Определение отслойки сетчатки История развития взглядов на этиопатогенез и лечение отслоек сетчатки

Введение

Актуальность - проблема лечения отслоек сетчатки остается крайне актуальной на сегодняшний день. Данная патология встречается в среднем 1 на 10,000 населения, преобладает у людей с высокой миопией (до 6%), афакией и артифакией (1-2%), носят двусторонний характер (15%).

Цель лекции - ознакомить слушателей с основными видами отслоек сетчатки, их классификацией, патогенезом, клиникой, современными методами лечения.

- План лекции – рассмотреть следующие учебные вопросы: историю развития взглядов на отслойки сетчатки, классификацию отслоек сетчатки, патогенез отслоек сетчатки, особенности клиники отслоек сетчатки, принципы лечения отслоек сетчатки.

Опыт, накопленный офтальмохирургами со времен первых операций Гонена, показал, что излечение отслойки сетчатки происходит надежно только тогда, когда мы хорошо знаем причину появления разрывов и механизм возникновения и течения отслоения сетчатки. В настоящее время стало ясным, что причиной разрыва служит витреоретинальная патология, в частности тракционное действие стекловидного тела на определенный участок сетчатки. С учетом этого все видов современных операций по поводу отслойки можно разделить на две группы - экстравитреальные и интравитреальные. К экстравитреальным вмешательствам можно отнести операции укорочения глазного яблока или вдавливание его оболочек. Интравитреальные вмешательства, направленные на закрытие разрыва со стороны стекловидного тела, включают введение в стекловидное тело воздуха, физиологического раствора, перфторорганических жидкостей и газов, силикона, а также пересечение витреальных шварт и, наконец, полную витрэктомию с заменой стекловидного тела физиологическим раствором или другим заменителем. В современной офтальмохирургии все большую под­держку находит мнение, что ретинальная микрохирургия должна выполняться в центрах по лечению отслойки сетчатки, однако до сих пор большая часть отслоек сетчатки по стране выполняется офтальмологами, не прошедшими специальной подготовки по хирургии отслойки сетчатки. Эффективная хирургия требует от офтальмолога специальных навыков и специальной техники, а также знаний витреоретинальной патологии. К особенностям хирургии отслойки сетчатки следует отнести: во-первых, безукоризненное владение офтальмоскопией с помощью бинокулярного офтальмоскопа, инструмента, который принято считать новым, хотя первое упоминание о бинокулярном офтальмоскопе относится к 1861 г.; во-вторых, умение находить и, что не менее важно, предсказывать место нахождения ретинальных разрывов; в-третьих, понимание механизма прилегания отслоенной сетчатки, динамики процесса рассасывания и распространения субретинальной жидкости, причин появления рецидивов отслойки, новых разрывов и осложнений после хирургии отслойки сетчатки; в-четвертых, умение выбирать такой эффективный метод хирургического лечения, который бы наносил наименьшую травму в каждом конкретном случае отслойки. Эти основные правила хирурга-«отслоечника» коротко формулируются так: умение видеть, предсказать, понимать, знать меру.

 

Классификация отслоек сетчатки

Этиология, патогенез и клиника отслоек сетчатки

Причины развития регматогенной отслойки сетчатки

- разжижение и отслойка стекловидного тела;

- при отслойке СТ возникают тракции, вызывающие формирование разрывов сетчатки;

- решетчатая дегенерация периферической сетчатки – (сл.6) если присутствует на одном глазу, то в 50% ее находят на другом;

при офтальмобиомикроскопии находят изменения в прилежащем витреуме присутствует облитерация концевых капилляров ретинальных сосудов одна из основных теорий развития решетчатой дегенерации предполагает ишемию периферической сетчатки.

 

Клиника отслоек сетчатки

Клиническая картина отслойки сетчатки достаточно характерна. Классически возникновение и развитие отслойки сетчатки проявляется следующей симптоматикой: фотопсии в виде «вспышек», «искр молний», вызываемые, витреальными тракциями сетчатки; появление массы плавающих точек в виде хлопьев «сажи», объясняемых обычно кровоизлиянием в стекловидное тело из сосудов сетчатки, поврежденных при ее разрыве; появление темной завесы в поле зрения с последующим прогрессирующим, ограничением его и, наконец, искривление, колебание предметов с последующим резким снижением форменного зрения. Симпто­матична разница в остроте и поле зрения в утренние и вечерние часы, которая объясняется смещением и частичным рассасыванием СРЖ за ночь и соответственно повышением остроты зрения и расширением или даже восстановлением поля зрения. Симптомы-«предвестники» наблюдаются примерно у половины больных с отслойкой сетчатки. Обычно вспышки или зигзаги молнии наблюдаются с височной стороны. Плавающие помутнения совпадают обычно по времени со вспышками света, но могут и последовать за ними спустя несколько дней. Степень выраженности плавающих помутнений варьируется от «множества черных точек», «хлопьев сажи», «плавающих кружев», «черной занавески» и до полного затемнения поля зрения. Следует подчеркнуть, что ощущение фотопсии и плавающих помутнений сочетается с разрывами сетчатки примерно в 10-15%. Значительно чаще они представляют симптомы только отслойки стекловидного тела. Часто фотопсии сопровождаются отслойкой стекловидного тела с повреждением мелких сосудов папиллярной и перипапиллярной зоны, а также мелкоточечными кровоизлияниями самой сетчатки, иногда симулируя частичный тромбоз вены сетчатки. В некоторых случаях вышеописанные симптомы, являясь следствием отслойки стекловидного тела, симулируют увеит неясной этиологии. Заметное сужение поля зрения наблюдается при прогрессировании отслоения до экваториальной зоны, поэтому, как правило, в этих случаях отслойка бывает распространенной и довольно высокой. Дефект поля зрения, не являясь ранним симптомом, может служить однако указанием на локализацию разрыва, к примеру, дефект поля зрения в нижне-наружном квадранте чаще всего свидетельствует о наличии разрыва в верхне-носовом участке. При сужении поля зрения сверху судить о локализации разрыва затруднительно, т.к. это может быть результатом накопления жидкости в нижней половине при образовании разрыва ниже горизонтального меридиана, а также при верхнем дефекте сетчатки и соответственном опускании жидкости и накоплении ее в нижней половине глаза. Быстрое сужение поля зрения и раннее нарушение центрального зрения в виде искривления прямых линий, микропсий и снижения центрального зрения чаще всего является следствием начала отслойки в верхней половине с быстрым вовлечением всех квадрантов и отслоением макулярной зоны. Дефекты полей зрения чрезвычайно динамичны и изменчивы. Зачастую пациенты жалуются на ухудшение нижней половины зрения или появление метаморфопсий или микропсий к вечеру и исчезновение этих жалоб утром. Поэтому любые изменения в остроте зрения, метаморфопсий или микропсий требуют детального осмотра периферии глазного дна после расширения зрачка. К бо­лее редким симптомам относятся боли в глазу, возникающие, по-видимому, в момент образования разрыва вследствие витреоретинальной тракции в области крупного сосуда или передачи этой тракции на цилиарное тело. Другим малоизвестным симптомом является бинокулярное двоение, которое в свою очередь вызывается понижением центрального зрения и появлением скрытого косоглазия. Наименее заметно и коварно отслоение при локализации разрывов ниже горизонтального меридиана, в первые дни после экстракции катаракты, при макулярных разрывах, возникающих на фоне кистевидной дегенерации, при частичных гемофтальмах, увеитах, помутнениях роговицы и хрусталика. Нижние отслойки сетчатки, в особенности при отрывах в нижне-наружном квадранте и нижне-внутреннем квадранте, развиваются медленно, замечаются только при вовлечении в процесс макулярной зоны. Если, в среднем, при других типах отслойки сетчатки, макулярная область вовлекается в 70% случаях до обнаружения отслойки, то при ретинальных диализах в нижней половине отслойка желтого пятна и резкое снижение центрального зрения отмечается в 84% (95,106). Отслоение сетчатки в первые дни после экстракции катаракты замечается обычно только при офтальмоскопии глазного дна, т.к. сам пациент обычно не в состоянии оценить изменение зрения в первые послеоперационные дни после удаления катаракты. В случаях центральной дегенерации, в особенности кистовидной формы, возникший разрыв макулярной зоны и развивающаяся отслойка замечается пациентом позднее, из-за устоявшейся привычки пользоваться другим глазом. При кровоизлияниях в стекловидное тело, возникающих спонтанно, одной из основных причин следует считать разрывы сетчатки. Затрудненная в этих случаях офтальмоскопия приводит к более поздней диагностике разрывов и отслойки сетчатки и к ухудшению прогнозов при хирургическом лечении подобных случаев. У пациентов с внезапно появившимся гемофтальмом рекомендуется ультразвуковое исследование, а также назначение 2-3 дневного постельного режима с целью вызывания оседания крови и улучшения возможности офтальмоскопии глазного дна.

При непрозрачных оптических средах, например при катаракте, проявлением сопутствующей отслойки может служить появление иридоциклитов с вялым течением, гипотонии, сопровождающейся фотопсиями. При подобных сочетаниях рекомендуется провести энтоптическое исследование, ультразвуковую эхографию. Энтоптическое и ультразвуковое исследование необходимо проводить перед любой запланированной экстракцией катаракты с целью правильного прогнозирования визуального исхода и возможного изменения тактики хирургического лечения (комбинированная операция экстракции с одновременной хирургией по поводу отслойки сетчатки).

Профилактическое лечение

Показания для профилактического лечения остаются противоречивыми даже в настоящее время. Только в последнее время наметилась тенденция к выборочному лечению с целью профилактики как разрывов сетчатки, так и дегенеративных изменений, могущих привести к разрывам и последующему возникновению отслойки. Большое значение придается разрывам сетчатки на втором глазу и симптоматическим разрывам и дегенерациям сетчатки. Частота отслоек сетчатки на втором глазу при афакии возрастает в 2-3 раза. При появлении разрывов (в особенности клапанных) риск возникновения отслойки сетчатки особенно велик в первые 6-8 недель после их появления. Периферические витреоретинальные дегенерации обнаруживаются на вторых глазах у больных, страдающих односторонней отслойкой сетчатки, примерно в 84% случаев. Частота периферических витреоретинальных дегенерации среди населения намного превышает количество отслоений сетчатки. Дегенерации типа «булыжной мостовой» наблюдались в 11,3%; кистовидные дегенерации в 7%; ретиношизис с солитарной кистой в 11,6%; экваториальные дегенерации типа решетчатой дегенерации в 10,8%; диффузная хориоретинальная атрофия в 14%; дегенерация типа «следа улитки» в 6,9%; ватообразные очаги (типа «белого без вдавления» по американской номенклатуре) в 2,6% и витреохориоидальные пигментные очаги в 19,3%; диффузная пигментация в 2,6%; меридиональные складки сетчатки в 1,6%; рубцы после перенесенного хориоретинита в 2%. Гистологически одни из видов дегенерации, например типа «булыжной мостовой», представляют перерождение наружных слоев сетчатой оболочки. Кистовидные образования поражают в основном средние слои сетчатой оболочки. Экваториальные дегенерации наблюдаются во внутренних слоях, а меридиональные складки образуются на внутренней поверхности сетчатой оболочки у зубчатой линии. Витреоретинальные дегенерации делят на атрофические, тракционные и комбинированные. К атрофическим дегенерациям относят булыжноподобные, кистозные, возрастной ретиношизис. Типично тракционными являются меридиональные складки. Комбинированными (атрофически-тракционные) являются дегенерации типа решетчатой, экваториальные дегенерации.

Клинически дегенерация типа «булыжной мостовой» представляет множественные овальные или многоугольной формы желтоватого цвета очаги с пигментированными краями, в которых заключаются сосуды хориоидеи. Морфологически в местах дегенерации этого типа отмечается истончение сетчатки из-за гибели наружных слоев и выраженное хориоретинальное сращение. Дегенерация эта относится к разряду наименее опасных. Мелкокистозные дегенерации типа Блессига-Иванова являются относительно доброкачественными в плане возникновения отслойки сетчатки и представляют биологический процесс старения организма. В некоторых случаях мелкокистозная дегенерация может служить почвой для образования дырчатых отверстий, а также отрывов сетчатки от зубчатой линии при тупой травме глаза.

Решетчатая дегенерация при офтальмоскопии видна как ряд перекрещивающихся белых линий, в ячейках которых определяются яркие участки. Белые тонкие линии решетчатой дегенерации часто являются продолжением ретинальных сосудов, а в некоторых случаях ретинальные сосуды впереди зоны дегенерации выглядят вполне нормально. Некоторыми авторами отмечено превалирование среди больных с решетчатыми дегенерациями мужчин до 68%. Это, по мнению авторов, свидетельствует о семейно-наследственном предрасположении к решетчатой дегенерации Решетчатая дегенерация на вторых глазах, как правило, имеет прогрессирующий характер и нередко приводит к отслоению сетчатки. Целый ряд работ свидетельствует о тесной связи решетчатой дегенерации и отслойки сетчатки. У 30-31% больных, по данным этих авторов, со свежими отслойками сетчатки обнаружена решетчатая дегенерация. Более чем в половине случаев решетчатая дегенерация имеет двусторонний характер.

Решетчатая дегенерация ассоциируется с пигментными отложениями, которые вовсе не являются благоприятным признаком, указывающим на хорошее спаяние сетчатки в этом месте, препятствующее развитию отслойки сетчатки. Наиболее типично сочетание решетчатой дегенерации с разрывами различной формы, среди которых наиболее часто встречаются круглые, локализующиеся обычно между переплетениями беловатых линий. Нередко встречаются также в области зоны дегенерации и клапанные разрывы, сопровождающиеся витреальной тракцией. Центральный край таких клапан­ных разрывов обычно проходит через заднюю границу зоны решетчатой дегенерации. Очень редко дегенерации решетчатого типа сопровождаются гигантскими разрывами, проходящими по заднему краю измененной зоны сетчатки.

К экваториальным типам дегенерации относительно доброкачественного типа можно причислить зональную диффузную хориоретинальную атрофию с образованием полных или неполных дефектов сетчатки в сочетании с рассеянной пигментацией глазного дна. В некоторых случаях в зоне дегенерации образуется цепь отверстий сетчатки размером от 1/3 до 1,5-2 диаметров диска зрительного нерва с образованием обширной эрозии ткани с сероватым краем разрушенных внутренних слоев ретины.

Сравнительно часто встречается дегенерация, которая офтальмоскопически определяется в виде желтоватых блестящих точечных или штрихообразных включений в сетчатой оболочке с наличием в пределах поражения множественных мелких истончений, и дырчатых дефектов сетчатки. Этот тип дегенерации сетчатки носит название дегенерации типа «следа улитки» по внешнему сходству с таковым. Дегенеративные зоны, сливаясь, образуют лентовидные зоны с резко очерченными краями с жел­товато-белыми поблескивающими точками, напоминающими иней. Наиболее часто встречается подобный тип в верхне-наружных квадрантах. Сопутствующие витреальные изменения обычно представлены разжижением стекловидного тела и лишь в исключительных случаях имеется витреальная тракция. Этот тип дегенерации имеет выраженную наклонность к образованию разрывов, как правило больших круглых по форме. Разрывы довольно часто дают возникновение отслойки сетчатки. В некоторых случаях дегенерация типа «следа улитки» сочетается с компонентами решетчатой дистрофии, что дало основание предположить возможную их патогенетическую связь. Не исключено, что дегенерация типа «следа улитки» является вариантом решетчатой дегенерации. Однако оба типа этих дегенерации на одном глазу не отмечены ни одним автором. Дегенерация типа «следа улитки» имеет даже большую тенденцию к образованию отслойки сетчатки, чем решетчатая дегенерация хотя встречается она гораздо реже (примерно в 6,9%).

Дистрофия типа ватообразных очагов («белое без вдавления» по американской номенклатуре) обычно представляет собой витреоретинальную спайку с преимущественным поражением верхне-височного квадранта, иногда сочетающуюся с кистовидной дегенерацией и дегенерацией типа решетчатой, является относительно доброкачественным видом дегенерации и в столь редких случаях, особенно в случаях задней отслойки стекловидного тела и верхней локализации очага, образует большие разрывы клапанной формы.

Пигментные скопления, встречающиеся как в зоне экваториальной дегенерации, так и на периферии сетчатки, по течению доброкачественны и, как правило, не дают образования разрывов и последующего отслоения сетчатки. Появление диффузной пигментации на вторых глазах следует расценивать как начальную стадию экваториальной дегенерации.

Меридианальные складки представляют собой сероватые треугольные образования сетчатки, проминирующие в стекловидное тело. Как правило, этот вид сочетается с далекозашедшей стадией экваториальной дегенерации и мелкими надрывами и разрывами сетчатки.

Ретиношизис следует подразделять на сенильный, ювенильный и вторичный. Сенильный ретиношизис развивается на фоне периферической кистовидной дегенерации после слияния полостей кист в наружном плексиформном слое. Сформировавшийся таким образом ретиношизис прог­рессирует в направлении наружных слоев сетчатки, в частности нейроэпителия. Как правило, такая форма ретиношизиса наблюдается на обоих глазах и чаще при гиперметропии и в нижне-наружных квадрантах. Проявляется ретиношизис пузыревидным образованием без ретинальных складок. Другим характерным симптомом ретиношизиса являются множественные белые точки на внутренней поверхности ретиношизиса, вероятнее всего на уровне внутренней пограничной мембраны.

Беловато-желтые точки, описанные некоторыми авторами под названием «снежинкоподобные» («инееподобные») дегенерации. Впрочем, дегенерации типа «инееподобных» сочетаются с ватообразными дегенерациями и витреоретинальными дистрофиями по аутосомально-доминантному типу наследования с тенденцией к образованию отслойки сет­чатки. Другим характерным симптомом ретиношизиса является своеобразный характерный блеск внутреннего листка ретиношизиса, в особенности при обследовании с помощью щелевой лампы или с добавлением диафаноскопии. Чаще встречаются муфточки параллельно стенкам сосудов на периферии и даже запустение сосудов с формированием беловатых линий. Нередко сочетание ретиношизиса с дефектами сетчатки как внутреннего, так и наружного листка ретиношизиса, причем разрывы внутреннего листка круглые, тогда как наружного листка имеют фестончатый характер с несколько закрученными краями. В некоторых случаях ретиношизис имеет пигментированную демаркационную линию по центральному краю его. Склеральная компрессия в зоне ретиношизиса вызывает побледнение сетчатки в этом месте в отличие от отслойки, при которой этот феномен не отмечается. При распространении ретиношизиса за экватор в поле зрения обнаруживается соответствующая абсолютная скотома в зоне ретиношизиса. Обычно сенильный ретиношизис стационарен или прогрессирует, но крайне медленно. В подавляющем большинстве случаев ретиношизис протекает бессимптомно и даже без выпадения поля зрения. В подобных случаях никакого лечения не требуется. При осложнении отслоением сетчатки показано хирургическое лечение по методикам, описанным выше. При юношеском ретиношизисе, описанном многими авторами, расслоение сетчатки происходит не на уровне наружного плексиформного слоя, как в случае сенильного ретиношизиса, а на уровне слоя нервных волокон, наследуется как рецессивный признак, сцепленный с полом (поражаются, как правило, мужчины). Гораздо реже это заболевание наследуется как аутосомально-рецессивное. Встречается у детей в сочетании с болезнью Фавра (ретиношизис и тапеторетинальная дистрофия как аутосомально-рецессивное нарушение), с болезнью Вагнера (пигментная ретинопатия, катаракта, витреальная дегенерация, наследуемая по аутосомально-доминантному типу). Начинается заболевание в 1-2 декаде жизни. Лечение случаев юношеского ретиношизиса, как правило, консервативное. Фотокоагуляция и хирургическое лечение малорезультативны.

Вторичный ретиношизис встречается при тракционных отслойках сетчатки, в особенности при пролиферирующем ретините. Симптоматика отличается медленным прогрессированием, отсутствием демаркационных линий, наличием разрывов вдоль ретинальных сосудов, наличием витреальных шварт, неровным контуром ретиношизиса. Лечение вторичного ретиношизиса обычно не требуется.

Введение

Актуальность - проблема лечения отслоек сетчатки остается крайне актуальной на сегодняшний день. Данная патология встречается в среднем 1 на 10,000 населения, преобладает у людей с высокой миопией (до 6%), афакией и артифакией (1-2%), носят двусторонний характер (15%).

Цель лекции - ознакомить слушателей с основными видами отслоек сетчатки, их классификацией, патогенезом, клиникой, современными методами лечения.

- План лекции – рассмотреть следующие учебные вопросы: историю развития взглядов на отслойки сетчатки, классификацию отслоек сетчатки, патогенез отслоек сетчатки, особенности клиники отслоек сетчатки, принципы лечения отслоек сетчатки.

Опыт, накопленный офтальмохирургами со времен первых операций Гонена, показал, что излечение отслойки сетчатки происходит надежно только тогда, когда мы хорошо знаем причину появления разрывов и механизм возникновения и течения отслоения сетчатки. В настоящее время стало ясным, что причиной разрыва служит витреоретинальная патология, в частности тракционное действие стекловидного тела на определенный участок сетчатки. С учетом этого все видов современных операций по поводу отслойки можно разделить на две группы - экстравитреальные и интравитреальные. К экстравитреальным вмешательствам можно отнести операции укорочения глазного яблока или вдавливание его оболочек. Интравитреальные вмешательства, направленные на закрытие разрыва со стороны стекловидного тела, включают введение в стекловидное тело воздуха, физиологического раствора, перфторорганических жидкостей и газов, силикона, а также пересечение витреальных шварт и, наконец, полную витрэктомию с заменой стекловидного тела физиологическим раствором или другим заменителем. В современной офтальмохирургии все большую под­держку находит мнение, что ретинальная микрохирургия должна выполняться в центрах по лечению отслойки сетчатки, однако до сих пор большая часть отслоек сетчатки по стране выполняется офтальмологами, не прошедшими специальной подготовки по хирургии отслойки сетчатки. Эффективная хирургия требует от офтальмолога специальных навыков и специальной техники, а также знаний витреоретинальной патологии. К особенностям хирургии отслойки сетчатки следует отнести: во-первых, безукоризненное владение офтальмоскопией с помощью бинокулярного офтальмоскопа, инструмента, который принято считать новым, хотя первое упоминание о бинокулярном офтальмоскопе относится к 1861 г.; во-вторых, умение находить и, что не менее важно, предсказывать место нахождения ретинальных разрывов; в-третьих, понимание механизма прилегания отслоенной сетчатки, динамики процесса рассасывания и распространения субретинальной жидкости, причин появления рецидивов отслойки, новых разрывов и осложнений после хирургии отслойки сетчатки; в-четвертых, умение выбирать такой эффективный метод хирургического лечения, который бы наносил наименьшую травму в каждом конкретном случае отслойки. Эти основные правила хирурга-«отслоечника» коротко формулируются так: умение видеть, предсказать, понимать, знать меру.

 

Определение отслойки сетчатки История развития взглядов на этиопатогенез и лечение отслоек сетчатки

Терминология. Отслойка сетчатки является результатом скопления жидкости между фоторецепторным и пигментным слоями сетчатки. Наиболее привычный, хотя и не очень конкретный термин — первичная, идиопатическая или спонтанная отслойка сетчатки — подразумевает отслоение жидкостью, проникающей через разрыв в ней. Вследствие этого иногда применяется термин регматогенная или регматогенная отслойка сетчатки (от регма - греч. - производящая разрыв). Условность термина «от­слойка сетчатки» подтверждается и патогистологически, т.к. отслоение всех слоев сетчатки от сосудистой оболочки практически никогда не наблюдается. Более правильным, по-видимому, было бы название не «отслойка сетчатки», а «расслойка» или «расслоение» сетчатой оболочки. Однако на практике встречающееся отслоение девяти слоев сетчатки от пигментного эпителия или расщепление сетчатки между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоем принято называть «расслоение» или «ретиношизис». Первичную отслойку сетчатки следует отличать от так называемой вторичной отслойки, которая является результатом роста новообразования с наличием или отсутствием жидкости между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Причиной вторичной отслойки сетчатки также могут быть кровоизлияния, экссудаты под сетчаткой, цистицерк, диабетическая ретинопатия, болезнь Гиппель-Ландау, ретинит Коатса, ретролентарная фиброплазия и др. Далее будет рассматриваться только первичная отслойка сетчатки, в названиях часто будет опускаться слово «первичная» и будет фигурировать только «отслойка» или «отслоение» сетчатки.

Многолетнюю историю изучения патогенеза отслойки сетчатки можно свести к решению основного вопроса о роли дистрофических или тракционных факторов в формировании разрыва сетчатки и последующего проникновения жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием и возникновением отслойки сетчатки. В настоящее время можно считать установленным, что образование разрыва и последующее отслоение сетчатки является результатом взаимодействия двух факторов - витреальной тракции и слабости соединения сетчатки с пигментным эпителием.

Необходимый для функционирования сетчатки хориоретинальный контакт обеспечивается целым рядом факторов, среди которых главная роль принадлежит механическому компоненту: сетчатка сращена с оболочками глаза у зубчатой линии и у диска зрительного нерва и кроме того прижимается к хориокапиллярному слою упругой эластичной структурой стекловидного тела. Вспомогательную роль играет биологический фактор — погружение наружных сегментов фоторецепторов в протоплазматические отростки клеток пигментного эпителия (пигментно-ретинальный растр), а также биохимический компонент — наличие прочного, хотя и нестойкого биологического мукополисахаридного клея и, наконец, гидростатический фактор — постоянно действующая сила присасывания сетчатки током жидкости стекловидного тела с помощью хориокапиллярного «насоса».

С клинической точки зрения гораздо более важным представляется определение механизмов, приводящих к отслоению сетчатки. Несомненно, что отслойка сетчатки является следствием нарушения витреоретинальных взаимоотношений, которые мы подразделяем на несколько моментов. Целый ряд эмбриологических, анатомических, физико-химических, возрастных свойств сетчатки и стекловидного тела являются теми внутренними противоречиями, которые, накапливаясь и проявляясь, могут привести к отслойке сетчатки самостоятельно и под влиянием других заболеваний, поражающих стекловидное тело или сетчатку.