ческой малярии вообще не развиваются.

Тяжелое состояние при малярийной коме, длится обыкновен­но недолго, всего несколько дней, и без специфической терапии или при поздно начатом лечении болезнь заканчивается смертью.

Использование современных методов реанимации, в частно­сти респираторных, в сочетании с немедленным специфическим лечением, позволяют добиться в ряде случаев полного изле­чения.

Малярийную кому дифференцируют от ком, развивающихся на фоне вирусного гепатита, брюшного тифа, а также от менингознцефалитов вирусного, туберкулезного и трипаносомного происхождения, реже гнойного менингита. Необходимо исклю­чить также сосудисто-мозговые поражения. Церебральную ма­лярию нередко принимают за перегревание на солнце, а также за острую алкогольную интоксикацию.