Осложненные ИМВП, обусловленные урологическими нарушениями

Факторами, обуславливающими развитие осложненных ИМВП, являются:

- наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря;

- объем остаточной мочи > 100 мл;

- обструктивная уропатия любой этиологии (камни, опухоли, инфравезикальная обструкция, включая нейрогенный мочевой пузырь);

- реконструктивные операции на МВП;

- химические или лучевые повреждения уроэпителия;

- пери- и послеоперационные ИМВП;

- почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты.

При осложненных ИМВП значимой бактериурией считается обнаружение уропатогена в самопроизвольно выпущенной моче в концентрации >10⁵ КОЕ/мл у женщин и >10⁴ КОЕ/мл у мужчин. При исследовании образца мочи, взятого с помощью катетера, значимой бактериурией считается >10⁴ КОЕ/мл. Пиурией считается обнаружение > 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х400) при использовании центрифугированной мочи или > 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи.

Осложненные ИМВП характеризуются тенденцией к выделению более широкого спектра возбудителей с высокой распространенностью резистентных к антибиотикам штаммов и высокой частотой неэффективности лечения в тех случаях, когда не могут быть устранены сопутствующие урологические нарушения.

Ведущими возбудителями осложненных ИМВП являются энтеробактерии (60-75%), ведущее место среди которых занимает E. сoli. Однако, грамотрицательные неферментирующие бактерии (например, Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (например, стафилококки и энтерококки) также могут играть важную роль в развитии этих инфекций, в зависимости от сопутствующих условий. Спектр возбудителей осложненных ИМВП может варьировать и различаться в разных лечебных учреждениях.

Клиническая картина осложненных ИМВП может варьировать от тяжелого обструктивного острого пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса до послеоперационных катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут разрешаться самостоятельно после удаления катетера. Следует помнить, что симптомы могут быть обусловлены не только ИМВП, но и другим урологическими нарушениями

Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от тяжести заболевания. Лечение состоит из устранения урологических нарушений и антибактериальной терапии. Пациенты с осложненными ИМВП часто нуждаются в госпитализации.

Для того, чтобы избежать появления резистентных штаммов, терапия, по возможности, должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи.

Рекомендуемым препаратами являются фторхинолоны с преимущественным выведением почками, ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 или 3 поколения или, при необходимости проведения парентеральной терапии, аминогликозиды (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В).

При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой инфекции следует выбрать антибиотик с более широким спектром действия, который будет также активен и в отношении Pseudomonas spp. (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В), например фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии), ингибитор-защищенный аминопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3 поколения или карбапенем с или без аминогликозида (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций В).

Продолжительность лечения обычно составляет 7-14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций А), но иногда может быть увеличена до 21 дня (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций А).

Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы.

Культуральное исследование мочи следует проводить через 5-9 дней после завершения терапии и затем еще через 4-6 недель (степень рекомендаций В).

Таблица 8. Режимы эмпирической антимикробной терапии

Многие эксперты сходятся во мнении, что эмпирическая терапия у госпитализированных или находящихся дома на длительном лечении пациентов с тяжелыми ИМВП, учитывая повышенный риск развития уросепсиса, должна включать в себя внутривенное введение антибиотика, активного в отношении синегнойной палочки.

До лечения антибиотиками и после его завершения следует проводить культуральное исследование мочи с целью выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

УРЕТРИТ

С терапевтической и клинической точки зрения следует различать гонококковый уретрит от неспецифического уретрита.

Возбудителями уретрита являются N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis. Частота встречаемости отдельных видов различных микроорганизмов варьирует в разных популяциях пациентов. В большинстве случаев выявления микоплазм или уреаплазм имеет место бессимптомная колонизация мочеполовой системы.

Симптомами уретрита являются болезненность при мочеиспускании и слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из уретры. Во многих случаях воспаление уретры протекает бессимптомно.

Обнаружение в окрашенном по Грамму отделяемом или мазке из уретры > 5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения (х 1000), а также обнаружение внутриклеточно расположенных гонококков указывает на гонококковый уретрит (уровень доказательности 3, степень рекомендаций В). Окраска по Грамму - предпочтительный метод экспресс-диагностики уретрита, он обладает высокой чувствительность и специфичностью для подтверждения и уретрита, и наличия/отсутствия гонококковой инфекции.

Положительный тест на эстеразу лейкоцитов или обнаружение > 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения (х 400) в первой порции мочи также являются диагностическими критериями уретрита.

У всех пациентов с уретритом и при подозрении на передачу инфекции половым путем, целью обследования является выделение и идентификация возбудителя.