Суточные потребности детей с ХПН в энергии и белке

возраст	Калорийность	Белок
недоношенные	120-180 ккал/кг	2,5-3 г/кг
0-6 мес	115-150 ккал/кг	1,5-2,1г/кг
6-12 мес	95-150 ккал/кг	1,5-1,8 г/кг
1-3 года	95-125 ккал/кг	1,1 г/кг
4-6 лет	1460-1810 ккал	1,1 г/кг
7-10 лет	1680-2040 ккал	28 г/день
11-14 лет	1845-2220 ккал	42 г/день
15-18 лет	2110-2755 ккал	55 г/день мальчики 45 г/день девочки

L.Rees, N.J.A.Webb, P.A.Brogan. Paediatric Nephrology. Oxford University Press, 2007

В последнее десятилетие ставится под сомнение благоприятный эффект МБД на течение ХБП и исходы терапии детей с терминальной ХПН. Wingen A.M., Famain-Bach C., Mehls O. (1991г.) при исследовании 55 детей, средний возраст которых составил 10,5 лет, установили, что снижение клубочковой фильтрации составляло 2,3 мл/мин/1,73м² в год. Столь медленное прогрессирование ХПН, характерное для детей, затрудняет оценку вклада диеты в этот процесс. По данным Modification of Diet in Renal Disease (1994), назначение на 4,5 года МБД отдалит потребность диализе у пациентов с уровнем КФ от 25 до 10,5 мл/мин на 11 месяцев. Таким образом, многолетнее соблюдение МБД позволяет на несколько месяцев отсрочить начало диализа, но сопровождается рядом отрицательных эффектов. По данным А.В. Папаяна и В.В.Архипова (1997), к моменту начала диализа примерно у половины больных имеется задержка роста, сниженная масса тела, дистрофические изменениявнутренних органов и грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, что отягчает проведение диализной терапии и существенно ухудшает прогноз.

Исходя из вышеизложенного, в настоящее время не рекомендуется снижение потребления белка менее 1,5 г/кг у детей грудного и раннего возраста и менее 0,8 г/кг у подростков с преддиализной ХПН (Табл. №3.1). При снижении СКФ потребление белка ограничивают до 50% и не менее 70% белка должно быть животного происхождения.

При переходе на заместительную терапию необходимо увеличить потребление белка до возрастной нормы и выше (особенно больным, находящимся на перитонеальном диализе) (табл. 3.2)

 

Таблица 3. 2

Суточные потребности в белке (г/кг) у детей на гемодиализе и перитонеальном диализе

Возраст	Перитонеальный диализ	Гемодиализ
недоношенные	3,0-4,0	3,0
0-6 мес.	2,1-3,0	2,1
6-12 мес	2,0-3,0	1,5-2,0
1-2 г	2,0-3,0	1,5-1,8
2г-препубертат	2,5	1,5
пубертат	2,0	1,0-1,5
постпубертат	1,5	1,0-1,5

L.Rees, N.J.A.Webb, P.A.Brogan. Paediatric Nephrology. Oxford University Press, 2007

Гиперфосфатемия развивается уже на ранних стадиях ХПН, и требует ограничения потребления фосфора (у детей старшего возраста - не более 1000мг на додиализной стадии, 800 и менее - на диализе). При выборе животных продуктов следует учитывать так называемый фосфорно-белковый коэффициент (отношение количества фосфора в продукте в мг к содержанию белка в г). В питании больных с ХПН в додиализном периоде желательно использовать продукты с фосфорно-белковым коэффициентом ниже 20. К ним, в частности, относятся баранина (9), свинина (9), телятина (10), треска (10), рис (17), яйца (17), соя (17) (см. приложение №7) Не следует злоупотреблять сырами и творогом. Сыры имеют высокий фосфорно-белковый коэффициент, а творог состоит в основном из белка казеина, который плохо усваивается больными с ХПН.

Весьма актуальной проблемой для пациентов с терминальной ХПН является контроль поступления с пищей калия и натрия. Потребление натрия не должно превышать 1-5 г/сут (в зависимости от выраженности артериальной гипертензии и междиализного увеличение веса). Снижение потребления натрия уменьшает потребление воды и, следовательно, уменьшает опасность неконтролируемой гипертензии и гипергидратации при додиализной ХПН и в междиализный период.

Перегрузка калием особенно опасна для детей с утраченной функцией почек, т.к. гиперкалиемия может быть причиной внезапной остановка сердца. Рекомендуется потребление 2000-2500мг в сутки у гемодиализных больных и 3000-4000мг у пациентов на перитонеальном диализе. На додиализном этапе потребление калия ограничивается при превышении нормального уровня концентрации калия в сыворотке крови, что наблюдается при снижении СКФ менее 10 мл/мин. Повышение калорийности рациона и коррекция ацидоза могут способствовать снижению гиперкалиемии.

Необходимо отметить, что врожденные тубулопатии и ХПН на ранних стадиях у детей часто проявляются полиурией с потерей электролитов и бикарбоната. Такие дети не нуждаются в ограничении потребления калия, натрия и воды, и им может потребоваться дотация бикарбоната.

У пациентов с ХПН повышена потребность в кальции (1000-1500мг/сут), которая не может быть обеспечена только диетическими мерами и требует назначения препаратов кальция (см. главу «остеопатия»)

Потребность в витаминах изменяется при наступлении ХПН. Детям с ХПН не показан прием поливитаминных препаратов, содержащих витамины А и Д. При ХПН нарушается почечная экскреция метаболитов витамина А и их высокая концентрация в плазме может быть ассоциирована с гиперкальциемией, анемией и гиперлипидемией. Нарушение метаболизма витамина Д в почках требует отдельного назначения активных форм витамина Д, дозировка которых зависит от типа и степени нарушения фосфорно-кальциевого обмена (см. гл. «остеопатия»). Потребность в витаминах Е и К аналогична здоровой популяции. При снижении СКФ до 40 мл/мин и менее показано назначение фолиевой кислоты (0,25 мг/кг детям до года, 2,5 мг – детям до 5 лет, 5 мг – детям старше 5 лет), поскольку фолиевая кислота способствует снижению уровня гомоцистеина (последний участвует в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений). Дети на диализе нуждаются в дотации витамина С (100 мг/сут) и пиридоксина (10 мг/сут) вследствие их потерь в диализат.

Имеющийся у больных с ХПН абсолютный и относительный дефицит железа необходимо восполнять препаратами железа, в том числе и парентерально (см. главу «анемия»).

Таким образом, ребенку с ХПН необходимо обеспечить, с одной стороны, адекватное поступление полноценного белка, содержащего незаменимые аминокислоты, c другой стороны, ограничить накопление токсических азотсодержащих продуктов катаболизма белка, поступление с пищей фосфора, натрия, и т.д. Сложности в выполнении этой противоречивой задачи заставляют искать новые подходы к диетотерапии больных с ХПН.

Некоторые авторы на фоне малобелковой диеты в качестве источника аминокислот применяли соевый изолят. Соевый изолят не содержит калий, фосфор, атерогенные липиды, в меньшей степени по сравнению с животными белками усиливает гиперфильтрацию. Однако, соевые изоляты богаты алюминием, проблема интоксикации которым у пациентов с ХПН актуальна.

Альтернативным подходом является использование эссеннциальных аминокислот и не содержащих азота кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерила). Известно, что при уремии обмен аминокислот нарушается: снижается содержание в крови аминокислот с разветвленной боковой цепью (лизина, триптофана, тирозина), как и соотношение незаменимых аминокислот к заменимым (валин/глицин, тирозин/фенилаланин). Восполнение дефицита незаменимых аминокислот является необходимым компонентом профилактики и лечения БЭН у больных с ХПН.

Кетокислоты – это свободные от азота аналоги аминокислот, т.е. аминогруппа NH₂ заменена в них на кетогруппу C=O. В организме происходит превращение кетокислот в аминокислоты путем трансаминирования, причем для образования аминогрупп используется выделяющийся в процессе метаболизма азот, что разгружает азотвыделительную функцию почек и приводит к улучшению баланса азота при низком его потреблении, снижению содержания или замедлению темпов прироста уремических токсинов. (Druml W., 2001).

Кетостерил представляет собой смесь кетоаналогов незаменимых аминокислот (лейцина, изолейцина, фенилаланина, валина, метионина) в виде кальциевых солей и L-изомеров незаменимых аминокислот (лизина, треонина, триптофана, гистидина, тирозина). Каждая таблетка содержит 600 мг аминокислот и кетокислот (с общим содержанием азота 36 мг) и 50 мг кальция.

Трансформация кетокислот в аминокислоты обратно пропорциональна белковой нагрузке и существенно зависит от калорийности диеты. У взрослых больных с ХПН конверсия α-кетовалина в валин на фоне малобелковой диеты происходила значительно быстрее при калорийности рациона 40 ккал/кг, чем при 25 ккал/кг.

В экспериментальных и клинических исследованиях показано благоприятное влияние малобелковой диеты с добавлением кетостерила на течение ХБП и нутритивный статус больных.

Так, у крыс с субтотальной нефрэктомией введение в рацион эссенциальных аминокислот и кетокислот не усиливало протеинурию и не повышало ультрафильтрацию в остаточных нефронах. В другом эксперименте у крыс субтотальной нефрэктомией через 2 мес. после операции в группе, получавшей вегетарианскую диету с кетостерилом, среднее АД, ЧСС и масса миокарда были ниже, чем у животных на обычном рационе.

Применение у взрослых пациентов малобелковой диеты с добавкой кетокислот позволяет замедлить снижение СКФ и даже уменьшить азотемию, способствует снижению фосфатемии и снижению секреции паратгормона и, тем самым, улучшает фосфорно-кальциевый обмен. При этом не отмечается снижения индекса массы тела, уровня общего белка и альбумина сыворотки, т.е. не ухудшается нутритивный статус пациентов.

Применение кетостерила в сочетании с ограничением потребления белка до 0,8 до 1,0г/кг/сут у 12 детей в возрасте 5 до 15 лет с тХПН в наших наблюдениях также позволило стабилизировать азотемию, замедлить снижение СКФ и не оказало отрицательного влияния на рост и прибавку массы тела.

Благоприятное влияние прием Кетостерила оказывает на фосфорно- кальциевый обмен. Снижение потребления белка, возможное на фоне приема кетокислот, способствует снижению поступления фосфора. Прием кетостерила облегчает контроль гиперфосфатемии без опасности развития гиперкальциемии и интоксикации алюминием. Кетокислоты адсорбируют фосфат при более низких значениях рН среды, чем карбонат кальция, являясь, фактически, альтернативным фосфат-связывающим средством. У взрослых больных с ХПН прием кетостерила приводил к снижению фосфатемии и уровня паратгормона, в то время как содержание кальция и кальцитриола оставалось стабильным.

Применение у пациентов МБД в сочетании с кетостерилом также способствует значительному снижению уровня сывороточных липидов. Отмечено, что кетокислоты снижают уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, тогда как уровень липидов высокой плотности возрастает; более чем на 50% снижается уровень триглицеридов, уменьшается концентрация сывороточных свободных радикалов. Все эти эффекты замедляют прогрессирование склеротических процессов и улучшают иммунную защиту организма. Отмечено также повышение чувствительности к инсулину и снижение гипергликемии у больных с ХПН.

Всем больным с ХПН, находящимся на диете с ограничением белка, показано назначение кетоаналогов незаменимых аминокислот(«Кетостерил») перорально из расчёта 1 таблетка на 5 кг веса в день в 3–4 приема во время еды. Кетостерил внесен в перечень жизненно необходимых лекарственных средств и в перечень лекарственных препаратов для обеспечения льготных категорий больных.

У детей с ХПН, особенно младшего возраста, часто трудно добиться соблюдения диеты и достаточного питания из-за анорексии и отказа ребенка от еды. В грудном и раннем возрасте недостаточное питание само по себе может привести к задержке роста и психомоторного развития и ухудшает отдаленные результаты терапии. С целью коррекции дефицита питания у детей с ХПН в последние годы предложено использование принудительного энтерального питания через назогастральный зонд или гастростому. В Финляндии всем детям до 1 года, находящимся на перитонеальном диализе, назначается дополнительное питание через назогастральный зонд. В Великобритании показанием к наложению гастростомы является недостаточное потребление белка и калорий при обычном кормлении или «когда борьба за пероральное питание ребенка с анорексией требует от семьи чрезмерных усилий». Более того, у большинства детей на перитонеальном диализе (в том числе и старшего возраста) формирование гастростомы производится одновременно с установкой перитонеального катетера, поскольку считается, что ребенок на перитонеальном диализе никогда не имеет достаточно хорошего аппетита и самостоятельное пероральное питание никогда не обеспечивает его потребности. Гастростома закрывается не ранее 4-6 недели после успешной трансплантации, «когда диета, рост, прием жидкости и медикаментов удовлетворительны и если трансплантат функционирует хорошо».

Для принудительного энтерального питания можно использовать как обычные питательные смеси, так и специально разработанные для больных с ХПН высокоэнергетические смеси и/или добавки, адаптированные по содержанию кальция, фосфора, натрия и калия.

Итак, приоритетной целью диетотерапии ребенка с ХПН является обеспечение нормальных или близких к нормальным темпа роста и прибавки массы тела пациента. Не следует стремиться «замедлить прогрессирование ХПН» путем резкого ограничения потребления белка, поскольку это неизбежно приведет к развитию БЭН и тем самым только ухудшит отдаленные результаты терапии. Оптимальным представляется применение диеты с умеренным ограничением белка и высокой калорийностью в сочетании с обязательным приемом эссенциальных аминокислот и кетокислот, препаратов кальция и, при необходимости, дотацией витаминов и железа.

 

Глава 4

Анемия при ХБП

 

Анемия является характерной особенностью ХБП и одним из главных факторов, определяющих выживаемость и качество жизни больных с уремией независимо от потребности в диализе.

Анемический синдром реализуется рядом механизмов, которые у отдельных пациентов могут встречаться в различных комбинациях. Причиной анемии могут быть факторы, уменьшающие сроки жизни эритроцитов (гемолиз, гиперспленизм), снижающие ответ костного мозга (влияние уремических токсинов, воспалительные заболевания, дефицит витаминов, изменение баланса железа и др.), понижающие стимуляцию костного мозга, а также кровопотеря.

Однако в последнее время не вызывает сомнений, что ведущая роль в механизмах развития анемии у больных с ХБП принадлежит сниженной продукции эритропоэтина - гормона, стимулирующего пролиферацию стволовых клеток в эритробласты, синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина. Практически весь цикл созревания эритроцитов, начиная от эритроидных предшественников (бурст-образующая единица эритроидная, колоние-образующая единица эритроидная) и заканчивая выходом ретикулоцитов в сосудистое русло, контролируется эритропоэтином (ЭПО).

В результате дефицита ЭПО энергетически и метаболически необеспеченный высокий уровень пролиферации эритроидных клеток ведёт к неэффективному эритропоэзу и неадекватной степени анемии продукции эритроцитов костным мозгом. Снижение утилизации железа эритроидными клетками, нарушение синтеза глобина и извращение синтеза порфиринов способствуют образованию неполноценных эритроидных клеток, которые разрушаются в пределах костного мозга (внутрикостномозговой гемолиз) и не выходят в периферическую циркуляцию.

Почки являются основным эритропоэтин-продуцирующим органом (90% эндогенного ЭПО), поэтому процесс гематологической компенсации нарушается при их патологии и развитие ХБП приводит к патогенетически значимому дефициту ренального ЭПО.

Угнетение синтеза ЭПО происходит уже на начальных стадиях ХБП, что является одной из основных причин раннего формирования анемического синдрома у детей с уремией на фоне врожденной патологии.Отсутствие анемии, несмотря на низкий уровень ЭПО, в подгруппе детей с приобретенными болезнями, объясняется тем, что имеющегося количества ЭПО в сочетании с продуктами распада эритроцитов в результате физиологического гемолиза является достаточным для поддержания нормального состояния эритропоэза.

Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем креатинина и гемоглобина (Hb) в крови.У детей анемия развивается на более ранних этапах ХБП в отличие от взрослых. Дети со средним уровнем креатинина сыворотки 350 мкмоль/л имеют Hb в среднем 90 г/л, с креатинином 900 мкмоль/л - Hb 65 г/л.

Диагноз почечной анемии должен рассматриваться, если имеется значительное нарушение функции почек, а также, если во время проведения диагностических исследований не было установлено иных причин возникновения анемии кроме ХБП.

Для диагностики почечной анемии необходимо проведение ряда исследований:

• Концентрация Hb для определения степени анемии

• Эритроцитарные индексы (средний корпускулярный объем [MCV] и среднее содержание Hb [MCH]) – для выявления типа анемии

• Количество ретикулоцитов (абсолютное) – для оценки активности эритропоэза

• Концентрация ферритина в плазме (сыворотке) – для определения запасов железа

• Оценка количества железа, доступного для эритропоэза, путем измерения насыщения трансферрина (% TSAT) в плазме или сыворотке; процентное соотношение гипохромных эритроцитов (HRC)

• Концентрация С-реактивного белка в плазме или сыворотке – для выявления воспалительной реакции

 

В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, следует провести развернутое клиническое обследование, включающее:

• выявление кровопотери через ЖКТ (тест на скрытую кровь)

• исследование в плазме витамина В12 и содержания фолиевой кислоты

• определение концентрации в плазме или сыворотке интактного паратиреоидного гормона (iPTH)

• расчет лейкоцитарной формулы крови и определение количества тромбоцитов

• проведение гемолитических тестов

• электрофорез и иммуноблотинг белков крови (мочи)

• электрофорез Hb и исследование костного мозга (в отдельных случаях)

В настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности ранней коррекции анемии и достижения более высоких уровней гемоглобина (т.е. сопоставимых с нормальными уровнями гемоглобина у лиц без ХПН) для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности среди больных с ХБП, которые не получают ЗПТ.

Гипертрофия левого желудочка является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ряд исследований указывают на возможность снижения степени гипертрофии левого желудочка у больных на преддиализной стадии ХПН и на диализе после коррекции анемии. В тоже время исследования Holland D.C., Lam M. (2000) показали, что снижение уровня гемоглобина и повышение систолического давления крови способствуют прогрессированию гипертрофии левого желудочка.

Считается, что ПД способствует более успешной коррекции анемии, по сравнению с больными, получающими ГД. Восстановление Hb на ПД происходит быстрее, однако через 2-3 года эти различия нивелируются. Причинами более успешной коррекции анемии на ПД является поддержание минимальной остаточной функции почек, отсутствие хронических кровопотерь, от травмы форменных элементов в иглах и магистралях, контакта крови с чужеродной мембраной.

Признанным методом лечения анемии при ХБН является заместительная терапия препаратами ЭПО. В соответствии с Европейскими стандартами клинической практики лечение анемии у больных с ХБП рекомендуется начинать при уровне Hb менее 11 г/дл и продолжать до достижения целевого уровня более 11 г/дл. Рекомендованный диапазон значений Hb для детей с ХБП составляет 11-12 г/дл.

Применение ЭПОпозволило проводить эффективную заместительную терапию анемии у больных с ХБП уже на додиализной стадии. Коррекция анемии у этой категории больных требует комплексного фармакологического подхода с использованием ЭПО, фолиевой кислоты, препаратов железа, витамина В12.

На Российском рынке зарегистрированы следующие препараты, содержащие ЭПО: короткого действия - эпоэтин-α (эпокомб, эпокрин, эпрекс), эпоэтин-β (эпоэтин, эпостим, эритростим, рекормон, веро-эпоэтин) и длительного действия - дарбэпоэтин-α (аранесп). Из всех перечисленных препаратов дарбэпоэтин-α имеет больший период полувыведения за счет модификации структуры и это позволяет реже вводить препарат, при этом механизм действия остается прежним: связывание с рецепторами к ЭПО, приводящее к стимуляции эритропоэза и, в определенной степени, уменьшению апоптоза (табл. 4.1).

Лечение анемии обычно проводится в 2 этапа: фаза коррекции, в течение которой уровень Hb повышается и достигает намеченных уровней в результате применения ЭПО и фаза поддерживающей терапии, в течение которой содержание Hb поддерживается на достигнутом уровне за счет регулярного применения препаратов ЭПО. Следует отметить, что перевод пациентов с препаратов короткого действия (эпоэтин-α, эпоэтин-β) на препарат длительного действия (дарбэпоэтин-α) не требует увеличения дозы как в фазе коррекции, так и в поддерживающей фазе.

Таблица 4.1