Документация приемного отделения.

Вся медицинская документация оформляется медицинской сестрой приемного отделения после осмотра больного врачом и решения им вопроса о госпитализации больного в данное лечебное учреждение. Медицинская сестра измеряет температуру тела больного и записывает ее в «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у). В этот журнал медицинская сестра вносит фамилию, имя, отчество больного, его год рождения, домашний адрес, откуда и кем доставлен больной, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также куда направлен больной (в какое отделение).

Кроме регистрации больного в Журнале учета приема больных, медицинская сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у), или истории болезни. Медицинская карта стационарного больного – документ систематического наблюдения за больным. Заполняется на каждого больного, поступившего в стационар, вне зависимости от состояния больного.

На титульном листе записывают практически те же сведения о больном, что и в Журнале госпитализации. Кроме того, здесь следует записать телефон (домашний и служебный) больного или его ближайших родственников, если больной одинокий.

Паспортная часть (п. 1-4) заполняется на основании паспорта больного.

Пункт 5-6 заполняется со слов больного. Диагноз списывается с направления. Проставляется дата и время поступления. Паспортная часть истории болезни заполняется синими чернилами, разборчиво, крупно, без сокращений.

Если на больного нет данных, и он находится в бессознательном состоянии, то пишется «неизвестный». При выписке больного карта хранится в архиве больницы 50 лет.

При повторном поступлении больного на стационарное лечение заполняется новая история болезни.

Затем медицинская сестра приемного отделения заполняет паспортную и левую сторону «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

Врачу медицинская сестра передает оформленную историю болезни («Медицинскую карту стационарного больного») с вложенным в нее направлением участкового врача поликлиники на госпитализацию или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стационара».

Если больной не в состоянии сообщить все сведения, необходимые для регистрации, их можно получить от сопровождающих его лиц и медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить отдельные сведения о больном можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у больного имеются документы и ценности, медицинская сестра приемного отделения принимает их у больного или персонала скорой медицинской помощи по описи в сопроводительном листе.

В случае, если больной доставлен в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов (либо криминальная травма), врач приемного отделения после оказания экстренной помощи и заполнения всей необходимой документации обязан дать телефонограмму в отделение полиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст и рост, телосложение), перечислить, во что одет больной, с последующим оформлением сигнального листа. Во всех документах до выяснения личности больного он будет числиться как «неизвестный». В Журнале телефонограмм, помимо текста телефонограммы, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

Если больной доставлен в больницу по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно если состояние больного угрожает его жизни, а также в случае смерти больного медицинская сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в Журнале телефонограмм. Так же следует поступить, если принято решение о госпитализации больного в другую больницу.

Если после осмотра и наблюдения больного врачом данных для госпитализации нет, больного отпускают домой, о чем делается запись в «Журнале отказов в госпитализации» (форма журнала та же, что и Журнала учета приема больных - № 001/у).

Основные сведения о больных, которым в приемном отделении была оказана только амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнале регистрации амбулаторных больных» ( форма № 074/у).

Основные сведения о больных, которым в приемном отделении была оказана только амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнале регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения больных заносятся медицинской сестрой в алфавитную книгу (для справочной службы): указываются фамилия, имя, отчество, год рождения, дата поступления и отделение, в которое направлен больной.