Показания и методы профилактики

Смысл профилактического воздействия сводится к распознанию и лечению дегенерации и дефектов сетчатки, могущих привести к ее отслоению. Как уже было сказано выше, показания к профилактическому лечению ограничены даже в случае наличия разрывов сетчатой оболочки. В последние годы большинство ретинальных хирургов положительно относятся к профилактическому лечению с соблюдением осторожности подхода при решении вопроса о профилактической операции или световом воздействии. Основными показаниями для профилактического лечения, по мнению большинства авторов, являются: 1 - все симптоматические разрывы; 2 - клапанные разрывы и разрывы с «крышечкой», сопровождающиеся витреоретинальными тракциями и отслойкой стекловидного тела; 3 - все разрывы на афакичных глазах; 4 - все разрывы на парных глазах; 5 - разрывы при дегенерации типа «следа улитки»; 6 - решетчатые дегенерации на парных глазах, на близоруких глазах выше 6,0 Д, на афакичных глазах и на глазах, на которых планируется интракапсулярная экстракция катаракты; 7 - парные глаза при наличии на первом глазу гигантского травматического разрыва; 8 - ретинальные диализы при отсутствии симптомов отслоения.

Под симптоматическими разрывами понимают разрывы, сопровождающиеся жалобами больных на вспышки света, плавающие помутнения, мушки, потерю зрения из-за витреального кровоизлияния. Основными причинами этих симптомов являются витреоретинальные тракции и кровоизлияния в стекловидное тело. При нахождении разрывов в этих случаях риск отслойки сетчатки относительно высок, в особенности в первые 6 мес. после появления жалоб. Следует отметить, что деление разрывов на симптоматические и асимптоматические довольно условно.

Шанс возникновения отслойки сетчатки на глазах с афакией, в особенности при нахождении разрывов, гораздо выше, чем на факических глазах. Риск возникновения отслойки повышается при существовании афакии и миопии.

Парные глаза, т.е. второй глаз при наличии отслойки сетчатки на первом глазу, представляют еще одну группу больных с высоким риском возникновения отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки на «парном» глазу появляется обычно в течение первых 17 месяцев. Наиболее опасными дегенеративными изменениями на вторых глазах являются, несомненно, разрывы, «немые разрывы» (при отсутствии симптомов), клапанные разрывы сетчатки и разрывы с «крышечкой», дегенерации типа «инееподобных», ретиношизис, решетчатая дегенерация и дегенерация типа «следа улитки». Асимптоматичные разрывы в сроки наблюдения от 3 до 9 лет дают возникновение отслоек только в 2% случаев. Считается установленным, что риск возникновения отслойки при наличии разрывов на миопических глазах гораздо выше, чем при эмметропии или гиперметропии. Мелкие дырчатые разрывы без наличия симптомов не являются прямым показанием для профилактического лечения, но имеющиеся клапанные разрывы, несомнен­но, требуют профилактического лечения. Другими факторами, которые могут повлиять на принятие решения о профилактическом лечении, являются степень миопии, возраст пациента и возможность находиться под наблюдением окулиста. Так, сочетание высокой степени миопии более 8,0 Д и молодой возраст являются показанием для профилактики, а миопия ниже 6,0 Д и пожилой возраст должны склонять офтальмологов к консервативным мероприятиям и динамическому наблюдению за глазным дном. Дегенерация типа «следа улитки», в особенности при наличии разрывов, имеет ярко выраженную тенденцию к прогрессированию и формированию отслойки сетчатки, однако профилактическому лечению в этих случаях подвергаются только зоны, где найдены разрывы. Решетчатая дегенерация, ведущая к образованию разрывов, является источником развития отслойки сетчатки примерно в 30% всех случаев отслойки. В случае появления разрывов на участке решетчатой дегенерации, в особенности в комбинации с близорукостью, вероятность возникновения отслойки особенно велика. Профилактическое лечение при решетчатой дегенерации особенно показано на парном глазу, при появлении разрывов на афакичных глазах, на глазах перед экстракцией катаракты, в особенности интракапсулярной. При невозможности исследовать глазное дно профилактическое лечение решетчатой дегенерации производится в ближайшие недели или даже дни после экстракции катаракты. К глазам с высоким возникновением риска отслойки сетчатки следует отнести парные глаза с гигантскими разрывами. Некоторые авторы указывают на вероятность возникновения отслойки сет­чатки у подобных пациентов от 32% до 75%. На парном глазу могут быть дегенеративные изменения типа «решетки» или появляться мелкие разрывы, но это нетипично. Чаще всего на парных глазах обнаруживается ватообразная дегенерация, неспецифическая пигментная периферическая хориоретинальная дегенерация или же глазное дно не представляет особых отклонений от нормы. Однако во всех случаях наличия гигантского разрыва на первом глазу рекомендуется профилактическое лечение парного глаза, включая лазер- или фотокоагуляцию или профилактический циркляж силиконовой лентой.

Из методов профилактического лечения наибольшее распространение получила лазеркоагуляция. Диатермокоагуляция в качестве профилактического метода лечения большинством офтальмохирургов оставлена из-за опасности возникновения осложнений (витреоретинальные тракции, кровоизлияния, формирование новых разрывов, отслойка сетчатки).

Чаще всего профилактическое лечение получают пациенты, имеющие уже отслойку на одном глазу и находящиеся на стационарном лечении. При наличии мелких ретинальных разрывов можно ограничиться несколькими лазеркоагулятами, окружающими разрыв под контролем бинокулярной офтальмоскопии для создания рубца. При лечении больших разрывов или группы разрывов необходимо нанесение нескольких лазераппликаций с тем, чтобы очаги, возникающие на глазном дне, закрывали разрыв полностью. Профилактическое лечение, проводимое в амбулаторных условиях, наиболее адекватно выполняется с помощью диодного лазера, который сейчас предпочитается большинством офтальмохирургов. Лазерная коагуляция проводится, как правило, через зеркальную контактную линзу (типа Гольдмана) с пятном коагуляции 250-500 микрон, разрыв обычно окружается фотокоагуляционными ожогами, проводящимися в один или даже в три-четыре ряда. Лазерную фотокоагуляцию, как правило, проводят под местной анестезией. Пигментация зоны очагов коагуляции обычно начинается на 4-5 день и надежное спаяние достигается к концу 2 недели. До формирования надежного рубца пациенту назначается щадящий режим, исключающий физическое напряжение и чрезмерные зрительные нагрузки.

Выводы и заключение

Таким образом, понимание патогенеза пролиферативной витреоретинопатии при отслойках сетчатки позволяет дифференцированно и четко определять показания к тому или иному объему оперативного вмешательства при конкретном проявлении этого сложного и многогранного процесса.

Современный арсенал витреоретинального хирурга включает в себя высокотехнологичное оснащение (микроскопы, витреотомы, лазеры, ПФУЖ), освоение которых позволяет на нынешнем этапе успешно оперировать даже самые сложные случаи развития отслоек сетчатки.